Ako byť slobodnejší lekárnik

štvrtok, 06. október 2011, 11:22

Pri pohľade na vyhlásenia a tlačové správy Slovenskej lekárnickej komory (SLeK) nadobúda človek dojem, že lekárenstvo sa nachádza vo vážnej kríze, je ohrozené zdravie ľudí a lekárnici čelia takpovediac zániku svojej profesie. Situácia v lekárnictve je, podobne ako v celom zdravotníctve, samozrejme vážna, nemyslím si však, že problém spočíva v nepočúvaní hlasu lekárnikov/lekárov zo strany „zákonodarcov“ pri tvorbe legislatívnych návrhov. Naopak, problém spočíva v správnom pochopení a prijatí výziev, ktoré spoločnosť a moderný svet pred lekárnikov kladie.


Obsah


 

1. Úvod

 

Lídri medicínskych odborových organizácii často poukazujú na to, že zdravotníckej a liekovej problematike rozumejú lepšie než ekonómovia či predkladatelia zákonov z radov poslancov. Ja sa však domnievam, že pohľad lekára / lekárnika na zdravotnú legislatívu je často krát úzkoprofilový, zameraný na liečbu konkrétnych pacientov, čo však neumožňuje náležité obsiahnutie problematiky v jej celistvosti, napríklad z hľadiska finančnej nákladovosti, ekonomickej dostupnosti liečby hradenej z verejných zdrojov. Neexistuje totiž právo na zdravie v zmysle: „právo byť zdravý“ alebo v zmysle povinnosti štátu zaručiť dobré zdravie. Lebo zdravie vo veľkej miere ovplyvňované sociálno-biologickou predispozíciou a podmienkami jednotlivca. Ale existuje právo na zdravie v zmysle: právo na užívanie dobier, prostriedkov či služieb, ktoré zdravie sprostredkúvajú. [1]

 

 

2. Cieľ práce a metodika

 

Cieľom tejto práce je načrtnúť smerovanie lekárenstva, ktorým by sa malo uberať pri súčasných výzvach v zdravotníctve. Pri návrhoch budem vychádzať z povahy tejto odbornej profesie.

 

3. Teoretická časť

3.1 Vývin v lekárenstve

 

Pre pochopenie súvislostí je potrebné pozrieť sa na problematiku z nadhľadu. Poučným v tomto zmysle môže byť pohľad do histórie. Základným problémom sa ukazuje byť nástup industrializácie v 19./20. storočí. Hromadná výroba výrazným spôsobom konkuruje manufaktúrnej výrobe a tým de facto ohrozuje slobodné povolania, remeselníkov a „berie“ prácu robotníckej triede. Učebnica pre farmaceutické fakulty Rusek, V; Kučerová, M.: Úvod do studia farmacie a dějiny farmacie. Avicenum 1983 popisuje tento proces v oblasti lekárenstva a farmácie. Problémy, či „kríza“ súčasného lekárenstva nie sú niečím novým, v uvedenej literatúre autori spomínajú, že už v r. 1924 zjazd Odborovej organizácie lekárnikov charakterizoval vtedajší stav takto: „… stav lékárnický (= lékárenství) … zvolna umírá. Zároveň však medzi riadkami čítame, že Lékárníci – majitelé lékáren a nakonec i zaměstnaní lékárníci – nechápali zákonitost a nutnost tohto vývoje. [2] A toto pokladám za kľúčovú vetu. Bolo by bláznovstvom spochybňovať prínos industrializácie, informatizácie či globalizácie moderného sveta, je dôležité pochopiť tieto mechanizmy a aktívnym spôsobom hľadať dôstojné miesto svojej profesie v čoraz viac globalizovanej spoločnosti.

Zatiaľ čo v minulosti bola lekáreň miestom výdaja a miestom prípravy liekov zároveň, v súčasnosti je oveľa viac miestom výdaja hromadne vyrábaných liekov (HVLP). Príprava liekov priamo v lekárni (tzv. IPL) je minimálna. A tak, zatiaľ čo v minulosti lekárnik prevádzkoval jednu lekáreň, bol zároveň jej majiteľom a výrobcom liekov, v súčasnosti sa stáva lekárnik viac sprostredkovateľom liečebného procesu. Výrobnú funkciu prevzal chemický priemysel, farmaceutické firmy, výroba prešla z „manufaktúrnej“ do priemyselnej. Správne pochopenie tohto nevyhnutného vývinu lekárenstva a farmácie vôbec sa ukazuje ako kľúčové pre náležité uskutočňovanie profesijného povolania lekárnika v súčasnosti.

 

3.2 Slobodné povolania

 

Lekárenstvo patrí medzi tzv. slobodné povolania, čiže povolania, ktorých charakteristickým znakom je, že poskytujú služby, pričom tieto služby sú poskytované osobne, na vlastnú zodpovednosť, nezávisle, a ide o služby duševno-ideové. [3]

Čo „ohrozuje“ toto slobodné povolanie? Sú to farmaceutické firmy, chemický priemysel, ktoré s priemyselnou revolúciou prebrali lekárňam väčšinu liekovej výroby? Veď je to práve rozvoj týchto dvoch odvetví: chemického a farmaceutického priemyslu, ktorý umožnil vývoj nových liečiv, rozšírenie liekového sortimentu, ich vyššiu kvalitu (čistota laboratórnych podmienok, „strojová“ presnosť) a súčasne zníženie ich ceny pre pacienta. [4]

„Ohrozuje“ lekárnické povolanie azda možnosť vlastniť lekáreň „nelekárnikom“? Samozrejme pre lekárnikov-majiteľov predstavujú konkurenciu, ale lekárenstvo ako profesiu neohrozujú, pri splnení podmienok odborného zástupcu – farmaceuta-lekárnika. Je totiž potrebné brať na vedomie posun role lekárnika v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Posun od výroby viac k sprostredkovaniu liekov a konzultáciám a „šitiu“ liečby na mieru, tzv. pharma-care. Pre jednotlivého lekárnika to môže byť dokonca prínos, pretože de facto nemusí niesť finančné záväzky vyplývajúce zo skladovania rôznych druhov liekov, ktoré v skutočnosti „nevyrobil“, len sprostredkúva pacientom.

„Ohrozujú“ lekárnické povolanie tzv. sieťové lekárne? Samozrejme sú výrazným konkurentom pre „nesieťové“ lekárne, najmä cenou, schopnosťou poskytnutia zľavy. Ale ak si znova uvedomíme, že lekárnik vo väčšine prípadov nie je vlastníkom ani výrobcom liekov, ale viac nezávislým sprostredkovateľom, potom ani toto ho nemôže profesijne „ohroziť“.

Ako príklad možno spomenúť Nórsko, kde v roku 2001 prebehla deregulácia. Tamojší lekárensky systém môže byť v mnohom príkladom pre naše lekárenstvo. Český portál Apatykář priniesol rozhovor so slovenskou farmaceutkou pracujúcou v tamojšej lekárni. A to, čo vyznieva pre slovenských a českých poslucháčov ako hudba budúcnosti pokiaľ ide o profesijnú kvalitu a pracovné podmienky, je v Nórsku realitou. [5]

Bezpochyby, lekárenstvo, tak ako zdravotníctvo celkovo, je v kríze, alebo, lepšie povedané stojí pred výzvami. Aké sú výzvy pre súčasné lekárenstvo?



4. Praktická časť, návrhy

4.1 Vlastníctvo

 

„V tomto kontexte možno rozlíšiť tri kategórie potenciálnych prevádzkovateľov lekární, a to [a)] fyzické osoby, ktorú sú farmaceutmi, [b)] osoby činné v oblasti farmaceutických výrobkov ako výrobcovia alebo veľkoobchodníci, a [c)] osoby, ktoré nie sú ani farmaceutmi, ani nie sú v uvedenej oblasti činné.“ [6]

V súčasnosti je legislatívne možná len prvá alebo tretia možnosť, zabúda sa však na to, že teoreticky je možná aj druhá možnosť. Mám na mysli konkrétne vznik lekárne, resp. celého zdravotníckeho zariadenia pod hlavičkou farmaceutickej firmy, ktorá bude v rámci tohto zariadenia poskytovať výhradne svoje produkty, kde bude za oficiálnych podmienok realizovať prípadné klinické skúšanie nových liečiv, a bude na zvážení pacienta, či sa pre toto zariadenie rozhodne alebo nie.

V súčasnosti je totiž na trhu enormné množstvo generických preparátov, takže lekárne sa chtiac-nechtiac aj tak časom začnú špecializovať pri preferovaní toho-ktorého výrobcu liekov.

 

4.2 Zjednodušenie podmienok

 

Lekárenstvo, ako súčasť zdravotného systému, je špecifické v tom, že podlieha mnohým reguláciám. Podmienky zriadenia a prevádzky lekárne stanovuje napr. vyhláška MZ SR č. 198/2001 (tzv. Správna lekárenská prax). Pravidlá a smernice sú samozrejme dôležitou súčasťou legislatívy, avšak v období, keď sa lekárnik prestáva byť „výrobcom“ liekov a stáva sa viac sprostredkovateľom zdravotnej starostlivosti, je otázne, či ma zmysel klásť dôraz na materiálovo-technické vybavenie lekárne (laboratórium, germicídny žiarič, destilačný prístroj, kontrola kvality vody…).

 

4.3 Logistika

 

Pri tak širokom sortimente liekov, ktoré sa na trhu nachádzajú, predstavujú skladové náklady lekárne čoraz vyššiu položku. Berúc do úvahy fakt, že lekárnik sa stáva stále viac sprostredkovateľom lekárnickej starostlivosti než výrobcom konkrétnych liekov ako to bolo v minulosti, predstavujú tieto skladové náklady zbytočné bremeno pri uskutočňovaní profesie tohto slobodného povolania. Z tohto dôvodu by bolo vhodné zvážiť formu „konsignačného skladu“ [7], kde by riziko nepredajnosti tovaru, pohybu cien či inflácie preberala v tomto prípade distribučná spoločnosť.

