Desatoro pre poistenca

sobota, 16. január 2010, 14:00

Emancipovaný poistenec v systéme verejného zdravotného poistenia

Po odporúčaniach pre pravidlá transparentnej súťaže zdravotných poisťovní (Prostredie pre konkurenciu, októbrový IntoBalance 4/2009), poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (Spravodlivá súťaž, novembrový IntoBalance 5/2009) ponúkame desatoro opatrení pre vyššiu bezpečnosť a spokojnosť poistencov. Emancipovaný poistenec, ktorý nie je rukojemníkom systému (lekára, poisťovne, regulátora, pravidiel,…) môže prijímať slobodné rozhodnutia a prispievať tak ku skvalitňovaniu súťaže poisťovní i poskytovateľov.

Opatrenia zasahujú do troch oblastí: definícia nároku, dostupnosť informácií a práva pacientov. Tento zoznam si nenárokuje na úplnosť, predstavuje skôr podklad pre diskusiu o budúcej podobe slovenského zdravotníctva.

Kritérium Nastavenie Zajac Nastavenie Valentovič-Raši Želané budúce nastevenie
1 Slobodný výber zdravotnej poisťovne Áno
Raz ročne k 1. januáru (uzávierka prihlášok je 30.septembra predchádzajúceho roku).
Áno
Raz ročne k 1. januáru (uzávierka prihlášok je 30.septembra predchádzajúceho roku).
Áno
2 Slobodný výber poskytovateľa Áno
Týka sa zmluvných poskytovateľov. U nezmluvných poskytovateľov je potrebná predautorizácia.
Áno
Týka sa zmluvných poskytovateľov. U nezmluvných poskytovateľov je potrebná predautorizácia.
Áno
3 Nezávislý dohľad Áno
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
Čiastočne
Nezávislosť predsedu úradu bola zrušená jeho podriadením vláde, kompetencie si úrad zatiaľ udržal.
Áno
4 Komunikácia Komunikácii medzi zdravotníkom a pacientom je v zdravotnej politike venovaná len minimálna pozornosť. Komunikácii medzi zdravotníkom a pacientom je v zdravotnej politike venovaná len minimálna pozornosť. Komunikácia medzi zdravotníkom a pacientom je ovplyvňovaná sériou nástrojov (vzdelávanie, indikátory kvality, platobné mechanizmy).
5 Spotrebiteľské rebríčky Nie Čiastočne
Rebríčky vydané zdravotnými poisťovňami, HPI a ÚDZS predstavujú prvé spotrebiteľsky orientované informácie tohto druhu.
Áno
Pravidelne vydávané a aktualizované rebríčky poskytovateľov i zdravotných poisťovní so zverejnenou metodikou.
Guidelines Nie Nie Áno
Dostupnosť Norma orientovaná na poskytovateľa (a zďaleka nie dobre vypočítaná). Protekcionistické nastavenie pre štátne nemocnice. Orientovaná na spotrebiteľa cez časovú a kapacitnú dostupnosť (poradovníky).
Ochranný limit na spoluúčasť Nie Nie Áno
9 Definícia produktu Nejasná
Neuskutočnila sa katalogizácia a kategorizácia chorôb.
Nejasná
Neuskutočnila sa katalogizácia a kategorizácia chorôb.
Vymedzenie rozsahu hradenej starostlivosti a umožnenie zavedenia spoluúčasti pre zdravotnú starostlivosť nad tento rámec.
10 Zapojenie pacientov Nie Nie Áno
Zapojenie pacientskych organizácií do procesu prijímania rozhodnutí v zdravotníctve.
Prostredie podporujúce trh a férovú súťaž (zelená farba) 3 2 10
Prostredie, ktoré nie je trhovo nepriateľské, ale nie sú v ňom naplnené podmienky férovej súťaže (žltá farba) 1 3 0
Prostredie nepodporujúce trh a férovú súťaž (červená farba) 6 5 0

 Zdroj: Health Policy Institute, 2009

1. Slobodný výber zdravotnej poisťovne

Ak má poistenec právo zmeniť zdravotnú poisťovňu, konkurencia nákupcov zdravotnej starostlivosti motivuje k väčšej zákazníckej orientácii. Slobodný výber zdravotnej poisťovne preto považujeme za dôležitý predpoklad „emancipovaného“ poistenca. Samozrejme, predpokladom je dobrá kompenzácia rizika, ktorá potláča motiváciu k zaujatému výberu.

V súčasnosti je slobodný výber zdravotnej poisťovne možný s jedným obmedzením: frekvencia prestupov je raz ročne, ku konkrétnemu dátumu. Pred koncom prestupného termínu poistenci pritom nemajú informácie o zazmluvnených poskytovateľoch na ďalší rok. Legitímnou otázkou je preto diskusia o úprave tohto obmedzenia.

2. Slobodný výber poskytovateľa

Slobodná voľba poskytovateľa (lekára, lekárne, nemocnice) umožňuje poistencom rozhodovať o tom, kto im poskytne zdravotnú starostlivosť ako i o následnom toku financií.

Podmienkou na realizáciu slobodnej voľby sú o. i. dostupné informácie o poskytovateľoch (viď Spotrebiteľské rebríčky) ako i dostupnosť alternatívy (viď Dostupnosť).

V súčasnosti je slobodná voľba poskytovateľa pri zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia obmedzená na zmluvných poskytovateľov zdravotnej poisťovne. U ne-zmluvných poskytovateľov podlieha (čiastočná) úhrada predautorizácii zdravotnej poisťovne.

Očakávaný trend v podobe zavádzania prvkov riadenej starostlivosti bude predstavovať výzvu pre zachovanie slobodného výberu poskytovateľa. Poistenec by mal mať právo vybrať si taký poistný plán, ktorý mu umožní realizovať právo slobodného výberu poskytovateľa (napr. sieť preferovaných poskytovateľov).

3. Nezávislý dohľad

Informačná asymetria v zdravotníctve výrazne sťažuje pacientovi posudzovať kvalitu poskytovanej starostlivosti. Možnosť obrátiť sa na nezávislého arbitra, ktorý v sporných otázkach včas a kompetentne rozhodne, zvyšuje dôveru poistencov v systém. Rola Úradu pre dohľad ako ombudsmana pacientov zahŕňa aj preskúmanie postupu posytovania zdravotnej starostlivosti s právom udeľovať sankcie.

Rovnako je dôležitá rola úradu ako nezávislého arbitra pri sporoch so zdravotnou poisťovňou ohľadom zabezpečenia nároku vyplývajúceho z verejného zdravotného poistenia.

Nezávislosť úradu je dôležitá pri prijímaní správnych a spravodlivých rozhodnutí. Dnes je podstatná časť trhu zdravotných poisťovní a poskytovateľov ústavnej starostlivosti štátna, pod vedením politicky nominovaných manažérov. Odpojenie úradu od politickej operatívy zvýši stabilitu i predvídateľnosť jeho rozhodovania.

4. Komunikácia

K informačnej asymetrii prispievajú samotní zdravotníci. Príčiny zníženej miery komunikácie s pacientami môžeme hľadať v nedostatku motivácie; u preťažených ambulancií aj v nedostatku času. Poučenie a informovaný súhlas sú len výnimočne viac než len formalitou.

Pre pacienta sú informácie o jeho zdravotnom stave veľmi cenné a citlivé. Vhodná a primeraná forma komunikácie ako súčasť terapeutického rituálu buduje u pacienta očakávania, ktoré majú terapeutickú hodnotu (viď mechanizmus účinku placeba, Fenomén „placebo efektu”, IntoBalance 5/2008).

Zlepšenie komunikácie pomôže zdravotníkom zvýšiť spoločenskú prestíž zdravotníckych povolaní.

5. Spotrebiteľské rebríčky

Do tretice informačná asymetria: nedostatok dostupných, dôveryhodných a zrozumiteľných informácií o kvalite a službách zdravotných poisťovní, nemocníc či ambulantných lekárov sťažujú poistencom využívanie práva slobodnej voľby. Spotrebiteľské rebríčky kvality pomáhajú preklenúť túto medzeru.

Podmienkou rebríčkov s výpovednou hodnotou je dobrý set indikátorov a dobrá kvalita reportovania – obe podmienky sú pritom limitované nákladmi na získanie týchto dát. Rebríčky môžu organizovať nezávislé inštitúcie, časopisy príp. regulátor. Ich konkurencia povedie k zdokonaľovaniu metodiky a zvyšovaniu informačného prínosu.

6. Guidelines

Výsledky zdravotnej starostlivosti závisia vo veľkej miere od použitého postupu. Slovenské zdravotníctvo je prehliadkou veľkej variability postupov poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Guidelines sú odporúčania postupu diagnostickej a liečebnej starostlivosti o pacienta, ktoré odrážajú určitú stratégiu. Vychádzajú z medicíny založenej na dôkazoch a sú nástrojom procesnej zložky kvality, ktorá zvyšuje pravdepodobnosť želaného výsledku. Pre pacienta znamenajú zvýšenie ochrany a bezpečnosti v systéme.

Zavádzanie guidelineov prispieva k lepšej definícii nároku z verejného zdravotného poistenia. Pacient nie je vystavený „lotérii“, podľa ktorej bude diagnostikovaný a liečený.

