Ako sa vyvíjali spotreby liekov v roku 2007 na Slovensku?

Zhrnutie

Práca sa zaoberá trendmi v spotrebách liekov v roku 2007 na Slovensku. Cieľom práce bolo najmä poskytnúť východiskovú dátovú bázu pre ďalšie hlbšie analýzy v oblasti liekov. Jej prínos spočíva hlavne vo využití dostupných zdrojov, čo umožňuje spracovať problematiku spotreby liekov z dvoch pohľadov. Prvý pohľad sleduje celý farmaceutický trh, vrátane nemocničných a voľnopredajných liekov, čo je zaujímavé hlavne pre výrobcov liekov. Z týchto dát je zrejmé, že nárast trhu v roku 2007 bol výrazný na úrovni dvojciferného nárastu vo výške 15 %. Druhým je pohľad platiteľov, čo sú hlavne zdravotné poisťovne, ale za posledné roky čoraz viac aj pacienti. Na základe týchto dát môžeme naopak hovoriť o takmer nulovom náraste trhu, na úrovni 1 %. V práci sa nachádza aj vysvetlenie rozdielov týchto dvoch pohľadov, spočívajúcich hlavne v „pribrzdení“ nákladov zdravotných poisťovní znížením sadzby DPH na lieky. Ďalším regulačným nástrojom Ministerstva zdravotníctva bolo v roku 2007 plošné zníženie cien liekov odôvodnené posilňovaním slovenskej koruny. Výrazný rozdiel podľa použitého zdroja dát zároveň upozorňuje na potrebu uvádzať pri prezentovaní dynamiky trhu liekov o aké sledovanie a pôvod informácií ide.

Použitie údajov Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) umožňuje analýzu doplatkov obyvateľstva na lieky. Z prezentovaných údajov vyplýva, že podiel pacientov na nákladoch na lieky sa z dlhodobého hľadiska zvyšuje, v roku 2007 je na takmer rovnakej úrovni ako v minulom roku, pričom doplatok na jedno balenie na predpis sa znížil.

Prínosná je tiež analýza profilu spotrieb nákladov na lieky podľa jednotlivých zdravotných poisťovní. Rozdiely v nákladoch na lieky môže poukazovať na rozdiely v skladbe poistného kmeňa. Táto časť by určite stála za ďalšiu hlbšiu analýzu.

Určite zaujímavým by bolo aj porovnanie spotreby liekov na Slovensku v kontexte ostatných Európskych krajín. Možnosti sledovania súvislostí spotreby a ostatných ukazovateľov (napr. HDP vyjadrené PPP) sú tak rozmanité a otvárajúce priestor na diskusiu, že by pokryli samostatnú prácu.

 V závere práce je zdôraznené, že spotreba je nielen o cene ale aj množstve balení. Je teda potrebné pôsobiť nielen „zhora“ ale sledovať a regulovať racionalitu preskripcie aj „zdola“, pôsobením na predpisujúcich lekárov. Váha, ktorá sa pridáva pôsobeniu centrálnych opatrení je na Slovensku výrazne vyššia. Usmernenie preskripcie a hlavne zvyšovanie jej racionality prostredníctvom cieleného pôsobenia na konkrétnych lekárov je však rovnako potrebné, a to nielen z hľadiska nákladov ale hlavne pre zužitkovanie prínosov farmakoterapie v liečbe pacienta.

1. Sumárne čísla vývoja trhu liekov v roku 2007

 1.1 Metodika a zdroje dát pre sledovania spotrieb liekov

Na sledovanie vývoja spotreby liekov boli použité nasledovné zdroje dát:

• dáta Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI), ktorý sumarizuje hlásenia zdravotných poisťovní o spotrebách liekov vrátane dietetických potravín (v počte balení a v nákladoch a od r. 2002 aj v sume doplatkov pacientov) hradených na základe lekárskeho predpisu v rámci ambulantnej starostlivosti.

• databáza spoločnosti IMS Health. Ide o komerčnú databázu, v ktorej sa sleduje na základe hlásení distributérov pri predaji do lekární spotreba liekov v počte balení, v DOT (days of treatment) a v cenách výrobcov, čiže bez obchodných prirážok a DPH. Na rovnaké účely môže poslúžiť aj databáza spoločnosti Pharmadata.

Analýzy sú zamerané predovšetkým na zmenu v roku 2007 oproti predchádzajúcemu roku. u niektorých analýz a grafov bol zvolený 6-ročný časový horizont (odvodený od dostupnosti dát o doplatkoch pacientov).

