Odmeňovanie všeobecných lekárov

1. Kapitácia

Kapitácia: mesačná paušálna platba, ktorú dostáva všeobecný lekár (pre dospelých, resp. pre deti a dorast) za každého registrovaného poistenca. Výška tejto kapitačnej platby zohľadňuje vek pacientov a je rôzna v závislosti od poisťovne a niekedy aj kvality lekárom poskytovanej starostlivosti. Na Slovenskom trhu pôsobia v súčasnosti tri zdravotné poisťovne, pričom každá z nich odmeňuje všeobecných lekárov mierne odlišným spôsobom.

Zdravotná poisťovňa Dôvera odmeňuje lekárov na základe základnej a dodatkovej kapitácie. Dodatková kapitácia sa vypočítava na základe počtu vyšetrených pacientov, nákladov na lieky, preventívnych výkonov, počtu pacientov odoslaných na hospitalizácie, predpísaných vyšetrení v zariadeniach spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek.[1] Táto dodatková kapitácia môže byť navýšená v rôznej výške, vzhľadom na kritériá, ktoré poisťovňa prehodnocuje každý štvrťrok. Podľa Dôvery má táto kapitácia slúžiť ako „odmena pre kvalitných a efektívnych lekárov“.[2] Podľa INEKO dodatková kapitácia môže byť najviac 7 % až 21 % základnej kapitácie v závislosti od veku pacientov, reálne dosahuje zhruba 63 % maxima. Spomínané kritéria sú pritom prehodnocované podľa  interných smerníc, pričom najväčšiu váhu má prevencia, náklady na lieky a vyšetrenia v laboratóriách. Výšku platby Dôvera vypočíta podľa toho, ako veľmi sa daný lekár odlišuje od priemeru v danej odbornosti.[3]

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) vyhodnocuje sumu kapitácie na základe indikátorov kvality, vydávaných vládou na návrh ministerstva zdravotníctva. Tieto indikátory sú však kritizované viacerými odborníkmi kvôli nízkej výpovednej hodnote. Na základe ich súčasnej štruktúry je len veľmi ťažké reálne odhadnúť kvalitu liečby dotyčným lekárom. Ďalším problémom je aj neprehodnocovanie týchto indikátorov pravidelne, ale iba raz za čas. Okrem týchto indikátorov poisťovňa individuálne hodnotí aj revízne zistenia a sťažnosti pacientov. Pre INEKO sa však VšZP vyjadrila, že aktuálne výsledky plnenia týchto indikátorov nemajú vplyv na výšku ceny/kapitácie pre ambulantných lekárov.[4]

Poisťovňa Union vyhodnocuje všeobecných lekárov podľa spomenutých indikátorov definovaných vládou. Poisťovňa lekárom zasiela informáciu o ich nákladoch na lieky a na spoločné vyšetrovacie a liečebné zložky, pričom údaje sú upravené tak, aby zohľadňovali rozdiely v pohlaví a veku nimi evidovaných poistencov. Lekár tak dostáva informáciu o optimálnom intervale, ktorý by mal v danej odbornosti dosiahnuť, pričom tento interval sa medzi jednotlivými lekármi rovnakej odbornosti líši z dôvodu, že zohľadňuje odlišný kmeň jeho poistencov.[5]

Priemerná výška kapitácie pre všeobecných lekárov pre dospelých je nasledovná: 

Zdroj: autor podľa údajov od MUDr. Ladislava Pázstora, prezidenta Asociácie súkromných lekárov SR

K príjmu všeobecného lekára okrem kapitácie patrí naviac úhrada za výkony nad rámec mesačnej paušálnej platby (kapitácie). Ide hlavne o výkony preventívnej prehliadky, výkony očkovaní, výkony č. 25, 26, 29, 30 (návštevné služby) alebo výkony SVaLZ (spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek). Cena bodu pre prevenciu je v súčasnosti podľa údajov zdravotných poisťovní na hodnote  0,028215 eura za bod, pričom jedna základná preventívna prehliadka má hodnotu 350 bodov.[6] K príjmom nad rámec kapitácie môžeme prirátať platby za neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytovanú pacientovi neregistrovanému u poskytovateľa alebo poskytovanú poistencom EÚ, bezdomovcom a cudzincom, tie však nie sú signifikantným príjmom všeobecného lekára. Okrem toho si lekár môže príjem navýšiť aj hotovostnými platbami, ktoré mu za určité výkony uhrádza priamo pacient.