 

4.4 Možnosť odbornej špecializácie

 

Slovensko, ako väčšina krajín nastúpilo na cestu odštátnenia zdravotníckych zariadení. To dáva priestor na diverzifikáciu služieb, čo je v súlade konceptu lekárnika ako slobodného povolania. A tak, keď v minulosti, bol dôraz na to, aby každý dostal rovnakú zdravotnú starostlivosť bez ohľadu na to, do ktorej lekárne vstúpil (hoci zdravotná starostlivosť nie je nikdy rovnaká [8]), v slobodnej spoločnosti slobodných povolaní je priestor špecializáciu. Zatiaľ čo dôraz na rovnakosť motivuje ľudí k priemernosti, resp. nemotivuje vôbec, správne nastavený systém umožňuje rozvíjať intelektuálny potenciál a zodpovednosť ľudí v slobodných povolaniach. Dôraz na rovnakosť v oblasti lekárenstva, čiže poskytovať liekovú zdravotnú starostlivosť vo všetkých medicínskych oblastiach, je niečo ako nútiť lekárov rôznych odborností, aby boli všetci praktickými lekármi prvého kontaktu. Umožniť nastavenie systému v prospech diferenciácie by umožnilo lekárnikom napríklad špecializovať sa na konkrétnu terapeutickú oblasť, špecializovať lekárne na konkrétnu terapeutickú oblasť. V praxi to do určitej miery už existuje: inou bude napr. náplň práce klinického farmaceuta, lekárnika v nemocničnej lekárni a lekárnika vo verejnej lekárni. Mám však na mysli špecializáciu v dispenzačnej a poradenskej činnosti. Jednoduchými príkladmi špecializovaného poradenstva môžu byť: odvykanie od fajčenia, emergency contraception, diabetes, znižovanie nadváhy, cholesterolu, zvyšovanie telesnej aktivity, alergologické testy; ktoré môžu byť poskytované lekárnikom vo Veľkej Británii na základe predchádzajúceho školenia. [9] V obsiahlejšej forme sa konzultačná činnosť môže blížiť klinickej farmácii.

 

4.5 Posilnenie právomoci (výdaj Rx liekov)

 

Prednedávnom sa objavila v médiách správa, že všetky lieky s obsahom účinnej látky ketoprofén sú po posledných zmenách v registrácii viazané na lekársky predpis. [10] Štátny ústav pre kontrolu liečiv tým reaguje na odporúčanie Európskej liekovej agentúry (EMA), ktorá v júli 2010 ukončila prehodnotenie účinnosti a bezpečnosti liekov s obsahom ketoprofénu určených na lokálne podávanie. Podľa záverov Výboru pre humánne lieky (CHMP) EMA prínosy liečby prevažujú jej riziká, je však nutné urobiť opatrenie na zníženie rizika závažných kožných fotosenzitívnych reakcií. [11] Táto správa je na jednej strane použitá ako príklad nezastupiteľnej úlohy lekárnika v poučení o rizikách a správnom spôsobe aplikácie lieku, na druhej strane môže poukázať na oblasť, v ktorej sa nedostatočne uplatňuje samostatnosť lekárnika. Totiž praktickým dôsledkom bude, že pre mnohých pacientov dlhodobo zvyknutých na lokálnu liečbu ketoprofénovým prípravkom sa zníži dostupnosť týchto liekov, lebo budú postavení pred dilemu, či absolvujú byrokratický kolotoč, pod ktorým myslím čakanie u lekára na lekársky predpis, a následný výdaj v lekárni. Tomu by sa dalo predísť, pokiaľ by bolo zavedené preskripčné právo lekárnika, čiže právo lekárnika predpísať a vydať liek viazaný na recept, ktoré už funguje napr. v niektorých provinciách Kanady a vo Veľkej Británii. Toto právo by umožnilo lekárnikom poskytovať zdravotnú starostlivosť samostatnejšie a s väčšou zodpovednosťou tak, ako to slobodné povolanie vyžaduje zo svojej podstaty. Prínos vidím aj vo väčšom uznaní odbornosti zo strany pacientov, a v zlepšenej dostupnosti liekov pre tých, ktorí to potrebujú.

 

4.6 Súkromné

 

Podľa súčasnej legislatívy každá zdravotná poisťovňa uzatvára na základe predchádzajúcej žiadosti zmluvu s novovznikajúcou lekárňou, vychádza sa tak z predpokladu, že každý pacient bude využívať zákonom stanovenú úhradu pre daný, konkrétny liek. Touto legislatívou je obmedzená inovatívnosť a pozitívna konkurencia v lekárenstve, pretože nemotivuje k možnosti špecializovať sa, alebo vytvoriť dopyt po takej službe, kde si pacienti, aj formou platby za lieky v hotovosti, zvolia napríklad benefit rýchleho/prednostného vybavenia.

 

4.7 Elektronické zdravotníctvo

 

Podľa definície, pod pojem eHealth spadajú: zdravotnícke informačné siete, elektronické zdravotné záznamy, telemedicínske služby, prenositeľné monitorovacie systémy a zdravotnícke portály. [12]

Poslaním elektronického zdravotníctva (eHealth) je „podpora poslania zdravotníctva prostredníctvom informačných a komunikačných technológií.“ Víziou eHealth je „poskytnúť správne informácie v správny čas na správnom mieste vo všetkých etapách a procesoch starostlivosti o zdravie občanov.“ [13]

V rámci Európskej únie ide teda o celý informatizačný proces, do ktorého je zapojené aj Slovensko. Jednou zo súčastí má byť aj tzv. epSOS (Smart Open Services for European Patients) – služba, ktorá z pohľadu pacienta znamená, že ak musí vyhľadať lekára počas pobytu v ktorejkoľvek zo zapojených členských krajín, bude mať ošetrujúci lekár k dispozícii potrebné informácie o jeho zdravotnom stave (v zodpovedajúcom rozsahu) a liekoch, ktoré užíva. Na základe toho bude mať možnosť poskytnúť pacientovi plnohodnotnú zdravotnú starostlivosť, ktorej záznam sa stane rovnako súčasťou pacientovho chorobopisu ako záznamy vyšetrení urobených jeho domovským lekárom. [14]

K elektronickým zdravotným záznamom patria: EPR (Electronic Patient Record), EHR (Electronic Health Record), EDS (Emergency Data Set), e-Medication, ePrescription.