1.2 Spotreby v počte balení a v Sk

V roku 2007 sa zaznamenal medziročný nárast farmaceutického trhu v cenách výrobcov 14,5 % s objemom 28,6 miliárd Sk (dáta IMS Health). Vývoj zodpovedá takmer rovnakému tempu ako v predchádzajúcom roku 2006, keď bol medziročný nárast na úrovni 14,9 %. Náklady zdravotných poisťovní (v sume 26,9 mld Sk) a takisto celková spotreba liekov hradených na predpis v koncových cenách (v sume 31 mld Sk) zaznamenali minimálny nárast vo výške 1 % a spotreba v počte balení vzrástla o 2,7 % (dáta NCZI).

Z Grafu 1 je zrejmé, že zvyčajne krivky pohybu trhu pri použití dvoch rozdielnych zdrojov majú ten istý tvar – s výnimkou roku 2007. V čom spočíva taký výrazný rozdiel vo vývoji celkovej spotreby liekov pre dva rozdielne zdroje dát? Odpoveď sa nachádza v nasledujúcom odseku: ide o zmenu DPH z 19 na 10 %, ktorá značne znížila pri rovnakej cene výrobcu koncovú cenu, čím sa výrazne „pribrzdila“ spotreba liekov vyjadrená nákladmi zdravotných poisťovní.

1.3 Regulačné mechanizmy, ktoré ovplyvnili vývoj spotreby liekov v roku 2007

Nasledovné opatrenia iniciované Ministerstvom zdravotníctva SR ovplyvňovali spotrebu liekov v r. 2007:

• už spomínané zníženie DPH na lieky od 1. januára 2007, ktoré ovplyvnilo spotrebu v koncových cenách s dosahom najmä na náklady zdravotných poisťovní,

• plošné zníženie cien od 1. apríla 2007 vo výške 6,6 %. Regulácia odzrkadlila posilnenie slovenskej koruny voči euru. Po mnohých rokoch išlo o regulačný zásah s vplyvom na celý trh výrobcov a všetky terapeutické skupiny.

Uvedené dva spôsoby regulácie však majú svoju „životnosť“ – zníženie DPH na lieky už nebude možné zrejme využiť v nasledovných rokoch a takisto po zavedení eura nebude možné plošne znižovať ceny s odôvodnením posilnenia lokálnej meny.

Graf 1: Vývoj spotreby liekov v SR za roky 2002 – 2007 v závislosti od metodiky

2. Vývoj spotreby podľa ATC skupín

2.1 Najrýchlejšie rastúce ATC skupiny v cenách výrobcov

Tri najrýchlejšie rastúce skupiny v absolútnych sumách v cenách výrobcov v roku 2007 sú L (hlavne podskupina iné antineoplastiká), J (povinné očkovanie), B (antikoagulanciá a antitrombotiká). Mieru rastu je možné posúdiť pomocou evolučného indexu. Evolučný index je ukazovateľom, ktorý skúma rast alebo pokles určitého segmentu trhu (napr. ATC skupiny) voči celkovému vývoju trhu. Skupiny s evolučným indexom nad 100 rastú rýchlejšie ako trh, skupiny pod 100 rastú pomalšie než trh, resp. klesajú. Napríklad, evolučný index u najrýchlejšej rastúcej skupiny onkologických liekov (L antineoplastiká a imunomodulanciá) oproti minulému roku značne poklesol zo 130 na 110, čo znamená že dynamika nárastu sa u tejto skupiny spomaľuje (Tabuľka 1).

2.2 Najrýchlejšie rastúce ATC skupiny podľa nákladov zdravotných poisťovní

Pre náklady zdravotných poisťovní z dát NCZI bol takisto vypočítaný evolučný index. ATC skupiny s najvyšším nárastom v sume nákladov zdravotných poisťovní boli zhodné ako u analýzy spotrieb podľa IMS Health: L (najmä podskupina iné antineoplastiká), J (hlavne zmeny v povinnom očkovaní) a B (antikoagulanciá a antitrombotiká).

Verejné zdroje sa šetrili vo veľkých skupinách liekov, kde sú prítomné generiká, ale čo je podstatné, bez poklesu počtu pacientov (napríklad v skupine kardiovaskulárnych liekov).

2.3 Vývoj doplatkov pacientov

Podiel pacientov na nákladoch hradených liekov kontinuálne stúpa. Najvyšší skok v spoluúčasti pacientov bol zaznamenaný v roku 2004, odvtedy až po súčasnosť sa doplatok zvyšuje veľmi mierne. V roku 2007 dochádza k poklesu doplatku prepočítaného na jedno balenie (Tabuľka 3).

K výraznejším zmenám v doplatkoch v ATC skupinách s najvyššou spotrebou v r. 2007 nedošlo (Graf 2).

Graf 2: Porovnanie doplatkov pacienta na jedno balenie ATC skupiny v roku 2006 a 2007 (z dát NCZI)

Graf 3: Celkové náklady na lieky a dietetic. potraviny v roku 2006 a 2007 pre zdravotné poisťovne (NCZI)

3. Spotreba liekov podľa jednotlivých zdravotných poisťovní

3.1 Sumárne náklady jednotlivých zdravotných poisťovní za rok 2007

Zmena v nákladoch zdravotných poisťovní bola spôsobená hlavne zmenou počtu poistencov a preto je potrebné náklady na lieky v roku 2007 sledovať pre jednotlivé zdravotné poisťovne hlavne v kontexte podielu na počte poistencov. Všeobecná zdravotná poisťovňa znáša 64 % podiel na nákladoch na lieky a dietetické potraviny. Toto číslo je výrazne vyššie v porovnaní s podielom na počte poistencov. Naopak, najnižší index nákladov versus počet poistencov majú Európska zdravotná poisťovňa a Union (Tabuľka 4).

3.2 Prepočet nákladov na počet poistencov

Priemerné náklady zdravotných poisťovní na lieky a dietetické potraviny boli v roku 2007 na úrovni 5103 na jedného poistenca. Rozdiely medzi jednotlivými zdravotnými poisťovňami sú výrazné: Všeobecná zdravotná poisťovňa má až 2,7-krát vyššie náklady než Európska zdravotná poisťovňa s najnižšími nákladmi na poistenca (Graf 4).

Náklady zdravotných poisťovní podľa jednotlivých ATC skupín poukazujú na rozdiely v skladbe poistných kmeňov (Tabuľka 5).

Všeobecná zdravotná poisťovňa má vyšší podiel (okolo 66 % z celoslovenských nákladov na lieky) hlavne v typicky „chronických“ ATC skupinách: C=KV systém, N=ochorenia CNS systému a L=antineoplastiká a imunomodulanciá. Tieto rozdiely sú spôsobené poistným kmeňom a odrážajú sa aj na celkovo vyššom podiely VšZP na celoslovenských nákladoch na lieky.

Záver

Rast spotreby liekov v cenách výrobcov vo výške 15 % je takmer na rovnakej úrovni ako predchádzajúci rok. Administratívne opatrenia, hlavne znížená sadzba DPH na lieky, sa premietli do stabilizácie nákladov zdravotných poisťovní. Hlavne vďaka plošným opatreniam (ktoré však majú svoju limitovanú „životnosť“) bolo možné pri minimálnom náraste verejných zdrojov investovať do inovatívnej terapie a prevencie.

Náklady na lieky sú však súčinom počtu balení a ceny. Podľa môjho názoru sa na Slovensku kladie oveľa väčší význam na pôsobenie „zhora“, čiže hlavne na reguláciu ceny, resp. úhrady liekov. Pôsobenie „zdola“ teda priamo na predpisujúcich lekárov a tým na množstvo a skladbu preskripcie má stále u nás menší význam. a aj tu, ako pri mnohých oblastiach, platí známe „dôležitá je kvalita a nielen kvantita“. Vidím preto hlavne priestor pre zvyšovanie racionality preskripcie v cielených auditoch preskripcie, v sledovaní kvalitatívne zameraných indexov preskripcie a v poskytovaní individuálnej spätnej väzby o vlastnej preskripcii predpisujúcim lekárom.

Ako príklad uvádzam projekt S-MedDial (Slovenský medicínsky dialóg), ktorý je dlhodobým projektom iniciovaným vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni, zameraným na ovplyvnenie preskripcie „zdola“ prostredníctvom analýz a následnej edukácie. Cieľom projektu je zlepšiť preskripčné návyky pediatrov pri predpisovaní antibiotík. V praxi to znamená, že sa počas regionálnych seminárov lekárom poskytuje spätná väzba priamo o ich preskripcii spolu so zdôraznením racionality/iracionality v ich preskripčných návykoch a odporučeniami. Na záver len dodávam, že netreba ani zabúdať, že farmakoterapia by sa mala posudzovať v širšom kontexte – vo väzbe na výkony, hospitalizácie a ostatné nákladové položky.

Graf 4: Vývoj nákladov na lieky a dietetické potraviny na jedného poistenca v roku 2007 pre jednotlivé ZP (NCZI)