Prečo reformovať najlepší zdravotný systém v Európe?

Rakúsko, rovnako ako ďalšie vyspelé krajiny čelí hrozbám starnutia populácie, rastu nákladov v zdravotníctve a udržateľnosti systému ako celku. 75 % celkových výdavkov na zdravotníctvo smeruje v Rakúsku z verejných zdrojov, pričom 60 % z nich plynie zo zdravotného poistenia a zvyšok (15 %) je dotovaný cez dane (WHO, 2005). Zdravotné poisťovne v Rakúsku sú verejnoprávne inštitúcie, ich činnosť je upravovaná zákonmi, ktoré sú tvorené na celonárodnej úrovni. A práve zdravotné poisťovne sú hlavným problémom celého systému, pretože sú výrazne zadlžené. Reformné snahy sú teda nasmerované predovšetkým na sanáciu zdravotných poisťovní cez rôzne nástroje kontroly a znižovania nákladov na zdravotnú starostlivosť.

Tieto opatrenia majú jasnú spoločnú líniu. Tou je odbúravanie niektorých častí systému, ktoré sú skostnatené a nefunkčné a pridanie významných kompetencií niektorým hráčom na trhu s cieľom zvýšiť transparentnosť tokov v systéme a tak znižovať náklady. Do systému by malo prísť viac konkurencie od čoho si tvorcovia reformy sľubujú aj ďalšie zvyšovanie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Zhrnutie hlavných bodov reformného balíka:

Preklenovacia pomoc pre zdravotné poisťovne

Prvým a veľmi dôležitým bodom reformného balíku je preklenovacia pomoc pre zdravotné poisťovne. Tie majú totiž už dnes výrazné finančné problémy. Ide o celkovú sumu 450 miliónov eur, ktorá by mala byť poisťovniam vyplatená do roku 2012 a hradená bude z verejných zdrojov. Prvých 150 mil. má byť vyplatených s účinnosťou reformy (tá mala byť podľa pôvodného plánu od januára 2009) a následne sa má každý rok táto suma znižovať o 30 mil. a to až do roku 2012.

Zmeny v uzatváraní zmlúv medzi poisťovňami a lekármi

Veľkú vlnu nevôle predovšetkým zo strany zmluvných lekárov vyvolal reformný návrh, aby v budúcnosti smeli zdravotné poisťovne uzatvárať zmluvy a vyjednávať jednotlivé body zmlúv priamo s lekármi. V Rakúsku sa dnes uzatvárajú zmluvy o poskytovaní a hradení zdravotnej starostlivosti z verejného poistenia pomocou tzv. „Gesamtverträge“, čiže spoločných zmlúv, ktoré uzatvárajú hlavné zväzy zdravotných poisťovní s regionálne príslušnými komorami lekárov. Obsahom týchto zmlúv je honorár pre zmluvných lekárov ako aj rozmiestnenie siete lekárov. Dnes teda lekár nemá žiaden priamy autonómny zmluvný vzťah so zdravotnou poisťovňou, ale len zmluvu, ktorej hlavné body a podmienky vyjednal zväz. Tento stav prakticky vôbec neumožňuje súťaž a konkurenciu medzi lekármi alebo ich priamu kontrolu poisťovňou, naopak vytvára akési dve kategórie lekárov. Na jednej strane sú zmluvní lekári, ktorí dostávajú plne hradené svoje náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, na druhej strane sú nezmluvní lekári, ku ktorým môže síce pacient slobodne ísť, ale musí pritom rátať, že mu poisťovňa uhradí len asi 80 % z nákladov za starostlivosť. Reforma chce lekárom umožniť uzatvárať zmluvy už priamo s poisťovňami, od čoho si tvorcovia reformy sľubujú jednak väčšiu konkurenciu, lepšiu kontrolu kvality a lepšie možnosti odmeňovania skutočnej kvality.

Poisťovne by po novom mali dostať aj právomoc vypovedať už existujúce spoločné zmluvy s lekármi, pokiaľ lekári nedodržia kvalitatívne požiadavky na poskytovanú zdravotnú starostlivosť podľa zmluvy.

Generická preskripcia

„Aut-Idem-Regelung“ je nariadenie, na základe ktorého by lekár mohol pacientovi predpísať len účinnú látku a lekárnik by potom rozhodol, aký konkrétny liek pacient dostane, pričom určujúcim kritériom pri výbere bude cena. Toto usmernenie bolo kritizované z viacerých strán a do finálneho dokumentu zdravotnej reformy sa dostalo s dvoma podmienkami. Prvou bolo, že chronicky chorí pacienti budú aj naďalej dostávať tie lieky, na ktoré sú zvyknutí. Druhou podmienkou bolo, že lekár aj naďalej smie pacientovi predpísať konkrétny liek, pokiaľ je presvedčený, že mu pomôže práve tento a žiaden iný. „Aut-Idem-Regelung“ sa nepáči ani Rakúskemu zväzu generík, ktoré ho odmieta ako celok, napáda jeho zmysel a varuje, že generické lieky by tak začali byť pacientmi vnímané ako tie „horšie prípravky“. Aj samotní lekárnici odmietajú takéto opatrenie, ktoré by podľa ich názoru prinieslo do lekární veľké rozpory a hádky medzi pacientmi a lekárnikmi.

Guidelines

Štandardné diagnostické a liečebné postupy sú taktiež jedným z bodov pripravovanej reformy. Takýto návrh však lekári striktne odmietajú s odôvodnením, že striktné dbanie na dodržiavaní akýchsi postupov by ohrozilo kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Dohľad nad sociálnym poistením

Ďalším bodom reformy bola aj premena Hlavného zväzu sociálneho poistenia na holdingovú spoločnosť. Hlavný zväz sociálneho poistenia dnes funguje ako organizácia združujúca jednotlivé spoločnosti zdravotného poistenia. Po novom má vzniknúť holdingová spoločnosť, ktorá už nebude len združením ako jej predchodca. Pôjde o nezávislú spoločnosť, ktorá bude udávať hlavné body smerovania jednotlivých nositeľov sociálneho poistenia a bude nad nimi dohliadať a kontrolovať ich. Pod pojmom nositeľ sociálneho poistenia sa skrýva okrem iného aj zdravotná poisťovňa. Jednou z hlavných oblastí kontroly má byť kontrola financií a hospodárne nakladanie s verejnými financiami.

Elektronická zdravotná dokumentácia

Súčasťou reformného balíku na zníženie nákladov v zdravotníctve je aj uznesenie o elektronickej zdravotnej dokumentácii. Cieľom tejto iniciatívy je, aby boli v budúcnosti každý lekár, nemocnica, laboratórium, RTG oddelenie a  lekáreň navzájom prepojené cez jednu dátovú banku. Všetky dáta od jedného pacienta, ktorý bude v systéme vystupovať len pod svojim číslom sociálneho poistenia budú tak lekárovi (alebo inej oprávnenej osobe) k dispozícii. Fyzicky sa budú ukladať na tých miestach, kde boli dáta (výsledky vyšetrenia, RTG snímok) urobené, nebudú teda ukladané všetky spoločne na jednom serveri. Toto opatrenie má zvýšiť bezpečnosť týchto citlivých informácií. Sám pacient by mal mať dokonca rozhodovacie právo o tom, ktoré dáta o jeho zdravotnom stave budú uložené („Opting-in, Opting-out“). Okrem toho by mal mať pacient cez internet prístup k svojej zložke ako aj k informácii o tom, kto a kedy si jeho zložku prezeral. Neoprávnený vstup do týchto informácií by bol hodnotený ako trestný čin. Súčasťou internetovej stránky pre pacientov na prístup k ich zložkám by mala byť aj rozsiahla internetová zdravotnícka knižnica (ako napr. vo Wikipedii).

Reakcie sektora

Všetky tieto navrhované opatrenia vyvolali medzi rakúskymi lekármi veľkú vlnu nevôle. V posledných mesiacoch prebiehal v Rakúsku mediálny maratón, počas ktorého sa ventilovali rôzne názory a postoje, zo strany lekárov to boli predovšetkým nesúhlasné vyjadrenia. Lekári zorganizovali niekoľko protestných zhromaždení a už sa aj zatvárali ambulancie počas štrajku.

Avšak ešte skôr ako mohli lekári splniť všetky svoje protestné hrozby ohlásila vládna koalícia krach svojej spolupráce. Široká ľavo-pravá koalícia už nedokázala ďalej uzatvárať rôzne kompromisy a v Rakúsku sa budú 28. septembra konať predčasné voľby. Ku krachu koalície prispel aj zdravotný reformný balík. Koaliční partneri sa nevedeli dohodnúť na rozdelení moci v novovzniknutej holdingovej spoločnosti Hlavného zväzu sociálneho poistenia. Konkrétne sa partneri nedohodli na kontrolných právomociach. ÖVP trvala na tom, aby boli celonárodné zväzy sociálneho poistenia vyňaté spod prísnej kontroly, ktorá im bola v reformnom balíku naplánovaná. SPÖ tento návrh odmietla. Následný návrh sociálnych demokratov, aby boli prijaté aspoň niektoré časti z reformného balíka bol zas odmietnutý zo strany ÖVP.

Reforma je tak dnes odložená. Všetky politické strany však sľubujú že sa k reformnému balíku, predovšetkým k časti o preklenovacej pomoci pre zdravotné poisťovne vrátia hneď po voľbách.