Absencia elektronickej dokumentácie zdravotných záznamov, je príkladom zaostávania zdravotníctva za inými odvetviami. [15] Podľa niektorých štúdií jej zriadenie môže výrazným podielom ušetriť administratívne náklady v zdravotníctve. [16]

Realita však ukazuje, že podobne ako väčšina centrálne riadených procesov, rozbieha sa aj tento nesmierne pomaly. Naopak, pokiaľ ide o zdravotné informácie, súkromný sektor predbieha ten štátny. Spomedzi mnohých internetových portálov s profesionálnymi informáciami pre pacientov (napr. príbalový leták k liekom), ktoré vznikli v súkromnom sektore, spomeniem firmu PharmINFO spol. s.r.o. Táto firma pomerne rýchlo a úspešne vytvorila liekový portál ADC ČÍSELNÍK určený laickej verejnosti i zdravotníckym profesionálom, ktorý v lekárňach popri iných funkciách umožňuje aj elektronické objednávanie liekov (eOrdering) u distribučných spoločností, čo ešte donedávna zďaleka nebolo samozrejmosťou a stále je v procese implementácie.

Záverom treba povedať, že elektronické zdravotníctvo je dôležitým predpokladom pre väčšiu transparentnosť a “zúčtovateľnosť” v zdravotníctve. No viac než na európske plánovanie informatizácie, je treba podporiť vznik elektronických dokumentov zo strany kontrolných orgánov (napr. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou), či nákupcov zdravotnej starostlivosti (poisťovne).

 

4.8 Transparentnosť

 

V súčasnosti prakticky neexistuje dohľad, kontrola nad vydanými liekmi, ktoré sú viazané na lekársky predpis. Neexistuje kontrola nad tým, či lekárom predpísaný liek pacient naozaj dostal, a naopak, neexistuje kontrola nad tým, či vydaný liek viazaný na lekársky predpis, má naozaj lekársky predpis. [17]

Úsilie o zvýšenie transparentnosti by malo vychádzať jednak zo strany lekárov a lekárnikov a jednak zo strany pacientov, resp. zdravotných poisťovní, ktoré sú prijímateľmi platby poistného a podieľajú sa na uhrádzaní nákladov za lieky. Za malý krok k zvýšeniu transparentnosti možno považovať aj takú službu akou je jednoduchý elektronický „výpis“ z poistného účtu, ktorú poskytujú všetky tri zdravotné poisťovne pôsobiace na trhu.

 

4.9 Zodpovednosť (Accountability)

 

Zodpovednosť ako „auditovatelnosť“, zúčtovateľnosť alebo vymožiteľnosť práva

V súčasnosti je na Slovensku veľmi nízka alebo takmer žiadna miera auditovatelnosti lekárnika alebo „skladania účtov“ napríklad pri pochybení pri expedícii lieku. Naproti tomu v zahraničí dokonca existuje špeciálne poistenie [18] pre vykonávateľov zdravotníckej profesie, čo má chrániť pred nákladmi vyplývajúcimi z možného súdneho konania v prípade žaloby z profesijného pochybenia.

 

4.10 Štandardné pracovné postupy (Guidelines)

 

Zdravotnícky pracovníci volajú po vypracovaní štandardných pracovných postupoch [19], tzv. guidelines, ktoré sú prítomné v západných krajinách. Sú samozrejme potrebné pri zavádzaní kritérií kvality, no treba mať na pamäti, že prílišné zavádzanie smerníc môže viesť k zbytočnej byrokratizácii, a potláčaniu samostatnosti lekárnika. Medicína, ktorej farmácia je súčasťou, je oblasť, kde sa do veľkej miery uplatňuje subjektívny úsudok lekára (lekárnika) na základe jeho skúseností a prehľade v danej problematike. Preto je návrh systému, kde by všetci lekári (lekárnici) podávali rovnaký a bezchybný výkon, nedosiahnuteľným ideálom. [20]

 

4.11 Financovanie, odmeňovanie

 

Súčasný model financovania lekárnikov je nastavený tak, že absolútne celý zisk lekárnika sa odvíja od marže za vydané lieky (či už na recept alebo bez receptu) a kozmetiku a iný sortiment. Marže za lieky neustále klesajú a je nepravdepodobné že by došlo k zmene v tejto oblasti. Týmto modelom trpia obe strany.

Zo strany pacienta: Neexistuje možnosť príplatku za kvalitnejšie služby: napríklad príplatok za prednostné vybavenie. Neexistuje možnosť vyberať poplatok za konzultácie a získať tak kvalitné poradenstvo.

