Karol Morvay: Hmla okolo priamych platieb domácností v zdravotníctve

Luxusný, či aký statok?

Dáta: Vývoj doplatkov za lieky, zdr. pomôcky a dietetiká medzi rokmi 2005 a 2009

Zdroj: NCZI, kalkulácie HPI

Graf 1: Medziročná zmena čistých peňažných výdavkov domácností (výdavkov spolu a výdavkov na zdravotníctvo) v %

Graf 2: Strednodobé tempá rastu (2008/2004) čistých peňažných výdavkov domácností podľa účelu (v %)

Graf 3: Strednodobé tempá rastu (2008/2004) čistých peňažných výdavkov domácností v rámci kategórie zdravotníctvo (v %)

Graf 4: Reakcia na recesiu: Medziročná zmena čistých peňažných výdavkov domácností (výdavkov spolu a výdavkov na zdravotníctvo) podľa štvrťrokov v %

Zdroj: vlastné výpočty podľa údajov Štatistického úradu SR, metodika rodinných účtov

V prvom kroku vychádzame z rodinných účtov, ktoré zobrazujú mesačné čisté peňažné výdavky (v prepočte na jednu osobu). Cieľom je posúdiť charakter peňažných výdavkov domácností na zdravotníctvo. Pri esenciálnych komoditách, ktoré sú na spodku pyramídy potrieb (hlavne potraviny) možno očakávať, že tempo rastu výdavkov na ne zaostane za tempom rastu celkových výdavkov. Ako postupujeme do vyšších úrovní pyramídy potrieb, stretávame sa s tzv. luxusnými statkami. Tempo rastu výdavkov na ne by malo byť vyššie ako je dynamika rastu celkových výdavkov a podiel výdavkov na luxusné statky na celkových výdavkoch potom stúpa. Pravda, nemusí sa to odzrkadľovať v údajoch za každý jednotlivý rok, preto v ďalšom texte pracujeme aj s kumulatívnymi zmenami za niekoľko rokov.

Hodnotené obdobie 2004 až 2008 je obdobím so značným kontinuálnym reálnym rastom úrovne príjmov aj výdavkov a je teda vhodné na posúdenie charakteru výdavkov. Čisté peňažné výdavky domácností na zdravotníctvo rástli veľmi nerovnomerne (Graf 1) a bez známok súladu s vývojom celkového objemu výdavkov domácností. Zmena za obdobie 2004 – 2008 (nárast výdavkov na zdravotníctvo približne o 44 %) je mierne vyššia ako zmena celkových výdavkov domácností (nárast cca o 39 %). Výdavky na zdravotníctvo sa tak iba v obmedzenej miere správali ako výdavky na luxusný statok. Podstatne výraznejšie tak pôsobili výdavky na hotely, kaviarne a reštaurácie, pošty a telekomunikácie či nábytok, bytové vybavenie a bežnú údržbu bytu (Graf 2). Výdavky na tri komoditné skupiny súvisiace s „rozvojom človeka“ sa vyvíjali podobne, a všetky sa prejavili ako prevažne luxusné: výdavky na zdravotníctvo aj vzdelanie rástli takmer rovnakým tempom, výdavky na rekreáciu a kultúru rástli trochu rýchlejšie. V rámci výdavkov na zdravotníctvo podstatne rýchlejšie rástli výdavky na zdravotnícke služby poskytované mimo nemocníc (táto kategória sa jednoznačne prejavila ako luxusný statok). Podstatne miernejšie rástla položka výdavkov na zdravotnícke a farmaceutické výrobky a terapeutické prístroje (Graf 3). Tretia zložka výdavkov na zdravotníctvo– výdavky na nemocničné služby- dosahovala takú malú sumu, že vyjadrovanie medziročných zmien tu nie je vhodné.

Výdavky na zdravotníctvo zareagovali na ekonomickú recesiu oneskorene za reakciou celkového objemu peňažných výdavkov domácností. Kým objem celkových výdavkov začal medziročne klesať už v poslednom štvrťroku 2008 (teda súčasne s prvými prejavmi recesie), tak výdavky na zdravotníctvo prvýkrát medziročne klesli až v treťom štvrťroku 2009. Podstatne citlivejšie (opäť v rámci kategórie zdravotníctvo) na nástup recesie zareagovali výdavky na zdravotnícke a farmaceutické výrobky a terapeutické prístroje. Ich objem medziročne klesal už od štvrtého štvrťroka 2008, v súlade s vývojom celkových výdavkov domácností. Odlišne sa však vyvíjali výdavky na zdravotnícke služby poskytované mimo nemocníc. Ich objem ešte aj v prvých dvoch štvrťrokoch 2009 silno rástol a pokles sa dostavil až v treťom štvrťroku.

Sumárne z toho vyplýva, že peňažné výdavky domácností na zdravotníctvo sa vyvíjajú skôr ako výdavky na luxusný statok, ale s výhradami. Výdavky na typický luxusný statok nadproporcionálne (vzhľadom na celkové výdavky) rastú v čase expanzie a takisto nadproporcionálne klesajú v čase recesie. Výdavky na zdravotníctvo síce nadproporcionálne rastú v čase expanzie (hlavne ich segment výdavky na zdravotnícke služby poskytované mimo nemocníc), v čase recesie však klesajú podproporcionálne. Ide teda o kombináciu luxusného a esenciálneho statku: v čase expanzie sa významnejšie prejavil prvok luxusného statku, v čase recesie prvok esenciálneho.

Pre výdavky na zdravotníctvo je však typické, že nie sú usmerňované iba vývojom celkových príjmov a výdavkov či zmenami životného štýlu. V porovnaní s inými kategóriami peňažných výdavkov tu hrajú značnú rolu aj zásahy regulačných autorít. Tým sa komplikuje ich charakter.

Aký je vlastne ich objem?

Ak údaje z rodinných účtov, ktoré sme vyššie využívali, využijeme na vytvorenie agregovanej hodnoty za celú ekonomiku, vychádza objem peňažných výdavkov domácností na zdravotníctvo na cca 562 mil. eur v roku 2008 (údaj za celý rok 2009 v čase spracovania tohto textu ešte nebol k dispozícii). Ak však konfrontujeme tento údaj s priamymi platbami, opierajúcimi sa o metodiku národného účtovníctva (a z neho vychádzajúcich tzv. zdravotných účtov), dostávame približne dvojnásobnú hodnotu. Vzniká tak dilema, ktoré číslo lepšie zobrazuje skutočnosť a ktoré sa viac hodí na ekonomickú analýzu.

Pri oboch metódach sú identifikovateľné slabiny (Tabuľka 1). Rozhodujúci pre výber metodiky bude asi účel vykonávanej analýzy. Pri pohľade cez optiku hospodárenia domácností je výhodný pohľad cez rodinné účty (umožňuje dokonca porovnávanie u rôznych typov a rôzne štruktúrovaných domácností).

Ak má byť objem priamych platieb konfrontovaný s inými makroekonomickými parametrami, vhodnejšie je postupovať cez hodnoty získané metodikou národných účtov a input-output tabuliek. Problémom však je, že táto hodnota má v sebe ťažko interpretovateľný prvok, ktorý je výsledkom dobilancovania v zložitej metodike. Vzhľadom na techniku výpočtu je potom toto číslo „ťažšie uchopiteľné“.

Pri tvorbe údajov metodikou rodinných účtov sme odkázaní na výpovede obyvateľov zahrnutých vo vzorke. Respondenti nemusia správne chápať kategórie výdavkov, nemusia byť ochotní poskytnúť dáta (osoby s mimoriadne vysokými príjmami). Navyše táto metóda nezobrazí tie priame platby, ktoré zaplatia cudzinci (tzv. nerezidenti). Hodnota získaná metódou rodinných účtov tak zjavne nepokrýva celé spektrum priamych platieb. Okrem toho rodinné účty poskytujú dáta za členov súkromných domácností v prepočte na osobu. Získanie makroekonomického agregátu je problematické. Údaj uvedený v Tabuľke 2 (čisté peňažné výdavky domácností) treba brať ako orientačný, vznikol zjednodušeným prepočtom podľa stavu obyvateľstva.

Čísla získané metódou rodinných účtov sú jedným zo vstupov pre systém národných účtov. Hodnota podľa metodiky národných účtov vzniká zložitejšie. Makroekonomické bilancovanie v systéme národných účtov a input- output tabuliek vychádza z princípu uvedeného v Schéme 1.

Pozn.: platí rovnosť medzi zdrojmi a ich použitím

Pri nutnej rovnosti zdrojov s ich použitím možno vyjadriť rovnicu pre domáce použitie (t.j. použitie v ekonomike SR) takto:

domáce použitie = domáca produkcia + dovoz – vývoz

Ak vzniká situácia, že v sektore zdravotníctva pravá strana tejto rovnice prevyšuje ľavú, je nutné doplniť objem domáceho použitia. Zrejme sa to dosiahne zvýšením objemu odhadnutých priamych platieb domácností. Pri tvorbe štatistiky financovania zdravotníctva môžu tvoriť domácnosti akúsi kompenzujúcu položku. Jedine domácnosti nevedú formalizovanú štatistiku či účtovníctvo a pre tvorcu štatistiky tak tvoria jediný sektor, pomocou ktorého môžu bilančnú rovnicu „dobilancovať“. Ak teda treba zvýšiť hodnotu na ľavej strane rovnice (kvôli dosiahnutiu rovnosti), zrejme to povedie k navýšeniu použitia v sektore domácností, krytému priamymi platbami. Všetky položky na pravej strane rovnice sú relatívne pevne dané systémom formalizovaného štatistického výkazníctva alebo účtovníctva, výraznejšie hýbať sa dá skôr položkou domáce použitie na ľavej strane rovnice. A v rámci tejto položky sa dá najlepšie prispôsobovať domáce použitie v sektore domácností.

Hodnota získaná podľa rodinných účtov zjavne nepokrýva všetko, hodnota podľa národných účtov však zahŕňa aj niečo, čo je ťažko uchopiteľné. Keďže ide o zjavne „problémovú“ kategóriu, je pravdepodobne najvhodnejšie v súlade s účelom analýzy získať presnejšie dáta o tom segmente priamych platieb, ktoré sú pre príslušnú analýzu relevantné. Tak sa možno vyhnúť ťažko uchopiteľným číslam, ktoré vznikli makroekonomickým bilancovaním zdrojov a použitia.

Tejto téme sa plánujeme venovať opätovne, vítame prejavenú ochotu pracovníkov Štatistického úradu SR aj Infostatu diskutovať o spôsobe tvorby ekonomických údajov za sektor zdravotníctva. Ide o sektor, v ktorom má kvantita aj kvalita ekonomickej štatistiky značné rezervy.

Zdroj: Štatistický úrad SR, MF SR a Eurostat, prepočty Health Policy Institute