Koniec experimentu s riadenou starostlivosťou v Maďarsku

1. Vznik a vývoj (rekapitulácia)

V roku 1995 skupina zdravotníkov, sociológov a miestnych politikov odštartovala neďaleko Budapešti lokálny zdravotnícky projekt. V meste Veresegyház sa tento tím s pomocou úspešného maďarského podnikateľa Imreho Somodyho rozhodol vybudovať novú polikliniku, ktorú nazvali Zdravotné stredisko Misia. Poznajúc nedostatky a neefektívnosť existujúceho modelu monopolného štátneho fondu zdravotného poistenia (OEP), členovia tejto skupiny boli presvedčení, že v decentralizovanom modeli by, v porovnaní s monopolným postavením poisťovne, mohli byť poskytované lepšie služby a to pri akomkoľvek objeme zdrojov. Prvky tohto modelu boli inšpirované americkým konceptom riadenej starostlivosti a britským systémom financovania praktických lekárov – fund-holding. V konečnom dôsledku však tento bol model  trocha bližšie k modelu Veľkej Británie, vďaka posilneniu funkcie gatekeepingu praktických lekárov.

Tento lokálny projekt sa od roku 1998, keď bol spustený s 13 000 registrovanými pacientmi a 8 centrami riadenej starostlivosti, rozrástol do septembra roku 2005 do takých rozmerov, že riadenú zdravotnú starostlivosť už poskytovalo 16 organizácii pre viac ako 2 milióny ľudí, t.j. viac ako 20 % populácie Maďarska (Tabuľka 1).

Zdroj: LELKES, I.: Care management in Hungary: experience and challenges, Prednáška z International Health Summit, Praha, 17 – 20 Apríl, 2007

2. Základný mechanizmus

Na označenie experimentálneho modelu s riadenou zdravotnou starostlivosťou sa spočiatku používalo označenie IBM (Irányított Betegellátási Modell, model riadenej starostlivosti). Po námietkach IT firmy IBM sa  skratka IBM zmenila na IBR (Irányított Betegellátási Rendszer, systém riadenej starostlivosti). Model IBR je v súčasnosti považovaný za jeden z najvýznamnejších reformných krokov naprieč  systému zdravotnej starostlivosti v období 1989 – 2006. Ako sme už uviedli, model vychádzal z konceptu americkej riadenej starostlivosti a britského systému financovania praktických lekárov – fund-holding. Aj keď sa táto kombinácia prejavila na základných charakteristikách tohto modelu, maďarský model v sebe zahŕňal viaceré odlišnosti. Jeho základné charakteristické vlastnosti boli:  

• Koordinátor starostlivosti (skupina lekárov, poliklinika alebo nemocnica) nemal žiadnu finančnú, rozpočtovú zodpovednosť. Tá ostala na centrálnej úrovni, t.j. za financovanie a platobné mechanizmy zodpovedal aj naďalej štátny fond zdravotného poistenia   

• Rozpočet bol vytváraný a vedený na virtuálnom účte. Hoci koordinátori zdravotnej starostlivosti mali rozpočet priradzovaný na základe upraveného kapitačného vzorca, reálna platba nikdy nebola prevádzaná na bankový účet koordinátora, ale slúžila len ako základ pre porovnanie. V prípade, že skutočné výdavky na pacientov boli nižšie ako virtuálny rozpočet, tak na účet koordinátora bol prevedený iba vzniknutý rozdiel (úspora), ktorý mohol byť následne využitý na finančné odmeňovanie lekárov (a ďalších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v rámci modelu), alebo na zlepšenie pracovných podmienok a podobne

• Iba praktickí lekári, nie jednotliví pacienti rozhodovali o tom, či sa pripoja alebo nepripoja do riadenej zdravotnej starostlivosti, čím sa minimalizovala možnosť  selekcie rizika

• Pacientom ostalo právo slobodného výberu poskytovateľa služieb a možnosť využitia zdravotnej starostlivosti u poskytovateľov mimo systém, pričom všetky platby týmto poskytovateľom boli odpočítané z virtuálneho rozpočtu koordinátora.

• Motivácia k poskytovaniu nedostatočnej liečby bola limitovaná skutočnosťou, že poskytovatelia v rámci modelu museli vytvárať dostatočné  príjmy liečením pacientov aby ich ambulancie prežili mesiac po mesiaci až do konca roka, kedy mohol byť realizovaný príjem z úspor

• Štátny fond zdravotného poistenia umožnil koordinátorom zdravotnej starostlivosti prístup k údajom o čerpaní o zdravotnej starostlivosti pacientov, o ktorých malo byť postarané. Táto databáza poskytla jedinečnú príležitosť na analýzu vzorcov správania lekárskej praxe, dodržiavanie protokolov zo strany pacienta, liečebných cyklov na úrovni individuálneho pacienta a vyhodnotenie dopadu intervencií zavedených koordinátorom

• Projekt nezmenil fungovanie celého systému. Ak by sa niečo nepodarilo, koordinačná funkcia mohla byť zrušená bez akéhokoľvek rizika, že ľudia nedostanú adekvátnu zdravotnú starostlivosť

Model riadenej zdravotnej starostlivosti vychádzal z predpokladu vzájomnej spolupráce  miestnych  poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, čo inými slovami znamená vytvorenie funkčnej siete lekárov primárnej starostlivosti, ambulantných špecialistov a nemocníc. Ak skupina rodinných lekárov chcela začať pôsobiť ako koordinátor starostlivosti, ich pacienti sa automaticky stali súčasťou modelu riadenej zdravotnej starostlivosti. Ak však chceli ostatní poskytovatelia, akými boli polikliniky alebo nemocnice, pôsobiť ako koordinátor starostlivosti, museli najprv podpísať zmluvu s miestnymi praktickými lekármi a až následne mohli daných pacientov zaradiť do systému. Samozrejme, v záujme dosiahnutia maximálnej efektívnosti, museli mať zmluvu všetky tri typy koordinátorov s ostatnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti vo svojom regióne. Tieto zmluvy boli založené na zdieľaní úspor medzi poskytovateľmi v rámci modelu. Dôležité je zdôrazniť, že siete poskytovateľov sa tvorili iba v systéme zdravotnej starostlivosti, a netýkali sa sociálnej starostlivosti, ktorá nebola súčasťou modelu.

Presnejší opis fungovania modelu riadenej zdravotnej starostlivosti v Maďarsku zahrňujúci porovnania s modelmi britského fund-holdingu a americkej riadenej starostlivosti, opisujúci možnosti zapojenia lekára do modelu IBR a financovanie celého projektu, popis rozpočtových položiek maďarského systému zdravotného poistenia (ne)zahrnutých v modeli IBM sme uverejnili v  v článku „HMO Experiment v Maďarsku – Unikátna cesta k zdravotníckej reforme“ od Petra Mihályi-ho z roku 2003. Vzhľadom na fakt, že daný článok vznikol počas optimálneho fungovania projektu a nezachytáva jeho dopad (prínosy a nedostatky) po jeho ukončení a ani dôvod ukončenia tohto sľubne vyzerajúceho experimentu, zvyšnú časť tohto článku sme sa rozhodli venovať práve týmto otázkam.

3. Ukončenie a koniec projektu

V roku 2006, po naplánovanej privatizácii časti systému zdravotného poistenia a poverení koordinovať riadenú starostlivosť konkurenčnými súkromnými zdravotnými poisťovňami, sa projekt riadenej zdravotnej starostlivosti ocitol na vedľajšej koľaji. Vzhľadom na to, že už aj v minulosti nebola politická podpora tohto projektu veľmi silná, zostalo právne východisko tohto modelu nedostačujúce a mätúce, čo sa od roku 2005 prejavovalo  výrazným úpadkom tohto experimentu.

Napriek tomu, model riadenej starostlivosti po celý rok 2005 fungoval v plnej prevádzke , avšak štátny fond zdravotného poistenia už koordinátorom odmietol zaplatiť dosiahnuté úspory (v hodnote približne 5 mld. HUF) z dôvodu protichodných právnych a účtovných noriem. Aj keď spomínaný plán sprivatizovať časť systému zdravotného poistenia nebol úspešný, model riadenej starostlivosti mal nízku prioritu, až napokon v decembri 2008 úplne skončil.

Napriek tomu, že počas 10 rokov fungovania riadenej starostlivosti bolo k dispozícii množstvo cenných dát, rozhodnutie o ukončení projektu sa uskutočnilo bez akéhokoľvek hlbšieho vedeckého posudku. Z dostupných dát neexistoval žiaden presvedčivý dôkaz o zhoršení výsledkov v oblasti zdravia, o problémoch s prístupom k zdravotnej starostlivosti alebo o neúčinnosti či nefunkčnosti systému. Naopak, publikované hodnotenia tohto experimentu ukazujú, že mnoho koordinátorov zdravotnej starostlivosti použilo množstvo techník manažmentu prípadov a manažmentu chronických chorôb. Ani jedna z nich nepochádzala z dielne ministerstva zdravotníctva alebo Štátneho fondu zdravotného poistenia. To znamená, že za pomoci finančných stimulov použitých v tomto systéme boli koordinátori motivovaní a schopní využívať úspory z lepšej koordinácie zdravotnej starostlivosti na použitie techník manažmentu prípadov a manažmentu chronických chorôb ako aj odmeňovania poskytovateľov.

4. Vyhodnotenie prínosov a nedostatkov

Peter Mihályi v roku 2007 na základe ex-post evaluácie projektu poukázal hlavne na nasledujúce pozitíva, ktoré so sebou projekt riadenej starostlivosti priniesol:

• Manažment pacienta a manažment prípadu – (sledovať „liečebnú dráhu“ pacienta, racionalizovať ju – šetriť čas a peniaze) všeobecní lekári boli schopní a ochotní sledovať liečbu vlastných pacientov napriek tomu, že boli liečení už v inom zariadení (napr. v nemocnici).

• Prevencia a skríning (v centre pozornosti sú zdraví ľudia a záujem je udržať ich zdravých, prevencia na všetkých 3 úrovniach)

• Využívanie lekárskych protokolov (kontrola – zaistenie kvality práce)

• Modernizácia informačných systémov

• Školenie zdravotníckeho personálu

Ildikó Lelkes na International Health Sumite v Prahe v roku 2007 v porovnaní s Mihályim bližšie špecifikovala jednotlivé prínosy a nedostatky tohto v minulosti sľubného experimentu. Podľa nej čerpal pacient z modelu riadenej starostlivosti nasledujúce výhody:

• Programy a liečebné prístupy zamerané na prevenciu

• Manažment chronických chorôb

• Rôzne prieskumy medzi pacientmi

• Vyššia kvalita vybavenia a zariadení za pomoci financovania  z úspor

• Vyššia bezpečnosť zdravotnej starostlivosti prostredníctvom lepšej spolupráce medzi rôznymi úrovňami starostlivosti, detekcia „liečebnej dráhy“ pacienta, eliminácia alebo zníženie paralelnej liečby, rozvoj informačných technológií, využívanie a spracovanie protokolov

• Kontrola kvality na základe sledovania jej indikátorov a kontinuálne odborné vzdelávanie

Ako príklad si môžeme uviesť prínosy skríningu, liečebných protokolov a programov zameraných na  prevenciu:

• Skríning (predovšetkým povinné programy skríningu): kardiovaskulárne ochorenia, onkologické pre-skríningy , detská obezita, porucha obličiek, kolorektálny skríning, astma, osteoporóza, atď.

• Protokoly: Liečba vysokého krvného tlaku, cukrovky, osteoporózy, trombózy, cievnych mozgových príhod, astmy, infekcie vylučovacieho systému, atď.

• Preventívne programy: starostlivosť o zuby, anti-fajčiarsky program, zdravá výživa, príprava na narodenie dieťaťa, atď.

Nákupca zdravotnej starostlivosti (v tomto prípade Štátny fond zdravotného poistenia) z modelu riadenej starostlivosti podľa Lelkesovej čerpal hlavne tieto benefity:

• Primárna starostlivosť: špecifikácia a aktualizácia databáz jednotlivých pacientov, podrobná správa o liečbe pacienta

• Vyúčtovanie zdravotníckych zariadení a pomôcok na základe individuálnej, položkovej báze

• Odhalenie zneužívania, podvodov a odchýlok pri kódovaní a  paralelnej liečbe

• Priebežný monitoring a dohľad založený na informáciách získaných od koordinátorov riadenej starostlivosti

• Pravidelná mesačná spätná väzba na recepty predpisované všeobecnými lekármi, generické programy

• Spracovanie a kontrola protokolov

• Kompenzácia rizika – spresnenie systému kapitačnej platby, analýza záznamov jednotlivých pacientov

Okrem pozitív Maďarského modelu riadenej starostlivosti, Lelkesová vo svoje prezentácii upozornila aj na nedostatky modelu a to hlavne v týchto oblastiach:

• Nedostatky v regulácií: ciele pilotného projektu, využitie úspor a podmienky na rozšírenie neboli na začiatku projektu jasne, podrobne a merateľne zadefinované

• Nedostatky v kompenzácii rizika: kapitácia nedostatočne odrážala morbiditu, socio-ekonomické rozdiely a preto boli úspory len ťažko oceniteľné

• Nedostatky vo virtuálnom účte: hodnotil sa iba kladný zostatok (mäkké rozpočtové obmedzenia), do úvahy nebol vzatý žiaden účet na sporenie

• Nedostatky profesionálnej kontroly, analýzy  a vyhodnotenie výsledkov, poskytovanie údajov koordinátorom – čiastočne v dôsledku chýbajúcich prostriedkov z OEP

• Nedostatky v ovplyvňovaní  pacientskej voľby výberu a štruktúry poskytovateľov

• Nedostatky v ochrane osobných údajov

Pri posudzovaní dopadov tohto projektu však musíme brať do úvahy viacero faktorov, ktoré môžu skresľovať finálny pohľad na úspešnosť tohto projektu. Medzi faktory ovplyvňujúce hodnotenie projektu môžeme zaradiť ťažkosti spojené s meraním vplyvu a dopadu modelu na zdravotný stav obyvateľov, keďže neexistujú jednotné ukazovatele a niektoré výsledky môžu byť objektívne merateľné iba z dlhodobého hľadiska (10–15 rokov). Rovnako je skresľujúci aj pohľad na dosahovanie úspor, nakoľko sa porovnávali národné údaje namiesto regionálnych údajov alebo preddefinovaných ukazovateľov. Do úvahy sa nebrali ani náklady vynaložené na preventívne opatrenia.

5. Záver

Hlavná príčina ukončenia tohto projektu sa rôzni v závislosti od pôvodu zdroja. Štátny kontrolný úrad upozorňoval na nedostatok transparentnosti a neobjektívne prerozdeľovanie v projekte, čo sa mohlo podpísať pod rozhodnutie o ukončení projektu. Ekonóm Alessandro Goglio z OECD za možný pád projektu označuje nedostatočne prepracovaný IT systém, na ktorom spočíval celý model a ktorého reálne možnosti boli už dávno prekročené. Iní autori za možnú príčinu nevôle a neochoty ďalej implementovať model riadenej zdravotnej starostlivosti považujú rôzne nedostatky systému spomenuté v časti 4, pričom pomerne často spomínaným dôvodom je nejasnosť pravidiel a mäkké rozpočtové obmedzenia tohto modelu.

Každopádne, bez ohľadu na možnú príčinu ukončenia, môžeme skonštatovať, že napriek existujúcim dokumentom, zachytávajúcich  úspechy tohto projektu počas prvých rokov prevádzky, bol tento projekt v roku 2008 ukončený bez komplexného vedeckého vyhodnotenia. Napriek jeho ukončeniu, dáta a informácie nadobudnuté počas jeho plnej prevádzky slúžia dodnes ako oporný bod v rôznych diskusiách na tému optimálnych krokov v rámci reformy zdravotníctva.

Použitá literatúra:

1. ERÖSS, G., DÁVID, B., KOLTAI, J.: Know & pol. They had a dream Making health care providers accountable. Or not. Hungarian hospitals at the crossroad of knowledges and policies, 2010
2. GAÁL, P., SZIGETI, S., CSERE, M., GASKINS, M., PANTELI, D.: Hungary. Health system review, Vol. 13 No. 5. Health Systems in Transition, 2011
3. GOGLIO, A. :In Search of Efficiency: Improving Health Care in Hungary, OECD, Economics Department Working Papers, No. 446, OECD Publishing, 2005
4. LELKES, I.: Care management in Hungary: experience and challenges, Prednáška z International Health Summit, Praha, 17 – 20 Apríl, 2007
5. MIHÁLYI, P. (ed.): Health Insurance Reform in Hungary, Volume 1. Plans and dilemmas, Budapešť, 2007
6. MIHÁLYI, P.: HMO Experiment in Hungary – A Unique Road to Health Care Reform, 2003