Ochranný limit – nástroj finanční ochrany

nedeľa, 16. marec 2014, 1:37 a

Regulační poplatky ve zdravotnictví byly zavedeny na začátku roku 2008 s hlavním cílem zamezení plýtvání a nadužívání zdravotnických služeb. Zároveň jako nástroj finanční ochrany pacientů byl představen roční ochranný limit, který má za úkol chránit pacienty, kteří často navštěvují lékaře, před nadměrnými náklady.

Ochranný limit je maximální roční částka, kterou by měl pacient zaplatit z vlastních zdrojů za zdravotní péči a léky. Limit pomáhá především chronicky nemocným.

 Je stanoven ve výši:

  • 2 500 Kč u dětí mladších 18 let a u pojištěnců starších 65 let
  • 5 000 Kč u ostatních pojištěnců.

Zákon č. 48/1997 Sb. uvádí, že pokud celková částka uhrazená pojištěncem za započitatelné regulační poplatky a doplatky na léčivé přípravky překročí v kalendářním roce stanovený limit (5 000 Kč, resp. 2 500 Kč), je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci částku, o kterou je limit překročen.

 

Co se do ročního limitu započítává

  • regulační poplatek ve výši 30,- Kč za návštěvu, při které bylo provedeno klinické vyšetření, v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost, gynekologie a porodnictví, a v oboru zubní lékařství

  • regulační poplatek ve výši 30,- Kč za návštěvu u lékaře specializované ambulantní péče

  • regulační poplatek ve výši 30,- Kč za návštěvní službu poskytnutou lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost

  • doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání pouze ve výši vypočtené podle doplatku na léčivý přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely, jehož doplatek na množstevní jednotku této léčivé látky je nejnižší[1]

  • regulační poplatek ve výši 30 Kč za návštěvu u klinického psychologa, klinického logopeda,

  • regulační poplatek 30 Kč za recept

Na žádost pacienta je každý poskytovatel zdravotních služeb povinen vystavit pojištěnci doklad o zaplacení regulačního poplatku, kde je uvedeno číslo pojištěnce, výše poplatku, razítko poskytovatele s podpisem osoby, která poplatek přijala.  Na dokladu z lékárny musí být navíc i název léčivého přípravku a výše doplatku, který se započítává do limitu. Každý pojištěnec má jedenkrát za rok nárok požádat o bezplatné poskytnutí výpisu z osobního účtu pojištěnce, který obsahuje rovněž výpis započitatelných regulačních poplatků a doplatků.

 

Finanční limity monitorují pojišťovny

Výši uhrazených regulačních poplatků a doplatků zdravotní pojišťovny monitorují. Zdravotnická zařízení a zařízení lékárenské péče tyto údaje hlásí pojišťovnám. Jedná se o povinnost zdravotních pojišťoven sledovat překročení finančního limitu.  Pojištěnci, kteří překročí zákonem stanovený limit, jsou o výši započitatelných poplatků a doplatků na léky pojišťovnou informováni automaticky v souvislosti s vrácením přeplatku. Povinností každé zdravotní pojišťovny je nejpozději 60 dní po konci čtvrtletí, kdy byl ochranný limit překročen, vrátit pojištěnci přeplatek.

Tyto tzv. vratky jsou hrazeny z prostředků základního fondu zdravotního pojištění (z peněz, které zdravotní pojišťovny vyberou na zdravotním pojištění). Veškeré náklady související s proplácením přeplatků pojištěncům (poštovné, složenky) hradí zdravotní pojišťovna.

V případě, že pojištěnec překročí finanční limit, musí přesto platit všechny předepsané poplatky a doplatky. Avšak vždy do 60 dní po konci čtvrtletí zaplacené položky, které jsou započitatelné do limitu, jsou zpětně propláceny.

 

Počet pojištěnců a překročení finančního limitu v r. 2012

Zdroj: Výroční zprávy zdravotních pojišťoven pro rok 2012

 

V roce 2012 překročilo finanční limit celkem 302 865 pojištěnců. Pojišťovny tak musely na vratkách vyplácet celkem 421,5 mil. Kč. Vzhledem k celkovým výdajům zdravotních pojišťoven (225 mld. Kč) tato částka představuje necelé dvě desetiny procenta z celkových výdajů pojišťoven (0,1872 %).

 



[1] Pacient se může zeptat svého lékaře, zda neexistuje levnější varianta předepisovaného léku, k případné záměně za jiný lék s menším doplatkem může dojít i v lékárně, ale jen se souhlasem pacienta a to jen v případě, že lékař nevyznačil zákaz záměny (pak se do limitu pacientovi započítává doplatek v plné výši). Tento lék však musí obsahovat stejnou léčivou látku ve stejné síle a počtu tablet a musí mít stejnou lékovou formu a cestu podání.

 

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia