Analýza systému záchrannej zdravotnej služby po reforme

1. Zhrnutie

V práci sa venujem základnému zhodnoteniu fungovania Záchrannej zdravotnej služby (ZZS) v SR po reformných zmenách v roku 2005.

Úvodom uvádzam prehľad základných rozdielov ZZS v SR pred reformou a po nej. V jadre práce sa venujem analýze fungovania ZZS v roku 2007 (rok 2007 je prvým rokom, kedy bolo v SR v prevádzke všetkých 264 ambulancií ZZS v zmysle vyhl. 30/2006 Z.z.). Porovnávam základné parametre ZZS v SR s niektorými okolitými krajinami. Ďalej porovnávam vyťaženosť ZZS ako celku v jednotlivých mesiacoch v roku. Na záver analyzujem jednotlivé ambulancie ZZS v Trenčianskom kraji, a to vyťaženosť ambulancií ZZS podľa typu a geografického rozloženia Záchrannej zdravotnej služby.

2. Teoretický úvod

Záchranná zdravotná služba predstavuje prednemocničnú časť poskytovania neodkladnej starostlivosti (NS) ako súčasti najvyššieho stupňa diferencovanej starostlivosti o pacienta – resuscitačnej a intenzívnej. Záchranná zdravotná služba je poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti osobe v stave, pri ktorom je bezprostredne ohrozený jej život alebo zdravie a osoba je odkázaná na poskytnutie pomoci. ZZS predstavuje v systéme poskytovania neodkladnej starostlivosti urgentnú prednemocničnú starostlivosť, ktorá je poskytovaná v teréne na mieste náhleho stavu.

V roku 2005 bol zmenený systém poskytovania ZZS, ktorý zabezpečil pre občanov SR geografickú a časovú dostupnosť poskytnutia NS do 15 minút od prijatia tiesňového volania na 95 % územia SR. Zvyšok územia tvoria ťažko dostupné oblasti. Reforma siete ambulancií ZZS sa najskôr modelovala na geografickú dostupnosť 10 minút dojazdu ambulancie k pacientovi. Pri tomto modeli vyšla požiadavka na sieť pozostávajúcu z 423 ambulancií ZZS, čo bolo priveľa. Pri zmene parametra geografickej dostupnosti na 15 minút dojazdu ambulancie bol výsledok 219 ambulancií ZZS. Po zohľadnení kapacitnej dostupnosti max. 25 000 obyvateľov na 1 ambulanciu ZZS sa zvýšil ich počet na definitívnych 264. Z toho 112 je ambulancií typu RLP, 144 ambulancií RZP a 8 ambulancií MIJ. Pri tomto modeli je zachovaná dostupnosť ZZS do 15 minút pre 95 % obyvateľstva SR. V súčasnosti je ZZS v SR zabezpečovaná 49 poskytovateľmi prevádzkujúcimi 264 ambulancií ZZS. Koordináciu a riadenie ZZS zabezpečujú krajské operačné strediská (KOS), ktoré sú súčasťou Operačného strediska ZZS SR. KOS sú zriadené v rámci krajov a prijímajú tiesňové volania z telefónnych čísel 112 a 155. V marci 2007 reálne prevzali úlohu pôvodných 74 dispečingov ZZS. Zabezpečila sa tak lepšia zastupiteľnosť jednotlivých ambulancií ZZS a lepšia mobilita významná hlavne pri hromadnom nešťastí.

Legislatívne je ZZS ako osobitný typ poskytovateľa upravená samostatným zákonom č. 579/2004 Z. z. o záchrannej zdravotnej službe a o zmene a doplnení niektorých predpisov, ktorý bol NR SR prijatý v októbri 2004. Ako jediný typ zdravotnej starostlivosti bola ZZS zaradená do pevnej siete. Zároveň je súčasťou integrovaného záchranného systému podľa zákona 129/2002 Z.z. o integrovanom záchrannom systéme. V roku 2006 bola prijatá vyhláška MZ SR č.30/2006, ktorou sa ustanovujú podrobnosti o ZZS o personálnom a technickom vybavení.

Typy ambulancií pozemnej ZZS:

• Ambulancia rýchlej lekárskej pomoci (RLP) – posádka s lekárom

• Ambulancia rýchlej zdravotnej pomoci (RZP) – posádka bez lekára

• Ambulancia rýchlej lekárskej pomoci vrátane mobilnej intenzívnej jednotky (MIJ)

3. Základné porovnanie ZZS v SR pred a po reforme

Základné reformné zmeny v Záchrannej zdravotnej službe uskutočnené zmenou legislatívy v roku 2005:

• zmena financovania,

• rozšírenie počtu ambulancií ZZS,

• určenie prevádzkovateľa ZZS formou výberových konaní,

• zmena v koordinácii a riadení ambulancií ZZS.

Do 31. 12. 2005 sa ZZS financovala formou kapitácie (10,- Sk na obyvateľa), čo malo za následok nejednotné financovanie v závislosti od počtu obyvateľov v zásahovom území ambulancie (od 350 000,- Sk až do 1 500 000,- Sk mesačne na rovnaký typ ambulancie), zmenou financovania sa tieto rozdiely odstránili. Rozšírením počtu ambulancií na 264 sa zabezpečila dostupnosť do 15 minút , zmenil sa systém dispečingov na 8 krajských operačných stredísk, tak aby sa zabezpečila zastupiteľnosť ambulancií ZZS (viď úvod). Po prvýkrát sa legislatívne stanovil čas výjazdu od nahlásenia udalosti.

Obrázok 1: Rozmiestnenie ambulancií ZZS v roku 2001

Obrázok 2: Rozmiestnenie ambulancií ZZS v roku 2006

4. Záchranná zdravotná služba v SR v roku 2007

4.1 Porovnanie ZZS so zahraničím

Z porovnania hustoty siete ZZS je zrejmé, že ešte stále nedosahujeme hustotu siete ZZS porovnateľnú s vyspelými krajinami Európy, ale reforma ZZS zabezpečila mierne hustejšiu sieť ZZS (z pohľadu počtu obyvateľov na jedno vozidlo) ako majú okolité krajiny. Priemerná denná vyťaženosť jednej ambulancie ZZS v SR je 4,1 zásahu za deň, čo je jedna z najvyšších v Európe.

Priemerný dojazdový čas k miestu udalosti v SR je 11 minút.

Tabuľka 2: Údaje o ZZS v SR a zahraničí

Graf 1: Porovnanie počtu obyvateľov na jednu ambulanciu (vozidlo) ZZS

4.2 Prehľad vyťaženosti ZZS

V SR bolo v roku 2007 uskutočnených 395 151 zásahov, z čoho bolo 365 776 primárnych zásahov a 29 375 medziklinických transportov. Priemerný počet zásahov na ambulanciu je 4,1 zásahov za deň. Najviac zásahov bolo vykonaných v decembri a počas letných prázdnin.

Tabuľka 3: Vývoj počtu zásahov ambulancií ZZS v SR v jednotlivých mesiacoch 2007

5. Analýza vyťaženosti ZZS v Trenčianskom kraji v roku 2007

5.1 Vývoj počtu zásahov ZZS

V kraji sa nachádza 24 ambulancií ZZS, z toho 12 typu RLP a 12 typu RZP. Na jednu ambulanciu pripadá 25 042 obyvateľov (priemer v SR je 20 458). V roku 2007 v Trenčianskom kraji ambulancie ZZS vykonali 34 880 primárnych zásahov a 3 898 medziklinických transportov (sekundárnych zásahov) čo je spolu 38 778 zásahov. Ambulancie vykonali priemerne 4,43 zásahu za deň (priemer v SR 4,1 zásahu). Z časového hľadiska porovnania počtu primárnych zásahov je obdobie s najvyšším počtom zásahov obdobie jari (marec), letné obdobie a obdobie vianočných sviatkov.

Graf 2: Počet zásahov ZZS podľa typu počas roku 2007 v Trenčianskom kraji

5.2 Porovnanie vyťaženosti jednotlivých ambulancií ZZS

Zo základného porovnania počtu primárnych zásahov podľa typu ambulancie (RLP 25 042 zásahov, RZP 9 838 zásahov) vyplýva, že ambulancie typu RLP zasahujú 2,5 násobne viac ako ambulancie typu RZP. Priemerný počet zásahov ambulancií RLP bol 6,05 zásahu za deň. Ambulancie RZP zasahovali v priemere 2,8 krát za deň.

Rozdiel v počte zásahov jednotlivých ambulancií je spôsobený:

1. Geografickým sídlom ambulancie
   Čím nižšia hustota obyvateľov, tým nižší počet primárnych zásahov z dôvodu:

   • samotnej hustoty obyvateľstva,

   • dlhšej vzdialenosti najbližšieho lôžkového zariadenia od miesta zásahu (čím ďalej sa pacient transformuje, tým dlhšie zásah trvá z časového pohľadu = menší počet zásahov viac časovo náročných),

   • využívanie ambulancií v sídlach s menšou hustotou na medziklinické transporty (transporty na vyššie pracovisko) s dobou zásahu (výjazdu) aj viac ako 3 hodiny (riadi Krajské operačné stredisko s ohľadom na zastupiteľnosť ambulancií).

2. Typom ambulancie (RLP/RZP)
   Ambulancie RLP majú 2,5 násobne vyšší počet zásahov ako ambulancie RZP z dôvodu:

   • ambulancie RZP (v zmysle kompetencii) majú povinnosť vždy transformovať pacienta do lôžkového zdravotníckeho zariadenia, čím sa predlžuje priemerný čas zásahu,

   • ambulancia RZP s v niektorých prípadoch privoláva cez KOS ambulanciu RLP,

   • operátorky KOS majú z dôvodu nízkych kompetencí posádok ambulancií RZP tendenciu zasielať k miestu udalosti najmä ambulancie RLP (zavisí od nahlásenia a popisu udalosti od volajúceho na linku 155 / 112),

   • ambulancie RZP sú z dôvodu kompetencií vo väčšej miere využívané na medziklinické transporty.

Graf 3: Porovnanie počtu zásahov podľa typu zásahu ambulancií RLP v Trenčianskom kraji

Graf 3: Porovnanie počtu zásahov podľa typu zásahu ambulancií RZP v Trenčianskom kraji

Tabuľka 4: Vyťaženosť jednotlivých ambulancií ZZS v Trenčianskom kraji

Obrázok 3: Geografické rozmiestnenie ambulancií ZZS v Trenčianskom kraji

Závery

Vo všeobecnosti je možné konštatovať, že reforma ZZS posunula ZZS z pohľadu hustoty siete – časovej dostupnosti, materiálno-technického vybavenia a kvality na úroveň vo vyspelých európskych krajinách.

Zmenou financovania ZZS na pevnú platbu na ambulanciu + platba za ubehnuté kilometre, formou cenového opatrenia MZ SR (v súčasnosti je mesačná platba 840 000,- Sk na ambulanciu RLP, 510 000,- Sk na ambulanciu RZP, 920 000,- Sk na ambulanciu MIJ) sa odstránili obrovské regionálne rozdiely vo financovaní rovnakého typu ambulancií (cca 85 % nákladov na financovanie ZZS nezávisí od počtu vykonaných zásahov ani od počtu obyvateľov v regióne kde sa ZZS nachádza). Nevýhodou súčasného systému financovania je, že cenové opatrenie MZ SR nezohľadňuje ročný nárast nákladov (valorizácia miezd, nárast ceny PHM, …). Do budúcna odporúčam upraviť cenové opatrenie tak, aby zohľadňovalo nárast fixných nákladov ZZS.

Rozšírenie počtu ambulancií ZZS na 264 bol najvýznamnejší krok reformy ZZS, ktorý zabezpečil, že hustota siete jednej zo základných záchranných zložiek Integrovaného záchranného systému spĺňa kritériá Európskej únie. Nemenej významné je aj rozdelenie ambulancií ZZS podľa typu (112 ambulancií RLP, 144 ambulancií RZP, 8 ambulancií MIJ). Detailné zhodnotenie vyťaženosti jednotlivých ambulancií ZZS bude možné po hlbšej analýze údajov z Operačného strediska Záchrannej zdravotnej služby SR (OS ZZS SR), aj po zohľadnení jednotlivých typov zásahov každej ambulancie ZZS s ohľadom na časový faktor. Nakoľko zmena systému koordinácie a riadenia ZZS (prechod z regionálnych dispečingov na Krajské operačné strediská ZZS) sa ukončila až v marci 2007, potrebné údaje za celý kalendárny rok 2007 nie sú k dispozícii a prvú podrobnú analýzu fungovania všetkých ambulancií ZZS bude možné zrealizovať za kalendárny rok 2008. Z pohľadu dodržania dostupnosti ZZS (časový faktor, geografické podmienky v SR) je možné predpokladať, že sa sieť ZZS v budúcnosti ešte mierne rozšíri.

Po podrobnejšej analýze fungovania ambulancií ZZS v Tren-čianskom kraji sa ako najväčší problém javí rozdiel medzi priemernou dennou vyťaženosťou ambulancie typu RLP (6,05) a ambulancie typu RZP (2,08). Z geografického hľadiska sú menej vyťažené (čo do počtu zásahov) ambulancie umiestnené v regióne s menšou hustotou obyvateľstva. Príčiny uvedených rozdielov sú popísané v bode 5.2. Pri porovnávaní počtu zásahov jednotlivých ambulancií ZZS je potrebné zdôrazniť, že samotný počet uskutočnených zásahov vrátane medziklinických transportov ešte nevyjadruje vyťaženosť ambulancie (s ohľadom na časový faktor) nakoľko spravidla ambulancie s nižším počtom medziklinických transportov majú menšiu priemernú dobu trvania jedného zásahu (transportu) ako ambulancie ktoré sú využívané viac na medziklinické transporty. Pre detailné porovnanie vyťaženosti a prípadný návrh zmien bude potrebné mať detailnejšie údaje o štruktúre jednotlivých zásahov zvlášť na každú ambulanciu.

Pre zoptimalizovanie fungovania jednotlivých ambulancií (postupné minimalizovanie rozdielu v počte zásahov v závislosti od typu ambulancie) odporúčam nasledovné:

• legislatívne rozšíriť kompetencie záchranárov v závislosti od vzdelania a praxe záchranára s možnosťou ponechania pacienta doma (súčasný stav spôsobuje, že operátorka KOS má tendenciu posielať k zásahu najmä ambulancie RLP aj k prípadom, kde by pri zmene kompetencii záchranára mohla zasiahnúť ambulancia typu RZP),

• zmeniť systém ZZS na formu Rendez-Vous, t.j. zmeniť všetky ambulancie na typ RZP, s tým že na počet 3 až 5 ambulancií (po zohľadnení geografických podmienok) by pripadalo zvlášť vozidlo (osobné) s lekárom a výbavou lekára a jednotlivé ambulancie by po zhodnotení stavu pacienta kompetentným záchranárom daného lekára na miesto udalosti vyžiadali cez KOS (lekári slúžiaci ZZS by chodili len k prípadom vyžadujúcim kompetencie a prax lekára). V systéme by sa pri rovnakej dostupnosti ušetrilo cca 40 % lekárov, ktorí by sa mohli presunúť na urgentné príjmy.

Po zohľadnení štruktúry jednotlivých zásahov (najčastejší výskyt primárnych zásahov podľa miesta, diagnózy) najmenej vyťažených posádok, by bolo možné navrhnúť presun ambulancie (napr. Nitrianske Rudno do Novák) do iného sídla s ohľadom dodržania prípadného dojazdu v regióne sídla ambulancie do 15 minút.

Použité skratky

ZZS – záchranná zdravotná služba

RLP – rýchla lekárska pomoc (posádka s lekárom)

RZP – rýchla zdravotná pomoc (posádka bez lekára)

MIJ – mobilná intenzívna jednotka (posádka s lekárom s vybavením na prenos inkubátora)

NS – neodkladná starostlivosť

OS ZZS SR – Operačné stredisko záchrannej zdravotnej služby Slovenskej republiky

KOS – Krajské operačné stredisko (záchrannej zdravotnej služby)

MZ SR – Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky

PZ – počet zásahov

PZAD – priemerný počet zásahov na ambulanciu a deň

MK – medziklinické transporty

Literatúra

Pokorný, J.: Urgentní medicína. 1.vyd. Praha: Galén, 2004.

Zákon NR SR č. 579/2004 Z.z. o Záchrannej zdravotnej službe a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších zmien.

Vyhláška MZ SR č. 30/ 2006 Z.z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o záchrannej zdravotnej službe v znení neskorších zmien.

Zákon NR SR č. 129/2002 Z.z. o integrovanom záchrannom systéme v znení neskorších zmien.

Informácie poskytnuté Operačným strediskom záchrannej zdravotnej služby SR.

Informácie poskytnuté Asociáciou poskytovateľov záchrannej zdravotnej služby SR.