Podľa údajov Slovenskej spoločnosti všeobecného praktického lekárstva SLS u všeobecných lekárov pre dospelých pochádza 10 % celkových prijmov lekára z  priamych platieb od pacientov a 90 % platieb od poisťovní, z toho 80 % je v podobe kapitačných platieb a 10 % na základe bodovania nad rámec kapitácie (hlavne za preventívne výkony).[7] Na jednu ambulanciu všeobecného lekára pre dospelých vychádza približne 1600 poistencov.[8]

Pri všeobecných lekárov pre deti a dorast je systém financovania až na zopár detailov veľmi podobný.

Zdroj: autor podľa údajov od MUDr. Kvetoslavy Prcúchovej, prezidentky Asociácie všeobecných lekárov pre deti a dorast

Poisťovňa Dôvera má kapitačné platby najnižšie (Tabuľka 3). No v prípade tejto poisťovne, ako sme uviedl,i ide iba základnú kapitáciou. Tá môže byť na základe ukazovateľov o preskripcii, počte vyšetrených pacientov a iných vyššie spomenutých kritérií navýšená o 0,33 centov, čo je maximálna dodatková kapitácia.

Rovnako ako pri všeobecných pre dospelých, aj všeobecní lekári pre deti a dorast dostávajú platby nad rámec kapitácie a to hlavne za prevenciu, ktorá má hodnotu 340 alebo 360 bodov, pričom cena jedného bodu je 0,028215 eura. Poisťovne Union a VšZP preplácajú aj vyšetrenie CRP (C-reaktívny proteín) a to sumou vo výške 2,75 eura. Podľa údajov doktorky Prcúchovej sú však náklady na zakúpenie setu vyššie ako hodnota vyplácaná poisťovňou, preto môžeme konštatovať, že v tomto prípade ide iba o čiastočné preplácanie daného výkonu. Príjmom nad rámec kapitácie je aj očkovanie, ktoré je ohodnotené 70 bodmi, pričom jeden bod má hodnotu 0,02655 eura. Podľa slov doktorky Prcúchovej však zákon 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov skomplikoval cashflow všeobecného lekára pre deti a dorast. Podľa zákona sa očkovacie látky presunuli z kategórie úhrady V do kategórie A, čím ich budú musieť pediatri predfinancovať a úhrady od zdravotnej poisťovne dostanú až s odstupom 45 dni. Pri priemernej ambulancii sa výška nákladov na predfinancovanie môže pohybovať okolo sumy 2500 eur, čo môže značne zaťažiť peňažný tok ambulancie.

Podobne ako všeobecní lekári pre dospelých, aj lekári pre deti a dorast si môžu svoj príjem navýšiť o priame platby pacientov. Tie však bývajú nižšie ako pri lekároch pre dospelých.

Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva SLS u všeobecných lekárov pre deti a dorast uvádza, že približne 60-70% príjmu lekára tvorí kapitácia a zvyšok sú platby nad rámec kapitácie. Všeobecní lekári pre deti a dorast vykonávajú viac prevencií a očkovaní vzhľadom na odlišnosti detskej populácie, no zato majú menšie percento priamych platieb. Priemerná slovenská ambulancia všeobecného lekára pre deti a dorast má registrovaných 1080 detí. Viac ako 50 %, niekde až 70 % tvoria deti nad 6 rokov. Detí do 1 roka je v priemere 40 na jednu ambulanciu.[9]

Aby sme predišli prípadným nedorozumeniam, treba zdôrazniť, že príjem od zdravotných poisťovní nie je ani hrubým ani čistým príjmom lekára, ale je to celkový príjem lekára slúžiaci na mzdu lekára a sestry (sestier), zdravotnícky materiál, prenájom ambulancie a všetky náklady spojené s jej prevádzkou a poskytovaním primárnej zdravotnej starostlivosti.

2. Motivácia a efektívnosť

Je súčasný systém financovania všeobecných lekárov nastavený tak, aby mal za výsledok efektívne poskytovanie zdravotnej starostlivosti? Je všeobecný lekár dostatočne motivovaný, aby poskytol kvalitnú zdravotnú starostlivosť s ohľadom na výsledky liečby, čo najväčšiemu množstvu pacientov v čo najkratšom (no postačujúcom) čase? Podľa nás nie. Myslíme si, že súčasný systém je pre lekára skôr demotivujúci ako motivujúci. Prečo?

Vzhľadom na charakter vyššie popísaných mesačných platieb, ktoré lekárovi poisťovňa pravidelne uhrádza má všeobecný lekár istotu základného príjmu. Tento základný príjem – kapitáciu – má lekár bez ohľadu na to, či ho v danom mesiaci registrovaný poistenec navštívil v ordinácii, či mu lekár pomohol, či na vyšetrenie čakal, či sa mu lekár venoval a snažil sa mu pomôcť alebo ho  odporúčal k špecialistom, ktorí si ho medzi sebou prehadzovali a aj tak nepomohli…

Ekonomicky racionálne zmýšľajúci lekár, ktorý chce maximalizovať svoje zisky (aj minimalizáciou nákladov), by mal po zvážení uvedených platobných mechanizmov  postupovať nasledovne:

• snažiť sa získať a zaevidovať u seba čo najviac poistencov bez ohľadu na to, či im bude schopný pomôcť

• mať minimálne ordinačné hodiny, aby mal denne čím menej pacientov

• pracovať pomaly

• neposkytovať služby nad rámec služieb, ktoré prepláca poisťovňa, pokiaľ si ich pacient nevie uhradiť v hotovosti

• poslať pacienta k špecialistovi bez ohľadu na nutnosť konzultácie so špecialistom

• predpisovať lieky „pre istotu“ (aj pre zisk), aby sa pacient preliečil a nemusel opätovne navštíviť ambulanciu a podobne.

V systéme kapitácie je výhodné mať veľa poistencov, no málo pacientov. Zveličene to môžeme zhrnúť tak, že súčasný systém financovania pomocou kapitácie motivuje lekára skôr neposkytovať zdravotnú starostlivosť vôbec, ako ju poskytovať efektívne. Je teda iba na samotnom lekárovi a jeho hodnotách ako efektívne sa rozhodne poskytovať zdravotnú starostlivosť, keďže systém mu správny smer neukazuje. 

Druhým zdrojom financovania všeobecných lekárov je odmena za výkony. Sú to napríklad očkovania, preventívne prehliadky alebo prístrojové a laboratórne vyšetrenia. Tento spôsob financovania síce odzrkadľuje akú a koľko práce lekár mesačne spravil, ale v praxi má rovnako ako kapitácia vážne nedostatky. Lekár sa napríklad môže snažiť o vykazovanie maximálneho počtu výkonov bez ohľadu na reálne potreby pacienta, čo môže spôsobiť, že pacient absolvuje zbytočné vyšetrenia a dostane aj zbytočnú liečbu, ktorú nepotrebuje. Ďalej môže vykazovať fiktívne alebo nepravdivé výkony (lekár reálne spraví iný výkon ako vykáže). Inými slovami, ani systém hodnotenia podľa výkonov nevedie k efektivite a motivácii poskytovať kvalitnú zdravotnú starostlivosť, no na rozdiel od kapitácie by mal odzrkadľovať reálne vykonanú prácu.         