7. Dostupnosť

Minimálna sieť je koncept na ochranu pacientov: má garantovať minimálnu geografickú dostupnosť zdravotných služieb. Súčasná filozofia minimálnej siete namiesto geografickej dostupnosti používa územnosprávne členenie a menný zoznam vybraných nemocníc.

Stredobodom budúcej minimálnej siete by mal byť pacient/poistenec a norma o dostupnosti služieb by mala predstavovať jeho vymáhateľný nárok z verejného zdravotného poistenia.

Súčasťou koncepcie dostupnosti je i časová dostupnosť, ktorú by mali popisovať poradovníky na odkladnú zdravotnú starostlivosť. Tie sa zatiaľ tvoria len pre obmedzený zoznam výkonov v ústavnej starostlivosti. Zoznam je potrebné rozšíriť o všetky výkony (ambulantné i nemocničné, diagnostické i terapeutické), na ktoré pacienti čakajú. Transparentné pravidlá tvorby, zverejňovania a úpravy poradovníkov formulujú vymáhateľný nárok poistenca. Majú potenciál pôsobiť aj ako protikorupčné opatrenie.

8. Ochranný limit na spoluúčasť

Slovenské zdravotníctvo nie je bezplatné. Pacienti sa podieľajú na úhradách za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a súvisiace služby hotovostnými platbami. Len na doplatkoch za lieky predpísané na lekársky predpis zaplatia v lekárňach ročne viac ako 100 mil. eur. Celkový objem spoluúčasti sa (podľa rôznych oficiálnych zdrojov a metodík) pohybuje od 0,7 do 1,5 mld. eur.

Napriek výhradám voči výške vykazovaných štatistických hodnôt panuje zhoda, že objem priamych platieb za zdravie z roka na rok stúpa. K poklesu nedošlo ani zrušením 20- a 50-korunových poplatkov v roku 2006. Distribučný efekt spoluúčasti môže za takýchto okolností viesť k zhoršeniu dostupnosti zdravotnej starostlivosti pre sociálne slabšie domácnosti. Zdravotný systém tak zlyháva v jednom zo svojich základných poslaní: finančnej ochrane pred hrozbou katastrofických nákladov.

Ochranný limit na spoluúčasť má za cieľ zmierniť finančné dôsledky vysokej spoluúčasti (jednoduchý príklad: ak pacient prekročí strop pre kumulovanú ročnú spoluúčasť, jeho ďalšie výdavky na spoluúčasť mu preplatí zdravotná poisťovňa). Konkrétna forma realizácie ochranného limitu sa môže inšpirovať viacerými zdravotnými systémami, ktoré tento nástroj používajú.

9. Definícia produktu a vymáhateľnosť nároku poistenca

Chýbajúca jasná definícia rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia prináša poistencom viacero problémov. Na čo pacient má a na čo už nemá nárok je predmetom rozhodovania lekára resp. revízneho lekára zdravotnej poisťovne. Motivácie ich rozhodovania môžu byť pritom rôzne. Takýto stav priamo či nepriamo podporuje korupčné prostredie a vedie k nerovnosti v distribúcii benefitov.

Explicitné vymedzenie rozsahu hradenej zdravotnej starostlivosti poskytne pacientom hmatateľný nárok. Jeho vymáhanie cez zdravotnú poisťovňu resp. úrad pre dohľad sa stane jednoduchšie, priamočiarejšie a menej arbitrárne.

Zároveň takéto vymedzenie definuje aj okruh služieb, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia. Otvorí tak priestor pre vytvorenie poistných produktov individuálneho zdravotného poistenia. Možnosť uzatvoriť individuálne zdravotné poistenie zlepšuje poistencom možnosť voľby a zvyšuje mieru ich emancipácie v systéme.

Hoci dnešná netransparentnosť nároku oslabuje postavenie pacientov, presadenie takejto zmeny nebude jednoduché. Tichý rationing je menej „rušivý“ než explicitný rationing. Ide preto o politicky citlivú otázku, ktorej sa však nebude dať vyhnúť.

10. Zapojenie pacientov

Účasť pacientov pri rozhodovaní o systémových otázkach v zdravotníctve je nízka. Ich rola je redukovaná na konzumentov zdravotných služieb. Prijímanie rozhodnutí o alokácii zdrojov, o procesoch či legislatívnych opatreniach sa uskutočňuje bez aktívnej spoluúčasti pacientskych organizácií.

Zapojenie pacientov do týchto procesov umožní tvorcom zdravotnej politiky lepšie identifikovať priority. S účasťou na rozhodovaní súvisí aj zodpovednosť za prijaté rozhodnutia. Môže to napr. pomôcť spriechodniť prijatie nepopulárnych opatrení (definícia rozsahu).

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia