Vyhláška o čakacích zoznamoch

Najprv uveďme pár slov ku kontextu. Vyhlášku o čakacích zoznamoch predpokladala reformná legislatíva z roku 2004. Jej cieľom je definovať nárok poistenca na časovú dostupnosť zdravotnej starostlivosti. Čakacie zoznamy predstavovali podmienku pre dosahovanie zisku zdravotných poisťovní. Aby poisťovne nemohli dosahovať zisk na úkor poistencov tým, že ich budú odsúvať na čakacie zoznamy, boli povinné tvoriť technické rezervy (t.j. nákladovú položku) na poistencov na čakacích zoznamoch.

Vyhláška však prišla až po piatich rokoch. Stanovila pravidlá pre vedenie čakacích zoznamov na plánovanú zdravotnú starostlivosť. Hneď v úvode uviedla, že tvorba čakacích zoznamov sa nevzťahuje na ambulantnú starostlivosť, prevenciu, SVaLZ, transplantačný program, lekárne či kúpele. 

Čakacie zoznamy sa tak tvoria len na choroby, ktoré vyžadujú operáciu alebo invazívny výkon v ústavnej starostlivosti a sú uvedené v prílohe vyhlášky (Tabuľka 1). Ide o umelé kĺby, šošovky a invazívne zákroky na srdci. 

Zdroj: príloha č. 1 vyhlášky MZ SR č. 412/2009 Z. z.

Čakací zoznam sa vedie pre každého poskytovateľa zvlášť. Poistenec môže byť vedený len v jednom zozname (t.j. u jedného poskytovateľa). Zdravotná poisťovňa mu môže umožniť presunutie do čakacieho zoznamu k inému poskytovateľovi, ak by sa tým skrátila lehota na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti.

Novela prináša návrh zlepšenia celého procesu. Poskytovateľ má do konca septembra povinne informovať zdravotnú poisťovňu o svojich kapacitách pre plánovanú zdravotnú starostlivosť na nasledujúci kalendárny rok. Pri zaraďovaní poistenca na čakací zoznam u daného poskytovateľa je tak možné zároveň určiť približný termín poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Cieľom predkladateľa je vzájomná porovnateľnosť čakacích zoznamov medzi poskytovateľmi. Poistenec sa tak bude môcť rozhodovať pri možnosti prechodu na iný čakací zoznam. Možnosť zmeny čakacieho zoznamu je poisťovňa povinná mu ponúknuť v prípade, ak by čakanie na plánovanú starostlivosť malo presiahnuť šesť mesiacov. Poistenec môže požiadať aj o úhradu starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa resp. poskytovateľa v EÚ, rozhodnutie je v takom prípade na zdravotnej poisťovni, ktorú však pri úhrade obmedzujú poistné zákony (580 a 581/2004 Z. z.).

Čakacie zoznamy podľa vyhlášky v praxi reálne nefungujú. Z tohto pohľadu treba vnímať pozitívne snahu ministerstva o zlepšenie toku informácií.

V prvom rade by preto bolo inšpirujúce pozrieť sa na jediný fungujúci systém plánovania ústavnej starostlivosti na Slovensku. Systém HOSPICOM, ktorým manažuje plánovanú zdravotnú starostlivosť ZP Dôvera, pokrýva ďaleko širší rozsah starostlivosti než vyžaduje regulátor. Online (každodenne) informuje poisťovňu o všetkých hospitalizáciách, vrátane akútnych. Reportovanie cez HOSPICOM si poisťovňa podmienila v zmluve so zdravotníckymi zariadeniami.

Ak dnes plánovanie hospitalizácií cez HOSPICOM naráža na obmedzenie, je ním absencia objednávkových systémov na strane poskytovateľov. Pre zlepšenie postavenia poistencov pri čakaní na plánovanú starostlivosť by preto regulátor mohol začať ich zavedenie vymáhať zákonom. Do objednávkových systémov by pacienti mali byť zaraďovaní od prvého dňa čakania, čím sa vyjasní, na aké výkony sa majú robiť čakacie zoznamy. 

Predstava, že poskytovatelia budú plánovať kapacity pre zdravotné poisťovne na viac než rok dopredu, vyzerá vo svetle každodenne aktualizovaného HOSPICOMu ako odtrhnutá od reality. Keby systém ako HOSPICOM začala používať i VšZP, získali by sme dobrú predstavu o skutočných problémoch a lokálnych nerovnováhach. Na to ministerstvo nepotrebuje ani vyhlášku.

Vyhláška by mala potom na základe analýzy získaných dát stanoviť časový nárok poistenca (napr. operácia katarakty na prvom oku do 12 mesiacov od zaradenia na čakací zoznam). Stanovením optimálneho benchmarku je možné regulovať dĺžku čakania podľa priorít zdravotnej politiky (napr. operácia katarakty pre 75 % pacientov do 6 mesiacov). Absencia primeranej záruky sa tak môže dostať do rozporu s európskou legislatívou o cezhraničnej starostlivosti či súvisiacou judikatúrou Európskeho súdneho dvora.

„Odmietnutie vydania súhlasu s liečbou v inom členskom štáte EU – čl. 22 (1)(c)(i) nariadenia z dôvodu existencie čakacích listín na liečbu v príslušnom štáte je možné, len ak príslušná inštitúcia povinne dbá na skutočnosť, aby táto doba neprekročila prijateľnú dobu stanovenú na základe nezávislého lekárskeho zhodnotenia potrieb pacienta zo všetkých hľadísk.“

z rozhodnutia ESD v prípade Watts (C-372/04)

Ustanovenie, podľa ktorého poistenec stráca miesto na čakacom zozname pri zmene zdravotnej poisťovne zabrzdí slobodný výber ZP a zásadne obmedzuje práva poistencov. Rovnako sú jeho práva obmedzené aj pri výbere vhodného termínu poskytnutia ZS: poskytovateľ mu ho oznámi v desaťdňovom predstihu. Ak sa poistenec nedostaví, termín prepadá. Je to v rozpore s celosvetovým trendom posiľňovať právomoci poistenca pri spolurozhodovaní, kedy mu bude poskytnutá ZS.

Novela vyhlášky sa nedotýka rozsahu diagnóz/výkonov, pre ktoré sa tvoria čakacie zoznamy. Čakanie na vyšetrenie zobrazovacími metódami alebo na začiatok onkologickej liečby (chemoterapie, rádioterapie) má zásadný vplyv na včasné určenie diagnózy, prognózu ochorenia ako i celkové náklady. Takáto zdravotná starostlivosť však v prílohe vyhlášky uvedená nie je (v zahraničí býva predmetom oficiálnych čakacích zoznamov).

Rovnako by do regulácie čakacích dôb mala byť zahrnutá ambulantná sféra. Anekdotické príbehy hovoria o polročných i dlhších čakacích dobách na odborné ambulantné vyšetrenie v niektorých špecializáciách. Prekonanie tejto informačnej asymetrie zníži nevhodné motivácie pri stanovovaní termínov vyšetrení. S tým súvisí aj otázka, či by v rámci politiky transparentnosti nemali byť čakacie zoznamy poskytovateľov verejné (so zaslepením osobných údajov).

Definovanie indikácií cez diagnózy podľa MKCH nie je ideálny prístup: pacienti čakajú na poskytnutie výkonu, diagnóza je pritom len hrubým indikačným obmedzením.

Ministerstvo zdravotníctva si niektoré nedostatky uvedomuje a predpokladá ďalšie zlepšovanie vyhlášky. Predloženie parciálnych zmien vyplýva zrejme z tlaku predsedníčky vlády, kontrolujúcej „domáce úlohy“ svojich ministrov z vlaňajšieho augusta. Medzi úlohami bola aj novela vyhlášky o čakacích zoznamoch.

Ak má mať vyhláška reálny prínos pre pacientov, mala by riešiť niektoré z ich skutočných problémov. Aj bez dostupných dát je možné určiť sadu jednoduchých, generických a zrozumiteľných pravidiel, ktoré sa môžu časom vylepšovať:

• ústavná starostlivosť musí byť poskytnutá do 12 mesiacov od indikácie operácie (zaradenie do čakacieho zoznamu, ak má čakať > 3 mesiace),

• onkologická starostlivosť (ambulantná, ústavná) musí byť poskytnutá do 1 mesiaca od momentu, keď je pacient pripravený na liečbu,

• ambulantná starostlivosť musí byť poskytnutá do 6 mesiacov (zaradenie do čakacieho zoznamu, ak má čakať > 3 mesiace),

• zobrazovacie metódy musia byť poskytnuté do 1 mesiaca (s indikačným obmedzením, keďže táto oblasť čelí rastúcemu indukovanému dopytu).

Zlepšenie vykazovania sa dá dosiahnuť zaviazaním poskytovateľov prevádzkovať objednávkové systémy a zavedením obdoby HOSPICOMu do VšZP.