Možnosť financovať všeobecného lekára fixnou sumou, obdobou tabuľkového platu, je z hľadiska motivácie úplne porovnateľné ako pri kapitácii. V zahraničí (napr. USA) však podobný systém financovania všeobecných lekárov poznajú a to hlavne pri riadenej starostlivosti, kde je úlohou všeobecného lekára aktívne navigovať pacienta správnym smerom – teda či potrebuje ústavnú liečbu, konzultáciu s špecialistom alebo mu postačí domáce liečenie. Vo Veľkej Británii je na obdobnom systéme založený fund-holding. Pri súčasnom systéme fungovania zdravotníctva na Slovensku by však implementácia tohto modelu financovania všeobecných lekárov bola vytrhnutá z kontextu a bez dodatočných systémových zmien by bola skôr kontraproduktívna.  

Otázkou, ktorou sa zaoberá množstvo zdravotníckych ekonómov v rôznych krajinách sveta, je ako nastaviť financovanie všeobecných lekárov, aby mali motiváciu pracovať efektívne a zároveň hospodárne. V zahraničí už prebieha viacero projektov, ktoré sa pokúšajú nastaviť tento systém. USA a Veľká Británia sa snažia do financovania zahrnúť kvalitu liečby a jej výsledky; krajiny ako Holandsko alebo Nemecko sa pokúšajú zaviesť určitú štandardizáciu liečebného procesu. Podobné inovatívne projekty v odmeňovaní všeobecných lekárov sa začínajú objavovať aj v susedných krajinách a dokonca aj na Slovensku. Hoci ich dopady na odmeňovanie sú už teraz pomerne výrazné, ich implementácia nie je okamžitá a ich presné prínosy pre spoločnosť budú známe až v budúcnosti.

3. Ako je to v susedných štátoch?

3.1 Maďarsko

V Maďarsku je odmena všeobecného lekára zložená zo súčtu 5 zložiek. Hlavný príjem lekára tvorí kapitácia, ktorá je podobne ako u nás prerátavaná na základe veku pacienta. Poistenci v jednotlivých vekových skupinách sú prerátavaní podľa príslušného počtu bodov (Tabuľka 4). Cena jedného bodu je v súčasnosti 162,30 HUF. Regulačný mechanizmus na zabezpečenie efektívnosti spočíva v tom, že pokiaľ má lekár viac bodov ako je určitý limit (2400 pre VL pre deti alebo dospelých, 2600 pre zmiešaných),  nedostane plnú kapitačnú platbu, aby sa zabránilo „veľkým ordináciám“, kde lekár z dôvodu veľkého počtu pacientov nedokáže efektívne poskytovať zdravotnú starostlivosť.[10] Druhú zložku tvorí fixná suma vyrátavaná podľa počtu obyvateľov v obvode (Tabuľka 5). Za tretí zdroj príjmu všeobecného lekára v Maďarsku môžeme označiť fixnú regionálnu zložku (ak sídli v meste – 26 000 Ft (85,98 eur), v obci 30 000 Ft (99,21 eur), ak má prax vo viacerých spádových obvodoch 38 000 Ft (125,6 eur), ak k jeho praxi pripadá aj mimoúzemná obytná oblasť – 43 000 Ft. (142,20 eur)). Štvrtá zložka je tvorená príjmom z ošetrenia nekapitovaného pacienta, za ktorého lekár dostáva sumu 600 Ft (1,98 eur). Posledný piaty typ platby dostáva lekár za overenie resp. kontrolu poistného vzťahu vo výške 50 Ft (0,17 eura) za pacienta[11].

Nastavenie premenných pri kapitácií taktiež závisí od toho, či je daný lekár bez špecializácie alebo naopak je už špecializovaný a akú dlhú má prax (celkový počet bodov v kapitácií sa násobí koeficientom 1 až 1,3). Podobne ako u nás, niektoré služby sú platené pacientmi v hotovosti (napríklad pacienti, ktorí navštívia lekára mimo svoju spádovú oblasť musia uhradiť špecifický poplatok, ktorý by nemal presiahnuť hodnotu 1 eura.) Okrem spomínaných základných zložiek existujú aj určité iné korekčné faktory, ktoré ešte môžu pozmeniť výslednú sumu príjmu lekára. V apríli tohto roku sa zaviedol „bonus“, ktorý by mal odzrkadľovať efektivitu lekára, zameraný je hlavne na prevenciu a účinnosť predpisovania liekov. Tento systém je podobný dodatkovej kapitácii u nás.

Zdroj: autor podľa informácií od Zsombor Kovacsy, JD, MD, MSc, zo dňa 25.11.2011

Pozn.:  zaokrúhlené na 2 desatinné miesta

Zdroj: autor podľa informácií od Zsombora Kovácsyho, JD, MD, MSc, zo dňa 25.11.2011

Zdroj: autor

Pozn: pre prehľadnejšie zobrazenie sú hodnoty zaokrúhlené na celé čísla

Môžeme teda zhodnotiť, že maďarský systém financovania všeobecných lekárov má viaceré odlišnosti vo financovaní lekára, hlavne v podobe fixných platieb závislých od miesta pôsobenia lekára, no dominujúcim príjmom lekára je rovnako ako u nás kapitácia závislá od vekovej štruktúry poistencov. Za zmienku stojí aj úprava výšky príjmu za pomoci koeficientov závislých na špecializácii a dĺžke praxe lekára. Uvedomujúc si nízku motiváciu všeobecných lekárov sa Maďarsko podobne ako Slovensko snaží motivovať lekárov k vyššej efektivite na základe doplatkov za vybrané služby spojené s kvalitou zdravotnej starostlivosti.

3.2 Česko

Za príklad financovania v susednom Česku sme si vybrali konkrétne platby najväčšej českej zdravotnej poisťovne VZP (Všeobecná zdravotní pojišťovna).[12] Tá v roku 2011 stanovila tri základné varianty úhrady: kombinovanú kapitačne – výkonovú platbu, kombinovanú kapitačne – výkonovú platbu s dorovnaním kapitácie (takzvaná malá prax) a úhradu podľa zoznamu zdravotných výkonov s obmedzením výšky úhrady. Kapitácia sa prepočítava podobne ako na Slovensku podľa vekových indexov. Tie tvorí až 18 vekových skupín poistencov v rozmedzí od narodenia do 4 rokov, od 5 do 9 rokov a tak ďalej, vždy po 5 rokoch až po vekové skupiny od 85 a viac rokov (Tabuľka 7). Výška kapitácie je tak tvorená súčinom základnej kapitačnej platby a vekového indexu.

Zdroj: autor podľa vyhlášky o stanovení hodnôt bodu, výške úhrad zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia a regulačných obmedzení objemu poskytnuté zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia pre rok 2011

Pozn.:  zaokrúhlené na 2 desatinné miesta

3.2.1. Kombinovaná kapitačne-výkonová platba

Základná sadzba na jedného prepočítaného registrovaného poistenca Všeobecnej zdravotnej poisťovne pre všeobecného lekára pre dospelých na kalendárny mesiac je vo výške:

• 50 Kč (1,98 eur): pokiaľ zdravotnícke zariadenie poskytuje zdravotnú starostlivosť v rozsahu aspoň 30 ordinačných hodín rozložených do piatich pracovných dní v  týždni, pričom aspoň jeden deň v týždni má ordinačné hodiny predlžené do 18. hodiny a umožňuje poistencom objednať sa aspoň dva dni v týždni na pevne stanovenú hodinu.

• 49 Kč (1,94 eur): pokiaľ zariadenie poskytuje zdravotnú starostlivosť v rozsahu aspoň 25 ordinačných hodín rozložených do piatich pracovných dní v týždni, pričom aspoň jeden deň v týždni má ordinačné hodiny predĺžené do 18. hodiny, no v individuálnych prípadoch môže byť aj inak.

• 47 Kč (1,86 eur): pokiaľ zariadenie neposkytuje zdravotnú starostlivosť v rozsahu potrebnom na získanie vyššej kapitácie.

Všetky zdravotné výkony nezahrnuté do kapitačnej platby vrátane výkonov prevencie a očkovania budú poisťovňou hradené podľa zoznamu výkonov s hodnotou bodu 1,08 Kč (0,04272 eur).