Priestor na odmeňovanie lekárnikov vidím aj na strane zdravotných poisťovní: napríklad za vypracovanie plánu na ušetrenie nákladov v rámci racionalizácie farmakoterapie konkrétneho pacienta. [21]

Ďalšiu zložkou, ktorá na Slovensku chýba sú pacientske organizácie a iniciatívy, ktoré sa v  neposlednom rade výrazným spôsobom môžu podieľať napríklad na vytvorení pozitívneho konkurenčného lekárnického prostredia napríklad informovaním a hodnotením spokojnosti v poskytovaných službách v oblasti pharm-care.

 

4.12 Regulácia vs. liberalizácia

 

Z návrhov, ktoré som načrtol vyplýva, že na jednej strane musí dôjsť k väčšej liberalizácií (posilnenie právomoci, zníženie materiálno-technických požiadaviek pre založenie lekárne), na druhej strane sú návrhy, ktoré vyžadujú zvýšenie kontroly (transparentnosť, auditovateľnosť).

 

5. Námietky

 

Najčastejšími námietkami lekárnikov v súčasnosti sú:

 

5.1 Vlastníctvo lekární

 

Tejto problematike som sa venoval v odseku Slobodné povolania, poukázaním na to, že vlastníctvo lekárne „nefarmaceutom“ neodporuje konceptu slobodných povolaní, ku ktorým lekárnická profesia patrí.

Častou argumentáciou zo strany zdravotníkov je, že “Európsky súdny dvor [ESD] potvrdil zákaz vlastníctva lekární inými osobami ako odborníkmi – farmaceutmi. … Na základe tohto rozhodnutia sa teraz očakáva, že všetky členské štáty Európskej únie také vlastníctvo lekární zakážu. [22]

Články sa odvolávajú na dva rozsudky ESD:

  • A) Nemecko: Apothekerkammer des Saarlandes a i., rozsudok z 19. mája 2009

    Lekárnická komora v Sársku podala na miestnom súde žalobu, ktorej predmetom bolo zrušenie povolenia na prevádzku lekárne holandskej spoločnosti DocMorris, ktoré bolo udelené Ministerstvom (Ministerium für Justiz, Gesundheit und Soziales, Saarland), kvôli tomu, že porušuje tamojšiu zásadu nazývanú „Fremdbesitzverbot“, teda zásadu, podľa ktorej môžu lekáreň vlastniť a prevádzkovať len farmaceuti.

    Ministerium, podporované spoločnosťou DocMorris, tvrdilo, že jeho rozhodnutie (povolenie na prevádzku DocMorris) je platné, lebo uvedené pravidlo (vylúčenia osôb, ktoré nie sú farmaceutmi) nebolo možné použiť z toho dôvodu, že porušuje článok 43 ES (Európskeho spoločenstva), ktorý zaručuje slobodu usadiť sa. Kapitálová spoločnosť, ktorá v niektorom členskom štáte legálne prevádzkuje lekáreň, totiž nemá prístup na nemecký lekárenský trh. Také obmedzenie pritom nie je nevyhnutné na dosiahnutie legitímneho cieľa, ktorým je ochrana verejného zdravia.

    Za týchto okolností sa miestny súd (Verwaltungsgericht des Saarlandes) rozhodol prerušiť konanie a položiť Súdnemu dvoru (ESD) nasledujúce prejudiciálne otázky:

    1. Majú sa ustanovenia týkajúce sa slobody usadenia sa kapitálových spoločností (články 43 ES a 48 ES) vykladať v tom zmysle, že im odporuje tamojšie pravidlo vylúčenia osôb, ktoré nie sú farmaceutmi?“..

    Rozsudok ESD znie: Článkom 43 ES a 48 ES neodporuje vnútroštátna právna úprava, o akú ide vo veci samej, ktorá bráni osobám, ktoré nie sú farmaceutmi, vlastniť a prevádzkovať lekárne. [23]

  • B) Taliansko: Komisia vs. Taliansko, rozsudok z 19. mája 2009

    Komisia Európskych spoločenstiev žaluje Taliansku republiku, že ponechala v platnosti právnu úpravu, (- ktorá vyhradzuje právo prevádzkovať súkromnú lekáreň výlučne fyzickým osobám, ktoré sú držiteľmi diplomu farmaceuta, a prevádzkovým spoločnostiam zloženým výlučne z akcionárov farmaceutov a ponechala v platnosti právne predpisy, ktoré distribučným spoločnostiam znemožňujú nadobudnúť podiel v spoločnostiach spravujúcich obecné lekárne), a nesplnila si tým povinnosti, ktoré jej vyplývajú z článkov 43 ES a 56 ES.

    Rozsudok ESD: Žaloba sa zamieta. (Keďže nijaký žalobný dôvod, ktorý Komisia uviedla na podporu svojej žaloby, nebol dôvodný, je potrebné zamietnuť žalobu ako celok.) [24]

 

Analýza

V krátkosti možno povedať, že obe rozhodnutia ESD ponechávajú legislatívu v jednotlivých členských štátoch v ich kompetencii, bez centrálnych odporúčaní, bez direktív. Oba modely (vlastníctvo lekárne výlučne farmaceutom / nie výlučne farmaceutom) sú v súlade s článkami Európskeho spoločenstva.

