Kontraktačný systém v poskytovaní praktickej výučby študentov vybraných zdravotníckych odborov

Kvalifikované ľudské zdroje patria medzi kľúčové výrobné faktory zdravotníckeho zariadenia. Na ich regulácii a príprave sa priamo spolupodieľajú dva rezorty (Schéma 1) – Ministerstvo zdravotníctva SR (ďalej len MZ SR) a Ministerstvo školstva SR (ďalej len MŠ SR) s odlišným systémom financovania zabezpečovaných služieb. Do založenia systému zdravotného poistenia na Slovensku, bola zdravotná starostlivosť ako aj vzdelávanie financované v hlavnej miere zo zdrojov štátneho rozpočtu. Vznikom zdravotných poisťovní sa zmenšil podiel štátu na celkových výdavkoch v zdravotníctve. V rámci transformácie a oddlžovania zdravotníctva v rokoch 2002 až 2006 vznikol tlak na zbavovanie sa stratových činností, ktoré priamo s poskytovaním zdravotnej starostlivosti nesúvisia alebo súvisia len nepriamo. Vzhľadom na svoje špecifické postavenie nebolo žiaduce úplne sa zbaviť zabezpečovania praktickej výučby. Naopak, tá je vnímaná ako investícia do rozvoja perspektívnych ľudských kapacít a neustály kontakt s novými poznatkami prostredníctvom akademickej obce.

Schéma 1: Legislatívna regulácia v tradičnom aj kontraktačnom systéme

Zdroj: Health Policy Institute

Praktická výučba a výučbové základne

Podľa Nariadenia vlády SR č. 742/ 2004 o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania¹⁾ zahŕňa požadované vzdelanie zdravotníckych pracovníkov teoretickú a praktickú výučbu, pričom ich podiel a náplň nie sú presne definované . Termín „praktická výučba“ nie je presne definovaný ani zákonom č. 131/ 2002 Z.z. o vysokých školách v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 131/2002“). Podľa § 56 zrušeného zákona NR SR č. 277/ 1994 o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon NR SR č. 277/ 1994“) bolo možné vykonávať praktickú výučbu len vo výučbových základniach alebo aj tzv. klinikách alebo ústavoch na základe dohody medzi zdravotníckym zariadením a univerzitou. Pričom „výučbové základne možno zriadiť vo fakultných nemocniciach s poliklinikou, nemocniciach s poliklinikou III. typu, na vysokošpecializovaných pracoviskách zdravotníckych zariadení alebo vo verejných lekárňach.“ (zákon NR SR č. 277/ 1994).

Nový kontraktačný systém zabezpečovania praktickej výučby pre študentov vybraných študijných odborov (všeobecné lekárstvo, zubné lekárstvo, ošetrovateľstvo, pôrodná asistencia) bol zavedený do praxe v roku 2004, ešte pred účinnosťou šestice reformných zdravotníckych zákonov. Jednalo sa predovšetkým o iniciatívu MZ SR, s podporou ministerstva financií SR v oblasti vyčlenenia nevyhnutných finančných prostriedkov v kapitole MŠ SR. Hlavnými rozdielmi oproti tradičnému systému, v ktorom podľa platnej legislatívy bolo takisto potrebné uzavrieť dohodu, boli najmä:

• kontraktačný charakter vzťahov s pevnou úhradou za službu – zabezpečenie praktickej výučby, poskytovanú zdravotníckymi zariadeniami podľa typov študijných odborov,
• jednotná základná štruktúra zmlúv pre všetky univerzity a zdravotnícke zariadenia na Slovensku,
• jasné definovanie právomocí, zodpovedných osôb a vzájomných vzťahov jednotlivých strán a ich zamestnancov.

Dohody o zriadení výučbových základní

Výučbové základne v zdravotníckych zariadeniach zriaďovala „na návrh dekana fakulty dohodou príslušná fakulta a zdravotnícke zariadenie…“ (zákon NR SR č. 277/ 1994). Dohody mali „pro forma“ charakter. Právomoci, zodpovednosť a vzájomné postavenie zdravotníckych a pedagogických pracovníkov vo výučbovej základni neboli obyčajne jasne definované. Chýbala štatistika o tom, koľko študentov, ktorých študijných odborov, ako často a v akom rozsahu sa zúčastňuje na praktickej výučbe a aké dodatočné náklady v súvislosti s touto činnosťou vznikajú zdravotníckemu zariadeniu.

Chýbajúce formálne pravidlá boli nahradené neformálnymi. Vedúce posty kliník boli obsadzované na základe vnútropodnikových mocenských bojov, veku, či dosiahnutého vzdelania. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti na klinike, vrátane objednávania finančne náročného prístrojového vybavenia a materiálu, či predĺženie hospitalizácie akademicky „zaujímavého“ prípadu, bolo častokrát riadené vedúcim pracovníkom fakulty, ktorý nemal žiaden právny vzťah so zdravotníckym zariadením a nepodliehal kontrole riaditeľa zdravotníckeho zariadenia. V situácii rastúcich deficitov fakultných nemocníc bol personál oboch inštitúcií vystavovaný kritike za neefektívne správanie sa, častým rozporom, konfliktom a frustrácii.

Cieľom dohody o zriadení výučbových základní (ďalej len „nová dohoda“) presadzovanej MZ SR bolo predovšetkým vyriešiť postavenie, vzájomné vzťahy a pôsobnosť zástupcov jednotlivých rezortov – zdravotníckeho zariadenia a univerzity²⁾ v procese výučby v súlade s legislatívnou úpravou (článok I, Rámček 1).

Nová dohoda obsahovala informáciu o plánovanom počte študentov v jednotlivých študijných odboroch a predpokladaný rozsah výučby v hodinách (článok II a prílohy). Prvý krát boli formálne definované zodpovedné osoby oboch zmluvných strán a ich právomoci. Zamestnanci univerzity boli na základe dohody oprávnení poskytovať zdravotnú starostlivosť len v rozsahu praktickej výučby a v rámci svojej pôsobnosti po preukázaní príslušného dokladu o získaní potrebného vzdelania. Zdravotnú starostlivosť nad rámec opisu pracovných činností pre praktickú výučbu boli oprávnení poskytovať len po uzavretí osobitnej dohody so zdravotníckym zariadením (článok III a IV, prílohy). Vzhľadom na to, že vo väčšine prípadov zastávali funkciu vedúceho zamestnanca kliniky – tzv. prednostu zamestnanci univerzity, bola táto skutočnosť zosúladená s platnou legislatívou. Súčasne boli posilnené právomoci zdravotníckeho zariadenia menovať polovicu členov výberovej komisie na prednostu a uzavrieť osobitnú dohodu s prednostom ihneď po jeho vymenovaní (článok V). Fakt, že na klinike sú súčasne vykonávané dva typy činností – poskytovanie zdravotnej starostlivosti a vzdelávanie, bol zohľadnený vo vymenovaní dvoch zástupcov prednostu – zástupca pre zdravotnú činnosť (článok VI) a zástupca pre pedagogickú činnosť. Podobne ako predchádzajúca dohoda, aj nová dohoda obsahovala ustanovenia o delení zodpovednosti za škodu medzi zdravotnícke zariadenie a univerzity a postup v prípade riešenia sporných otázok (článok VII a VIII).

Financovanie

Vzhľadom na neustálu kritiku prudko rastúcich deficitov tzv. koncových zdravotníckych zariadení, kľúčovou súčasťou novej dohody bolo vyriešenie pokrytia nákladov na praktickú výučbu. Tradične bola praktická výučba hradená vyššou úhradou za rovnakú jednotku výkonu zdravotnej starostlivosti (napr. hospitalizáciu) vo vybraných zariadeniach (Schéma 2). Postupne od roku 2003 boli ceny zdravotníckych výkonov, vrátane hospitalizácií deregulované (t.j. bola zrušená garancia vyššej úhrady za výkony vo fakultných nemocniciach, príp. nemocniciach III. typu a vysokošpecializovaných zariadeniach). V oboch prípadoch však platby od zdravotných poisťovní mali predovšetkým slúžiť na úhradu nákladov na zdravotnú starostlivosť. Vyššia úhrada za rovnakú starostlivosť spotrebúvala zdroje iných pacientov . Okrem toho súčasný trend v platobných mechanizmoch kladie dôraz na štedrejšie odmeňovanie reálne zdokladovanej kvalitnej zdravotnej starostlivosti a nie platbu za existujúce lôžkové kapacity, byrokraticky stanovený typ zdravotníckeho zariadenia, neefektívnosť (napr. prekročenie optimálnej dĺžky hospitalizácie), či prípadne nízku kvalitu zdravotnej starostlivosti (ak dôjde k pochybeniu, pacient musí byť opätovne hospitalizovaný a zdravotná poisťovňa platí dvakrát).

Schéma 2: Tradičný systém financovania praktickej výučby

Zdroj: Health Policy Institute

Schéma 3: Kontraktačný systém financovania praktickej výučby

Zdroj: Health Policy Institute

Na základe úlohy B.4 uznesenia vlády SR č. 408 z 28.mája 2003, sú od roku 2004 v kapitole MŠ SR účelovo viazané prostriedky na krytie zvýšených nákladov zdravotníckych zariadení pri zabezpečovaní praktickej výučby (materiál na rokovanie vlády SR „Financovanie praktickej výučby…“, Tabuľka 1). Poskytovanie praktickej výučby tak možno chápať ako ďalšiu službu zabezpečovanú zdravotníckymi zariadeniami, podobne ako zdravotná starostlivosť, kde objednávateľom výučby je univerzita a  dodávateľom je zdravotnícke zariadenie (Schéma 3). Má sa teda jednať o pomerne štandardný dodávateľsko-odberateľský vzťah.

#TABULKA

Nová dohoda stanovovala, že platby univerzít za praktickú výučbu môžu byť použité výlučne na úhradu zvýšených nákladov zabezpečovania praktickej výučby. „V prípade, že … zostanú nevyčerpané finančné prostriedky, tieto po predchádzajúcom súhlase štatutárneho zástupcu vysokej školy a zriaďovateľa zdravotníckeho zariadenia môžu byť použité na nákup prístrojového vybavenia, ktoré sa bude využívať vo výučbovej základni v súvislosti s výučbou a  s  poskytovaním preventívno-liečebnej starostlivosti.“

Súčasné možnosti zabezpečovania praktickej výučby

Novela zákona č. 131/ 2002 ako súčasť reformného zákona č. 578/ 2004 Z.z o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 578/ 2004 Z.z.“) , rozšírila okruh zariadení, s ktorými bude možné uzatvárať dohodu o zriadení výučbových základní, na všetky typy zariadení bez ohľadu na vlastníka. Podľa § 35 zákona č. 131/ 2002 je možné zriadiť výučbovú základňu:

1. v rámci fakulty alebo univerzity,
2. v samostatnom zdravotníckom zariadení, ktoré si zriadila alebo v ktorom vlastní obchodný podiel fakulta, resp. univerzita,
3. v samostatnom zdravotníckom zariadení, s ktorým má univerzita uzatvorenú dohodu o zriadení výučbových základní.

Takéto znenie zákona umožňuje univerzite uzavrieť dohodu s akýmkoľvek existujúcim zdravotníckym zariadením s platným povolením pre poskytovanie zdravotnej činnosti bez tlaku na rozširovanie súčasných lôžkových kapacít verejnej siete poskytovateľov. Zároveň v súčinnosti so zákonom č. 578/ 2004 Z.z. majú univerzity možnosť založiť si, riadiť a niesť finančnú zodpovednosť za hospodárenie vlastného zdravotníckeho zariadenia, ako aj získať kontrakt so zdravotnou/ ými poisťovňou/ ami v konkurencii na základe kvality a ceny s ostatnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti (Rámček 2).

Rámček 2: Výučbové základne v Bratislave

Poznámky

1. Predtým Nariadenie vlády SR č. 212/2004 a Nariadenie vlády SR č. 156/2002
2. V súlade s platnou legislatívou bolo nevyhnutné uzavrieť dohodu medzi zdravotníckym zariadením a univerzitou, nie fakultou.
3. Z porovnania boli vylúčené špecializované lôžka, napr. lôžka pľúcnej chirurgie, cievnej chirurgie, atď.

Literatúra

1. Akademici žiadajú Potičného odchod. Hospodárske noviny zo 16. júna 2006.
2. materiál na rokovanie vlády SR Financovanie praktickej výučby študentov lekárskych a zdravotníckych študijných odborov na klinických pracoviskách v zdravotníckych zariadeniach, www.rokovania.sk z novembra 2003.
3. Nariadenie vlády SR č. 742/ 2004 o odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania.
4. Paškan, Ján, Katuščáková, Anna. (2002). Lôžkové zdravotnícke zariadenia bratislavského kraja, 2002, nepublikované.
5. Rozpočet verejnej správy na roky 2005-2007, www.finance.gov.sk z december 2004.
6. Návrh na odvolanie. Večerník (Bratislava) zo 16. júna 2006.
7. Vzor dohody o zriadení výučbových základní, MZ SR, www.health.gov.sk z júna 2005.
8. Zákon NR SR č. 277/ 1994 o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov.
9. Zákon č. 131/ 2002 Z.z. o vysokých školách v znení neskorších predpisov.
10. Zákon č. 578/ 2004 Z.z o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov.