Ad: Konkurencia v lekárenstve (IntoBalance 06/2008)

Nie je pravdou, že Slovenská lekárnická komora predložila do legislatívneho procesu návrh zákona č. 140/1998 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach (ďalej „zákon o liekoch“). Slovenská lekárnická komora má kompetencie definované zákonom č. 578/2004 Z. z. a legislatívna iniciatíva medzi ne nepatrí. Návrh novely zákona o liekoch predložilo 9. mája 2008 pod číslom 14051/2008-OL do medzirezortného pripomienkového konania ministerstvo zdravotníctva, preto akékoľvek výhrady voči textu návrhu majú smerovať tam – formou pripomienky, nie formou osočovania lekárnickej komory.

Nie je pravdou, že v uvedenom návrhu sa objavila požiadavka cit.: „aby sa predĺžila dĺžka praxe na získanie licencie z 3 na 5 rokov“. V uvedenom návrhu sa objavila alternácia trojročnej praxe päťročnou v prípade, že žiadateľ o licenciu nie je držiteľom diplomu o špecializácii v odbore lekárenstvo. K špecializačnej skúške totiž možno pristúpiť až po splnení definovaných podmienok (výnos MZSR č. 04765/2006-SL v znení neskorších novelizácii). Keďže jednou z nich je aj minimálne trojročná prax v odbore, alternácia skúšky iba samotnou trojročnou praxou (bez cit.: „dokladovania absolvovaných praktických zručností a skúseností a preverenia vyžadovaných teoretických znalostí“) je právne diskutabilné a účelové podliezanie kvalifikačných kritérií.

Nie je pravdou, že päťročná prax je výmyslom lekárnickej komory. Už 1. januára 2005 nadobudol účinnosť zákon č. 578/2004 Z. z., ktorý v § 69, ods. 1, písm. e) požadoval 5-ročnú prax dokonca nad rámec špecializačnej skúšky. Uvedený paragraf bol v rozpore s § 35, ods. 2 zákona o liekoch, preto sa (aj vďaka iniciatíve lekárnickej komory) novelou č. 351/2005 Z. z. uvedené odseky harmonizovali a päťročná prax sa stala alternatívou špecializačnej skúšky. Päťročná odborná prax je teda súčasťou Zajacovej reformy. V období zavedenia tejto alternatívy špecializácie však začali budovať lekárne rôzne finančné skupiny a je známe, že sa potýkali s nedostatkom kvalifikovaného „personálu“. Nedostatok sa dá riešiť dvoma spôsobmi – 1. vyhľadaním a motiváciou kvalifikovaného farmaceuta, 2. rozšírením ich množiny znížením kvalifikačných predpokladov. Riešenie? V tom istom období bol novelizovaný zákon o liekoch, ktorý päťročnú alternáciu špecializácie zmenil na nezmyselnú trojročnú, čo o. i. logicky viedlo k poklesu záujmu farmaceutov vykonať špecializačnú skúšku. Verím, že pani kolegyňa vie, kto bol objednávateľom tohoto kroku a ako zníženie odborných nárokov prospieva pacientom.

Nie je pravdou, že cieľom tohoto návrhu bolo cit.: „limitovať počet osôb, ktoré môžu otvoriť lekárne“. Cieľom návrhu je štandardná regulácia. K tej možno pristúpiť rozlične – sú štáty, kde sa pre otvorenie verejnej lekárne vyžaduje splnenie demografických a geografických kritérii, sú štáty, s pevne definovanou sieťou lekární, kde sa na lekárnické miesto vypisuje výberové konanie, sú štáty, kde je prevádzka lekárne viazaná na farmaceutické vzdelanie. Drvivá väčšina štátov EU prístup k prevádzkovaniu lekárne limituje a kontroluje, čím zabezpečuje prísny dohľad nad všetkými článkami liekového reťazca.

Slovenská legislatíva lekárenstvo nereguluje a umožňuje otvorenie lekárne komukoľvek a kdekoľvek po formálnom splnení kritérií. Diskusia o týchto kritériach je legitímna, pokiaľ sa účelovo nemanipulujú fakty. Z dielne MZ vychádzajú v poslednej dobe rôzné návrhy (menná minimálna sieť, lekárske obvody,…), regulujúce sieť poskytovateľov podľa diskutabilných kritérií. Regulácia na základe kvalifikačných predpokladov je zásadne lepší návrh, preto nechápem protesty kolegyne. Nech nebedáka nad údajným limitovaním, ale nech napíše, kde má byť podľa nej minimálna hranica odbornej spôsobilosti pre výkon povolania a potom môžeme konštruktívne diskutovať. Je snáď pre ňu, ako farmaceutku, farmaceutická fakulta a diplom o špecializácii tak prísne kritérium pre výkon povolania? Čo jej vlastne vadí? Na jednej strane kritizuje systém sústavného vzdelávania, ktorý prideľuje kredity za „odsedenú“ prednášku, na strane druhej jej prekáža rokmi osvedčený a prepracovaný systém špecializácie, ktorú určite nikto za odsedenú prednášku nezíska. To všetko bez toho, aby predložila vlastnú predstavu o systéme získavania a udržiavania lekárnickej kvalifikácie. Mimochodom, systém lekárnického vzdelávania nie je v začiatkoch, prvou štandardnou normou, ktorá sústavné vzdelávanie definovala, bola už vyhláška 44/1966 Zb. Odvtedy sa vzdelávanie vyvíja a až experimenty s odbornou praxou v poslednom období narúšajú roky budovaný systém.

Nie je pravdou, že v roku 1998 Ústavný súd cit.: „vyjadril právny názor na podobné snahy SLeK.“ Súd nevyjadruje názory a tobôž nie na nejaké snahy. Súd koná, posudzuje a rozhoduje. V tomto prípade Ústavný súd na podnet 34 poslancov národnej rady posudzoval súlad § 35, ods. 1, § 36, ods. 2, písm. p) a § 70, ods. 1 zákona č. 140/1998 Z. z. s ústavou, pričom podstata sporu spočívala v retroaktivite § 70, podľa ktorého povolenie stratilo platnosť, keď poskytovateľ nezískal povolenie na základe nového zákona do 12. mesiacov, čo súd považoval za zásah do vlastníckych práv, keďže tí poskytovatelia, ktorí neboli a nie sú lekárnici, by stratili možnosť poskytovať lekárenskú starostlivosť. Ústavný súd pri posudzovaní veci preskúmal genézu právnych noriem upravujúcich lekárenskú starostlivosť až do roku 1966 a prišiel na to, že po zmene spoločenských pomerov v roku 1989 došlo k právne neštandardnému povoľovaniu prevádzky neštátnych zdravotníckych zariadení, keďže podmienky určovali iba ministerstvom vydané „Zásady poskytovania zdravotníckej starostlivosti“. V náleze Ústavného súdu sa píše: „Z hľadiska posúdenia právnej sily uvádzané Zásady nie sú všeobecne záväznou normou, ale len internou reguláciou spoločenských vzťahov v tejto oblasti. Ústavný súd pokladá za dôležité sa o ich existencii zmieniť, keďže na ich základe ministerstvo zdravotníctva vydávalo aj dnes platné licencie, ktoré oprávňovali subjekty k vykonávaniu lekárenských služieb. Aj keď ich právna forma je napriek zákonnému zmocneniu diskutabilná, prostredníctvom nich došlo k nastoleniu a ovplyvneniu právneho stavu do jeho dnešnej podoby. Zásady nie sú prameňom práva. Sú interným dokumentom Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky, na základe ktorého došlo k úprave ešte dnes platných právnych vzťahov.“

Ústavný súd vo svojom náleze konštatoval, že k úprave poskytovania došlo právne neštandardným spôsobom, ale keďže túto hlúposť zorganizoval štát, nemôže za ňu pykať nevinný občan, resp. nevinná právnická osoba.

V rozhodnutí, z ktorého cituje kolegyňa, sa píše: „ak právnická osoba, ktorá je vlastníkom verejnej lekárne, poskytuje lekárenskú starostlivosť prostredníctvom odborného zástupcu, je daná garancia odbornosti pri poskytovaní tohto druhu zdravotníckej starostlivosti, a tým je realizovaný aj verejný záujem v tomto spoločenskom vzťahu.“ Skúsme si teraz odmyslieť diskutabilnosť kompetencie Ústavného súdu posudzovať „garanciu odbornosti“ a pouvažujme, čo znamená slovo „prostredníctvom“. Kolegyňa z neho vyvodila tvrdenie, že: „limitovať vlastníctvo lekárne na osobu farmaceuta by bolo v rozpore s ústavou SR.“ Verím, že tak kolegyňa, ako aj čitatelia Into Balance chápu rozdiel medzi pojmami „vlastníctvo“ a „poskytovanie“, ako aj rozdiel medzi pojmami „prostredníctvom“ a „zamestnávať“. Ak nie, rád ich analýzu ponúknem do ďalšieho čísla.

Som presvedčený, že reformné zákony sú nastavené dobre. Ďalšou etapou, nad ktorou by sme mali spoločne konštruktívne uvažovať, by mali byť práve uvedené pojmy, ktoré limitujú vzťahy a kompetencie v poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Prax ukazuje, že závislé postavenie odborného zástupcu je veľmi krehkým a ľahko môže dochádzať k laickému ovplyvňovaniu odborných rozhodnutí. Ozaj – prečo v ani jednej lekárni Združenia za lepšie lekárne, v meste kde pôsobím, pacient nedostane individuálne pripravovaný liek? Zrejme preto, lebo sú to cit.: „priekopníci“…

K priekopníctvu – tak nazvala kolegyňa systém vernostných kariet – len pár viet. Na lekárskom predpise máme predpísaný liek v hodnote 1 100 Sk, doplatok pacienta predstavuje 10 Sk. V mojej lekárni pacient príde, dostane liek a zaplatí 15 Sk. Zdravotnej poisťovni faktúrujem 1090 Sk. V nemenovanej lekárni pacient predloží kus červeného plastu a nemenovaná kolegyňa mu podá liek a päť korún. Čo na takýchto priekopníkov hovorí zákon? § 45, ods. 1 zákona č. 577/2004 Z. z.: „Pri znížení predajnej ceny čiastočne uhrádzaného lieku na základe verejného zdravotného poistenia alebo čiastočne uhrádzanej dietetickej potraviny na základe verejného zdravotného poistenia v lekárni musí zostať pomer úhrady zdravotnej poisťovne a úhrady poistenca nezmenený.“ V uvedenom príklade by nemenovaná lekáreň nemala poisťovni faktúrovať nič. Pevne verím, že v rámci priekopníctva to aj takto robia a touto cestou im chcem poďakovať za nezištné dotovanie vzácnych zdrojov verejného zdravotného poistenia. Tiež pevne verím, že niekto z partnerov HPI si dá tú námahu a napíše kratučký článok o regulačnom význame doplatkov za lieky. Myslím, že je najvyšší čas prestať tolerovať tieto praktiky iba preto, lebo sú to „priekopnícke“ siete.

Oháňať sa akýmsi zákazníckym pseudoprieskumom neobstojí. Informačná asymetria je pojem, ktorý takýto prieskum robí smiešnym. Zaujímali by niekoho výsledky môjho interného prieskumu o tom, ako by pacienti uvítali výdaj viazaných liekov bez receptu? Tie výsledky by tiež hovorili jednoznačne.

Protizákonné lákanie pacientov na odpúšťanie doplatkov (to je pravý pojem pre vernostné systémy) nie je konkurenciou a pani kolegyňa to veľmi dobre vie. V lekárenstve sa má konkurovať lekárenstvom, nie korumpovaním pacienta. Argument, že to robia aj lekárnici neobstojí – áno, robia to, ale robia to kvôli priekopníkom, ktorých zastupuje a ktorí im týmito praktikami odlákali klientelu.

Čo ďalej? Neočakávam, že partneri HPI sa nejako razantne priklonia k môjmu názoru – hoci ktovie. Snáď už konečne nastal čas, keď argumenty znamenajú viac ako dojmy a dôležité je to, čo sa hovorí, nie kto to hovorí. Spoločnosti, ktoré zastupuje kolegyňa Gromová do lekárenstva nepriniesli okrem rozbrojov, zákernej likvidácie existujúcej konkurencie a ohlupovania pacienta nič, čím by ho posunuli vpred. Ona to veľmi dobre vie. Snáď aj preto svoju odbornosť rozvíja vo vlastnej lekárni a obhajoba neobhájiteľného je asi iba jej vedľajšia zárobková činnosť.