Inštitút súdu, z titulu, ktorý mu prináleží, má za úlohu rozhodovať spory a nie navrhovať, ako má fungovať systém zdravotníctva. Svoju úlohu teda splnil, keď rozhodol medzi sporiacimi sa stranami. Rozhodol, že členský štát môže voľnou úvahou dospieť k tomu, že je potrebné obmedziť vlastníctvo lekární. Naproti tomu, cieľom tejto práce je, okrem iného, voľnou úvahou ukázať, že toto obmedzenie nemusí byt potrebné. Naopak, je potrebné zamerať sa na kľúčovejšie problémy lekárenstva. Ukazuje sa totiž, že lekárnici sami seba implicitne považujú za „menejcenných”, keď si osvojujú argumentáciu súdu, že v prípade vlastníka lekárne „nefarmaceutom“ „podriadenosť farmaceutov zamestnancov prevádzkovateľovi môže znamenať, že pre nich bude komplikované namietať proti jeho inštrukciám.“ [25]

A toto sa ukazuje ako kľúčové: namiesto zavádzania obštrukcií, je dôležité naopak posilniť zodpovednosť a právomoci lekárnikov pre napĺňanie konceptu tejto slobodnej profesie. 

V podobnom duchu sa nesie vyhlásenie HPI: Téma obmedzenia vlastníctva lekární na Slovensku nie je podľa HPI v súčasnosti aktuálna. Problémy lekárenstva netkvejú vo vlastníctve lekární, ale v regulácii kvality, dohľade nad jej dodržiavaním a vymáhaním pravidiel. To je priestor, v ktorom je potrebné dnešný systém zlepšovať a to v súčinnosti štátu, regionálnych i profesijných samospráv.

HPI považuje za vhodné v tejto veci uvažovať o tesnejšom prepojení zodpovednosti a kompetencií odborných zástupcov v lekárňach.” [26]

 

5.2 Demografické a geografické kritériá zakladania lekární

 

Časopis Lekárnické listy, číslo 6/2010, komentuje ďalší z rozsudkov ESD:

Podľa Európskeho súdneho dvora sú demografické a geografické kritériá, zakotvené v španielskej legislatíve zlučiteľné s právom EÚ. A nielen to. ich zavedenie je možné považovať za dobrý nástroj na zabezpečenie požadovanej dostupnosti lekárenskej starostlivosti. Tak je možné interpretovať záver rozhodnutia Európskeho súdneho dvora z 1. 6. 2010 (ESD).“ [27]


Analýza:

Článok sa odvoláva na rozsudok ESD z 1. júna 2010 Astúria, Španielsko: Blanco Pérez a Chao Gómez [28].

Spor medzi J. M. Blancom PérezomM. P. Chao Gómezom na jednej strane a Úradom pre zdravie a zdravotnícke služby, ako aj vládou Astúrskeho kniežactva na strane druhej, sa týka výberového konania na vydanie povolení na zriadenie nových lekární na území Astúrskej autonómnej oblasti. Žalobcovia sú diplomovaní lekárnici (Pérez, Gómez), ktorí prejavili záujem o otvorenie novej lekárne v Astúrskej autonómnej oblasti bez toho, aby sa podriadili organizačnému územnému režimu tamojšej legislatívy. Spor sa dostal pred Európsky súdny dvor, lebo sa týkal výkladu článku 49 ZFEÚ.

Treba opäť povedať, že inštitút súdu, z titulu, ktorý mu prináleží, má za úlohu rozhodovať spory a nie navrhovať, ako má fungovať systém zdravotníctva. To potvrdzuje aj pri citovaní smernice EHS: geografická distribúcia lekární a monopol na prípravu a vydávanie liečiv by mal zostať záležitosťou členských štátov.“ [29] Svoju úlohu teda splnil, keď rozhodol medzi sporiacimi sa stranami.

V rozhodnutí sa okrem iného uvádza, že demografické kritériá môžu byť zbytočne reštriktívne

  1. napr. vo vidieckych oblastiach s veľmi nízkou hustotou obyvateľstva (kde počet obyvateľov nedosahuje 2800 potrebných pre založenie lekárne),

  2. rovnako tak v geografických zónach s vysokou hustotou obyvateľstva, ktorá môže výrazne prekročiť paušálne stanovený počet obyvateľov, takže nemožno vylúčiť, že obyvateľom takto charakterizovaných oblastí môže byť z dôvodu striktného uplatnenia pravidla o minimálnej vzdialenosti (250metrov) sťažený prístup k lekárenskej starostlivosti.

V rámci voľnej úvahy, sa členský štát teda môže domnievať, že je v záujme zabezpečenia lekárenskej starostlivosti potrebné stanoviť demografické a geografické kritériá, na druhej strane je na posúdení, či tieto nariadenia nejdú nad rámec stanoveného cieľa pri obmedzovaní slobody usadiť sa (čo má v uvedenom spore, podľa ESD, overiť vnútroštátny súd.)

 

5.3 Zľavy v lekárňach

 

Princíp rovnakej ceny jednotlivých liekov viazaných na recept v rámci krajiny, je založený na domnienke, že je neetické, aby pacienti platili povedzme na vidieku viac ako v mestách, kde je väčšia konkurencia (reťazcové lekárne), resp. aby všeobecne pacient ako človek v núdzi platil v jednom prípade za rovnaký liek viac (maximálnu cenu) a v inom menej (pri uplatnení zľavy vernostného systému). Táto domnienka sa však ukazuje ako neopodstatnená: základné voľnopredajné lieky na zníženie teploty/bolesti pri chrípke či prechladnutí nie sú totiž cenovo regulované, a preto minimálne už v prípade týchto dochádza k jednotlivým cenovým nerovnostiam.