Základná sadzba na jedného prepočítaného registrovaného poistenca Všeobecnej zdravotnej poisťovne pre všeobecného lekára pre deti a dorast na kalendárny mesiac je vo výške:

• 50 Kč (1,98 eur): platia rovnaké podmienky ako u VL pre dospelých. V prípadoch, keď predĺženie ordinačných hodín do 18. hodiny neprináša poistencom preukázateľné výhody, môže byť pracovná doba do 17. hodiny.

• 49 Kč (1,94 eur): pokiaľ zariadenie neposkytuje zdravotnú starostlivosť rozsahu potrebnom na získanie vyššej kapitácie.

Regulačné mechanizmy: Pokiaľ priemerná úhrada za liečivé prípravky a zdravotnícke prostriedky predpísané zdravotníckym zariadením na jedného prepočítaného poistenca (podľa vekových indexov stanovených na základe skutočných celorepublikových nákladov v roku 2011) prevýši o 20 percent celoštátnu priemernú úhradu za predpísané liečivé prípravky a zdravotnícke prostriedky, je poisťovňa oprávnená uplatniť regulačnú zrážku do výšky 25 percent z prekročenia.

3.2.2 Takzvané malé praxe (kombinovaná kapitačne-výkonová platba s dorovnaním kapitácie)

Dorovnanie kapitácie sa poskytuje v prípadoch, keď má praktický lekár s ohľadom na geografické podmienky menší počet prepočítaných poistencov registrovaných u príslušnej poisťovne než je 70 percent celoštátneho priemerného počtu týchto poistencov (určeného vždy pre daný kalendárny rok podľa údajov Centrálneho registra poistencov) a poskytovanie takej zdravotnej starostlivosti je nutné k splneniu povinností zdravotnej poisťovne.

Dorovnanie kapitácie môže byť poskytnuté až do výšky 90 percent kapitačnej platby vypočítanej na celoštátny priemerný počet prepočítaných poistencov registrovaných u príslušnej poisťovne, s ktorou má zariadenie zmluvu, takým podielom, ktorý zodpovedá percentu jej poistencov z prepočítaných poistencov registrovaných týmto zdravotníckym zariadením. Úhradové a regulačné mechanizmy sú pri tomto variante rovnaké ako u bežnej kombinovanej kapitačne-výkonovej úhrady. Status „malej praxe“ musí byť priznaný komisiou pre malé praxe.

3.2.3 Úhrada podľa zoznamu zdravotných výkonov s obmedzením výšky úhrady

Pre zdravotnú starostlivosť hradenú podľa zoznamu výkonov je hodnota bodu 0,95 Kč (0,03758 eur). Pre výkony dopravy v návštevnej službe a zdravotnej sestry od praktického lekára hradené podľa zoznamu výkonov s hodnotou bodu vo výške 0,90 Kč (0,0356 eur), ak nie je  dohodnutý iný spôsob úhrady – paušál.

Regulácia u tohto typu je podobná ako u kombinovanej kapitačne – výkonovej platby, regulačné obmedzenie spojené s prekročením priemernej úhrady sa neodvodzujú od prepočítaného, ale od unikátneho poistenca. Nepoužívajú sa v prípade, (1) pokiaľ zariadenie odôvodní poskytnutú starostlivosť, na základe ktorej došlo k prekročeniu priemerných úhrad, (2) zariadenie poskytlo v roku 2011 starostlivosť 50 a menej unikátnym poistencom poisťovne alebo (3) ide o starostlivosť o poistenca EÚ. U predpísanej i vyžiadanej starostlivosti platí, že sa regulácia neuplatní, pokiaľ nedôjde k prekročeniu úhrad stanovených zdravotne poistným plánom pre rok 2011.

3.2.4 Program AKORD [13]

VZP vo svojom programe AKORD ponúka dodatočné motivačné ohodnotenie praktických lekárov, ktorí sa do programu zapoja. Len za zapojenie do tohto programu sa mesačná sadzba na jedného prepočítaného registrovaného poistenca VZP mesačne zvýši o 4 Kč (0,1582 eur) v prípade praktických lekárov pre dospelých a 5 Kč (0,1978 eur) v prípade praktických lekárov pre deti a dorast.

Motivačná bonifikácia je stanovená na 15 percent z hodnoty, ktorá sa vypočíta násobením základnej sadzby kapitačnej platby počtom registrovaných poistencov v jednotlivých mesiacoch roku 2011. Táto zložka bonifikácie závisí na splnení zmluvných podmienok uvedených vo vstupnom dodatku do programu AKORD. V ňom sa napríklad uvádza, že praktický lekár má:

• s poisťovňou komunikovať prednostne elektronickým spôsobom,

• viesť objednávkový systém a v prípade záujmu objednávať poistenca k vyšetreniu na presne stanovené termíny s čakacou dobou nie dlhšou ako 15 minút,

• zaistiť objednanie poistencov k indikovanej ambulantnej alebo lôžkovej starostlivosti,

• prispôsobiť po prerokovaní s VZP zmluvne dohodnutý počet a rozloženie ordinačných hodín potrebám poistencov.

V prípade splnenia podmienok je motivačná bonifikácia delená v 1. až 3. štvrťroku kalendárneho roku po 10 % z celkového objemu motivačnej bonifikácie. Za 4. štvrťrok kalendárneho roku sa vyplatí zvyšok, t.j. obvykle 70 % z celkového ročného objemu motivačnej bonifikácie v závislosti na splnení vybraných ukazovateľov, ktoré slúžia na meranie kvality poskytovanej starostlivosti (ide o tzv. index bonifikácie dobrej praxe).

Medzi vybrané sledované ukazovatele patrí: dodržanie limitu započítateľnej starostlivosti, počet vykonaných preventívnych prehliadok, počet očkovaní proti chrípke, počet vyšetrení kolorektálneho karcinómu, objem čerpania starostlivosti u iných všeobecných lekárov a LSPP, aktívna účasť v projektu IZIP (elektronická zdravotná knižka).

Česká republika ma systém financovania všeobecných lekárov podobný ako na Slovensku. Je tam však zakomponovaný jeden  výrazný motivačný stimul, ktorý núti lekárov poskytovať dostupnejšiu zdravotnú starostlivosť: závislosť výšky kapitácie od ordinačných hodín a minimalizácie čakacej doby u lekára. Na skvalitnenie poskytovaných služieb zároveň slúži dodatočné motivačné ohodnotenie praktických lekárov v podobe programu Akord, v ktorom je na základe navýšenia kapitácie lekár motivovaný k zefektívneniu poskytovaných služieb.

Zdroj: autor

Pozn.: pre prehľadnejšie zobrazenie sú hodnoty zaokrúhlené na celé čísla

3.3 Poľsko

V Poľsku je systém financovania všeobecných lekárov rovnako založený na princípe kapitácie prepočítavanej na základe veku poistenca. Vekový index je na rozdiel od Česka (18 skupín) a Slovenska (9 skupín) tvorený iba 4 vekovými skupinami: od 0 do 6 rokov, od 7 do 19 rokov, od 20 do 65 a od 65 a viac rokov. Špecifickú skupinu tvoria osoby v sociálnej starostlivosti a osoby liečené na diabetes alebo ochorenia kardiovaskulárneho systému, ktoré spĺňajú určité kritéria (Tabuľka 9). Lekári dostávajú príspevky aj za prevenciu, poskytnutie zdravotnej starostlivosti nezazmluvneným pacientom, neregistrovaným pacientom mimo spádovú oblasť, cudzincom alebo za poskytnutie transportu pacienta/k pacientovi.

Zdroj: Štátny fond zdravia, vyhláška č. 74/2010/DSOZ o stanovení podmienok pre uzatváranie a vykonávanie dohôd o poskytovaní primárnej zdravotnej starostlivosti, zo dňa 1.12.2010

Pozn.:  zaokrúhlené na 2 desatinné miesta

V systéme financovania všeobecných lekárov je  podľa nás veľmi vhodne zakomponovaná prepojenosť výšky kapitácie s ochorením, ktorej implementácia v rozšírenej a poopravenej forme by v slovenskom zdravotníctve mohla lepšie odzrkadliť náročnosť liečby jednotlivých pacientov, adresnejšie ohodnotiť lekára a zároveň zvýšiť motiváciu liečiť aj vážne chorých jednotlivcov v mladom veku, pri ktorých súčasná výška kapitácie lekára veľmi nemotivuje.

Zdroj: autor

Pozn: pre prehľadnejšie zobrazenie sú hodnoty zaokrúhlené na celé čísla

Záver

Odmeňovanie všeobecných lekárov pre dospelých a všeobecných lekárov pre deti a dorast formou kapitácie prenásobenou určitým faktorom rizika (najčastejšie vekom) je základným typom financovania vo všetkých  krajinách V4 (Tabuľka 11). Jeho nedostatky, v zmysle minimálnej motivácie poskytovať zdravotnú starostlivosť čo najefektívnejšie a  odmeňovať lekárov čo najspravodlivejšie, sa snažia všetky tieto krajiny vrátane Slovenska kompenzovať rôzne. Ako sme už vyššie uviedli, tak Česká republika sa snaží motivovať lekárov k zvýšeniu kvality poskytovaných služieb pomocou závislosti výšky kapitácie od ordinačných hodín a možnosti presného objednania sa k lekárovi. V Poľsku majú vytvorený špecifickú výšku kapitácie pre pacientov s určitým typom ochorenia. V Maďarsku sa snažia objektívnejšie prerozdeľovať verejné prostriedky na základe korekčných faktorov závislých od špecializácie a dĺžky praxe lekára. Slovensko v tomto smere zatiaľ nemá vytvorené efektívne nástroje. Okrem faktorov ovplyvňujúcich výšku kapitácie má Česko, Maďarsko i Slovensko zavedenú tzv. dodatkovú kapitáciu. Tá sa však týka iba určitej cieľovej skupiny pacientov alebo lekárov (u nás je to dodatková kapitácia poisťovne Dôvera – týka sa iba poistencov Dôvery).   

Faktory/indexy ovplyvňujúce výšku kapitácie a  doplnkové kapitačné platby sú podľa nás zatiaľ málo účinné, sú však vítaným začiatkom konca štandardných kapitácií. Platobné mechanizmy sa budú musieť zmeniť tak, aby reálnejšie odzrkadľovali kvalitu poskytnutej zdravotnej starostlivosti a zvýšovali motiváciu všeobecných lekárov poskytovať zdravotnú starostlivosť efektívnejšie.

Zdroj: autor

Tabuľka 12 porovnáva jednotlivé prijmy aj s porovnaním priemernej mzdy v národnom hospodárstve za rok 2010. Údaje vyjadrené v tabuľke majú výhradne orientačný charakter, keďže pri výpočte príjmu boli použité iba podobné, nie zhodné ukazovatele, a vzhľadom na odlišnosti financovania. Na vniknutých odchýlkach sa mohli podieľať aj demografické činitele (odlišné vekové indexy). Tieto údaje za žiadnych okolností neodzrkadľujú reálny príjem lekára, keďže na reálnu výšku jeho odmeny lmajú vplyv investičné (interiérové a technické vybavenie ambulancie, zdravotnícke prístroje, dopravné prostriedky…), prevádzkové (nájomné, služby s prenájmom [elektrina, kúrenie, voda, odpad, upratovanie], zdravotnícky materiál, prevádzková réžia [literatúra, stravné, poštovné, mobil, telefón, internet, kancelárske potreby, softvér], odborné podujatia, vzdelávanie, služobné cesty, poistenie, správne poplatky…), mzdové (cena práce zdravotnej sestry/sestier) prípadne iné (úver) náklady. Tieto náklady sa v jednotlivých krajinách môžu odlišovať, preto aj konečný príjem všeobecného lekára z verejných zdrojov môže byť v jednotlivých krajinách odlišný.

Zdroj: autor

Pozn.: pre prehľadnejšie zobrazenie sú hodnoty zaokrúhlené na 2 desatinné miesta

Všetky hodnoty v eurách boli prepočítavané podľa aktuálneho kurzu 302,4 HUF/EUR; 25,28 CZK/EUR; 4,51 PNL/EUR.