Lieky viazané na lekársky predpis sú však špecifické tým, že je stanovená maximálna cena lieku a môžu byt zaradené v kategórii S – číže čiastočne uhrádzané zo zdravotného poistenia. Preto pri zľave na tieto lieky sa adekvátnym spôsobom musí znížiť nielen doplatok pacienta, ale aj úhrada zdravotnej poisťovne. Toto je ošetruje nový Zákon o liekoch. [30]

 

5.4 Iné príklady argumentácie a návrhy možných odpovedí

 

Časopis Lekárnické listy priniesol nedávno článok [31], v ktorom sumarizuje výsledky analýzy [32] zostavenej Zväzom lekárnikov Európskej únie (PGEU) a inštitútom ÖBIG (Rakúskym zdravotným inštitútom). V tomto odseku citujem argumentáciu z uvedeného článku a prikladám návrhy možných odpovedí.

Argument:

 „V krajinách ako Rakúsko, Fínsko a Španielsko, v ktorých je vlastníctvo lekární prísne regulované výhradne v prospech farmaceutov, je dôsledkom regulácie vlastníctva každá verejná lekáreň vo vlastníctve nezávislého lekárnika. V Írsku vlastnia lekárnici až 90% a v Holandsku 77% lekární. V niektorých prípadoch spolupracujú a tvoria reťazce lekární, čím reagujú na dominantné postavenie iných aktérov na trhu.“ [33]

 

Odpoveď:

Nikde nie je zaručené, že sa lekárnici-majitelia (či už samostatne vlastniaci lekárne alebo vzájomne spolupracujúci, ako uvádza odsek) budú správať inak, “etickejšie” ako iné reťazce lekární. Dodržiavanie zákonov a smerníc (Správnej lekárenskej praxe) sa vzťahuje na všetky lekárne a lekárnikov, žiaľ miera zúčtovateľnosti a transparentnosti je nízka, a to je najväčším problémom a veľký priestor na zlepšovanie.

 

Argument:

„Obmedzenie nezávislosti lekárnikov môže spôsobiť, že ako zamestnanci sieťových lekární budú musieť sledovať a dosahovať ciele svojich nadriadených, čo by mohlo zahŕňať najmä ekonomické ciele a prísne predpisy na objednávanie, spracovanie a „propagáciu“ vybraných produktov. Navyše, vertikálna integrácia v oblasti lekárenstva môže spôsobiť aj ďalšie problémy.“ [34]

 

Odpoveď:

Rovnaká ako predošlá: Nikde nie je zaručené, že sa lekárnici-majitelia (či už samostatne vlastniaci lekárne alebo vzájomne spolupracujúci, ako uvádza odsek) budú správať inak, “etickejšie” ako iné reťazce lekární. Dodržiavanie zákonov a smerníc (Správnej lekárenskej praxe) sa vzťahuje na všetky lekárne a lekárnikov, žiaľ miera zúčtovateľnosti a transparentnosti je nízka, a to je najväčším problémom a veľký priestor na zlepšovanie.

 

Argument:

„Prenikanie veľkých spoločností do oblasti lekárenstva môže spôsobiť problémy nezávislému lekárnikovi kúpiť si vlastnú lekáreň, nakoľko veľké spoločnosti sú ochotné a schopné zaplatiť za lekárne vysokú sumu.“ [35]

 

Odpoveď:

Vlastníctvo lekárne nie je lekárnické právo v tom zmysle, že by malo byt nejakým spôsobom garantované. Lekárnik sa v modernom zdravotnom systéme stáva viac sprostredkovateľom liečebného procesu, výrobnú funkciu prevzal farmaceutický priemysel (pozri odsek 3.1 Vývin v lekárenstve)

 

Argument:

„Okrem toho zmena vlastníckych pravidiel lekární môže spôsobiť rozpor medzi vlastníctvom a profesijnou zodpovednosťou, ktorá môže viesť k neistote pokiaľ ide o zodpovednosť v prípade pochybenia alebo nedbanlivosti v lekárni. V tomto prípade sú potrebné jasné právne predpisy, aby sa zabránilo takejto situácii.“ [36]

 

Odpoveď:

Vo Veľkej Británii, kde je legislatíva vlastníctva lekárne podobná ako u nás (existencia obchodných reťazcov) je paradoxne vyššia kontrola v prípade pochybenia/nedbanlivosti než u nás: podľa rozhovoru so slovenskou farmaceutkou pracujúcou v tamojšej lekárni, uverejneného na portáli Apatykář, tam každá chyba pri expedícii lieku musí byť oznámená a zaprotokolovaná. [37] Znamená to, že neplatí implikácia, že by vlastnícke pravidlá mali vplyv na “neistotu, nedbanlivosť” pokiaľ ide o poskytovanie lekárnickej starostlivosti.

 

6. Plán

 

Systém, ktorý som načrtol, nemôže byť uskutočnený „zhora“. Je potrebné väčšou informovanosťou podporiť povedomie laickej verejnosti, samotných pacientov, aby videli možnosti služieb, ktoré môžu od zdravotníckych pracovníkov požadovať, a zároveň podporiť povedomie, a iniciatívnosť samotných lekárnikov, pri uskutočňovaní týchto potrieb. Preto navrhujem zriadiť internetový portál pre verejnosť i zdravotníckych profesionálov, ktorý by jednoduchým spôsobom objasňoval kroky uskutočňovania kvalitnejšieho zdravotníctva a podľa možnosti reagoval na pochybnosti zo strany odborových zdravotníckych organizácií. Za dôležité považujem názorové ukotvenie reformy zdravotníctva v politickom konzervativizme, pretože častou námietkou voči trhovému mechanizmu v zdravotníctve býva práve liberalizácia a zisk, pričom je to práve konzervativizmus, ktorý je kompatibilný s myšlienkou slobodného trhu.

 

7. Zhodnotenie a záver

 

Načrtol som niektoré výzvy, pred ktorými lekárenstvo stojí. Téma samozrejme nie je zďaleka vyčerpaná, natíska sa napríklad otázka ako zabezpečiť kvalitu lekárnikov pri súčasnom zachovaní profesijnej slobody, pri diferenciácii poskytovaných služieb. Súčasný systém sústavného vzdelávania sa ukazuje ako nefunkčný model pretože nepodporuje možnosť špecializovať sa, samostatnosť a zodpovednosť. Načrtnuté návrhy nie sú ničím iným len pretavením do konkrétnosti toho, o čom píšu viaceré inštitúty či think-tanky [38]. Cieľom bolo písať ho zrozumiteľnou formou bez prílišnej ekonomickej terminológie, pretože tento spôsob je v zdravotníckych kruhoch a priori odmietaný. Zároveň je len hrubým náčrtom smerovania, ktoré by malo lekárenstvo podstúpiť, ak chce byť viac slobodnejšie a kvalitnejšie.

 



[1] The Right to Health [pdf], str. 5. Office of the High Commissioner for Human Rights (UN); WHO; 2008.

[2] vývinom sa myslí to, že “lékárenství přestává být vykonavatelem jednolité funkce a tím i představitelem celé farmacie (lékárnictví) a stává se jen jednou její částí.” porov. Rusek, V; Kučerová, M.: Úvod do studia farmacie a dějiny farmacie. Avicenum 1983. str. 148-149

[3] porov. Foltínová, A. a kol.: Slobodné povolania [pdf]. Národná agentúra pre rozvoj malého a stredného podnikania; 2000.

[4] viac o historickom vývine farmácie a lekárenstva porov.: Rusek, V; Kučerová, M.: Úvod do studia farmacie a dějiny farmacie. Avicenum 1983. cit v  http://blog.tyzden.sk/farmocko/2011/08/01/lekarenstvo-a-farmacia/

[5] Norské lékárenství, časti 1-4 [podcast]

[6] C-531/06 Komisia/Taliansko, odsek 60. http://curia.europa.eu

[9] Práce lékárníka ve Velké Británii (veřejná lékárna) 1. – konzultační činnosti v lékárnách, typy receptů, doplňková preskripce http://www.lekarenskypodcast.cz/rubrika-podcast-pro-hosta/podcast-1395/

[15] Karpiš J., Ďurana R., Ďurana R.: Zdravý zisk. INESS 2007. str. 46.

[16] Hillestad, R. et al.: Can Electronic Medical Record System Transform Health Care? Potential Health Benefits, Savings, and Costs, Health Affairs, 2005 , 24 (5), pp. 1103-1117 cit. v Karpiš J., Ďurana R., Ďurana R.: Zdravý zisk. INESS 2007. str. 46.

[17] “obohacovanie sa formou preplácania nikdy nevydaných liekov” – ako jedna z foriem korupcie v zdravotníctve uvedená v publikácii Karpiš J., Ďurana R., Ďurana R.: Zdravý zisk. INESS 2007. str. 71.

[18] Pharmacist Individual Professional Liability InsuranceHealth Providers Service Organization

[20] príklady dokumentujúce vysokú mieru subjektivity lekára v poskytovanej zdravotnej starostlivosti porov. v Karpiš J., Ďurana R., Ďurana R.: Zdravý zisk. INESS 2007. str. 34.

[21] Vo Veľkej Británii sú lekárnici odmeňovaní z NHS (National Health Service) aj na základe poskytnutých konzultácií porov. Práce lékárníka ve Velké Británii (veřejná lékárna) 2. Medicine Use Review  http://www.lekarenskypodcast.cz/rubrika-podcast-pro-hosta/podcast-1401

[25] ibid., odsek 84

[26] Into Balance, 2/2009 [pdf]. Health Policy Institute.

[27] Demografické a geografické kritériá sú v súlade s legislatívou EÚ [pdf], Lekárnické listy  6/2010, SLeK., str. 4.

[29] ibid., odsek 3

[30] sporným ostáva 2 ku 1 pomerné rozdelenie zľavy pacient – poisťovňa porov. http://blog.etrend.sk/martin-filko/2011/09/28/hra-s-liekovymi-cislami/

[31] Dôsledky deregulácie na existenciu verejných lekární [pdf], Lekárnické listy 7-8/2011, SLeK., str. 34-35.

[33] Dôsledky deregulácie na existenciu verejných lekární [pdf], Lekárnické listy 7-8/2011, SLeK., str. 34-35.

[34] ibid.

[35] ibid.

[36] ibid.

[37] Práce lékárníka ve Velké Británii (veřejná lékárna) 2. – výdejní chyby a jejich řešení, Medicine Use Review http://www.lekarenskypodcast.cz/rubrika-podcast-pro-hosta/podcast-1401

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia