—
V reakcii na nález Ústavného súdu v kauze zisku zdravotných poisťovní ministerstvo zdravotníctva pripravilo novelu zákona o zdravotných poisťovniach, ktorú 28. apríla 2011 schválila vláda a odoslala na rokovanie Národnej rady Slovenskej republiky. Na tomto mieste prinášame zhrnutie navrhovaných zmien.
Vláda sa vo svojom programovom vyhlásení (august 2010) zaviazala umožniť zdravotným poisťovniam tvorbu zisku za presne stanovených podmienok. O zrušení obmedzenia zisku zdravotných poisťovní medzičasom rozhodol Ústavný súd. Vláda argumentuje, že ak by sa navrhovaná úprava neprijala, v praxi to umožní zdravotným poisťovniam dosahovať zisk bez akýchkoľvek podmienok, dokonca nezdanený.
Návrh zákona obsahuje tri podmienky:
znovuzavedenie dane na zisk zdravotných poisťovní – na základe novely daňového zákona z r. 2008 je totiž zisk zdravotných poisťovní oslobodený od dane,
povinné použitie zisku na tvorbu rezervného fondu až do výšky 20 % splateného základného imania (rezervný fond možno použiť len na úhradu straty),
povinná tvorba technických rezerv na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti pre poistencov zaradených v čakacích zoznamoch. Zdravotná poisťovňa tak nemôže dosahovať zisk na úkor svojich poistencov tým, že by ich odsúvala do poradovníkov namiesto toho, aby im uhradila zdravotnú starostlivosť bez čakania a je dôležité z hľadiska dodržiavania všeobecne uznávaných účtovných štandardov aj vo verejnom zdravotnom poistení.
Návrh zákona prináša komplexnú právnu úpravu prevodu poistného kmeňa. Nedostatočnosť právnej úpravy viedla pri odchode Európskej zdravotnej poisťovne, a.s. z poistného trhu k praktickým problémom, ktorých dozvuky riešia slovenské súdy a ktoré nevyriešila ani následná novelizácia zákona. Podrobná regulácia prevodu poistného kmeňa má do budúcnosti zabrániť nejednoznačným výkladom zákona.
Navrhujú sa tri typy odplatného prevodu poistného kmeňa:
Ak poisťovňa odchádza dobrovoľne z trhu alebo ak má „drobné finančné ťažkosti“ (t. j. jeden mesiac za posledný rok mala problém s platobnou schopnosťou), môže dobrovoľne – so súhlasom ÚDZS – previesť časť kmeňa na inú ZP. Poistenci majú v takom prípade právo nesúhlasiť s prevodom vlastnej prihlášky do inej zdravotnej poisťovne.
Preberajúcu poisťovňu si vyberá odovzdávajúca poisťovňa.
Poistenci majú právo odmietnuť prevod vlastnej prihlášky do inej zdravotnej poisťovne (okrem prípadu, ak poisťovňa dobrovoľne odchádza z trhu).
Nariadením prevodu časti poistného kmeňa môže ÚDZS predísť zavedeniu nútenej správy nad zdravotnou poisťovňou. Podmienkou pre nariadený prevod je skutočnosť, že zdravotná poisťovňa spĺňa podmienky pre zavedenie nútenej správy. ÚDZS môže v takom prípade poisťovni nariadiť prípravu prevodu poistného kmeňa (t.j. nájsť preberajúcu zdravotnú poisťovňu, dohodnúť sa na výške odplaty, predložiť úradu návrh postupu prevodu). Ak sa odovzdávajúcej poisťovni tento proces nepodarí zavŕšiť do jedného mesiaca, ÚDZS obligatórne zavedie nad poisťovňou nútenú správu.
Poistenci majú právo odmietnuť prevod vlastnej prihlášky do inej zdravotnej poisťovne.
Pri likvidácii zdravotnej poisťovne resp. pri strate povolenia na výkon verejného zdravotného poistenia dochádza k nútenému prevodu poistného kmeňa.
Preberajúcimi poisťovňami sú všetky ostatné ZP s výnimkou tých, ktoré majú vážne problémy (sú v nútenej správe, majú vypracovať ozdravný plán alebo v dvoch mesiacoch za posledných 12 mesiacov nespĺňala podmienky platobnej schopnosti). Poistenci sú medzi tieto poisťovne rozdelení pomerne podľa osobitného kľúča (viď Rámček) uvedeného v návrhu zákona.
Poistenec pri nútenom prevode môže odmietnuť prevod do preberajúcej poisťovne ZP1 a môže si vybrať inú preberajúcu poisťovňu (ZP2, ZP3, …), avšak len spomedzi tých, ktoré preberajú kmeň v rámci núteného prevodu.
Cena za prevádzaný kmeň sa stanoví dohodou príp. znaleckým posudkom.
Rámček: Kľúč pre pomerný prevod poistného kmeňa pri nútenom prevode |
---|
Ak je preberajúcich poisťovní pri nútenom prevode viac ako jedna, návrh zákona obsahuje nasledujúci algoritmus prevodu:
Ustanovenie má za cieľ ochranu hospodárskej súťaže. Pozícia poisťovní s nadpriemerným podielom na trhu sa pri nútenom prevode posiľňuje pomalšie než pozícia ostatných preberajúcich zdravotných poisťovní. |
V súlade so zámerom vlády vyjadreným v programovom vyhlásení znižovať prekážky pre vstup nových zdravotných poisťovní do verejného zdravotného poistenia sa mení dnešný percentuálny limit pre výdavky na prevádzkové činnosti zdravotnej poisťovne, ktorý bol doteraz stanovený pevnou percentuálnou sadbou (3,5 % z úhrnu poistného pred prerozdelením). Navrhované naviazanie limitu prevádzkových výdavkov zdravotnej poisťovne na počet poistencov odstráni diskrimináciu menších poisťovní a uľahčí prípadný vstup nových poisťovní na trh.
S pribúdajúcim počtom poistencov rastú pre prevádzkové výdavky zdravotnej poisťovne úspory z rozsahu. Sadzba uvedeného limitu bude do budúcnosti určovaná tak, aby menšie zdravotné poisťovne mohli zo zdrojov verejného zdravotného poistenia použiť relatívne viac prostriedkov na prevádzkové činnosti v porovnaní so zdravotnými poisťovňami s veľkým počtom poistencov. Celkový objem zdrojov, ktoré môžu zdravotné poisťovne použiť na prevádzkové výdavky by mal zostať po legislatívnej zmene rovnaký, ako keby mali všetky poisťovne limit 3,5 %. Je to záruka, aby nedošlo k zníženiu objemu zdrojov na nákup zdravotnej starostlivosti.
Pre každú zdravotnú poisťovňu ZP bude limit daný nasledujúcim vzorcom:
limit (v %) = 2,9 + 2 000 000 / (1 000 000 + PPZP),
kde PPZP je počet poistencov príslušnej zdravotnej poisťovne ZP.
Pri modelovaní dopadu na jednotlivé zdravotné poisťovne vychádzalo ministerstvo z počtu poistencov zdravotných poisťovní ku koncu februára 2011. Výpočet výšky limitu vyzerá nasledovne:
VšZP: 2,9 + (2 000 000/(1 000 000 + 3 475 934) = 3,35 %
Dôvera: 2,9 + (2 000 000/(1 000 000 + 1 397 307) = 3,74 %
Union: 2,9 + (2 000 000/(1 000 000 + 385 895) = 4,35 %
V súvislosti s limitom prevádzkových výdavkov sa navrhuje zrušiť vedenie osobitných účtovných okruhov pre prevádzku a pre verejné zdravotné poistenie. Sledovať dodržiavanie limitu prevádzkových výdavkov sa dá štandardnou účtovnou analytikou. Na rozdiel od stavu pred rokom 2004, keď mal správny fond zdravotných poisťovní svoje zákonom definované výnosy, z prevádzky dnes poisťovňa nemá prakticky žiadne výnosy, účtuje tam takmer výlučne náklady. Umelo vytvorený „okruh prevádzky“ tak musí skončiť vždy v strate, ktorú bude dotovať „okruh verejného zdravotného poistenia“. Takémuto nastaveniu chýba účtovná logika.
Ďalším okruhom zmien je možnosť postupovania pohľadávok zdravotnými poisťovňami na tretie subjekty. Ide o pohľadávky zdravotných poisťovní, ktoré vznikli na preddavku na poistnom, na nedoplatku na poistnom, na úroku z omeškania, na poistnom a na poplatku z omeškania.
V návrhu zákona sa vymedzujú pravidlá a podmienky postupovania pohľadávok tak, aby bola zabezpečená transparentnosť celého procesu ako aj trhová cena postupovaných pohľadávok. V navrhovaných pravidlách sú nastavené aj poistky, aby nemohol byť inštitút postupovania pohľadávok zneužitý voči poistencom, resp. zamestnávateľom:
predmetom postúpenia môže byť len právoplatne priznaná pohľadávka (platobným výmerom alebo výkazom nedoplatkov)
postupovanie sa môže týkať len pohľadávok starších ako 18 mesiacov od právoplatnosti rozhodnutia úradu o ročnom prerozdelení poistného (31. august nasledujúceho roka). Znamená to, že postupované pohľadávky musia byť staré najmenej 26 mesiacov. Cieľom opatrenia je ochrana podnikov, ktoré sa dostali do finančných problémov v dôsledku hospodárskej krízy.
zdravotná poisťovňa môže pohľadávku postúpiť len na základe výberového konania, kde rozhodujúcim faktorom je najvýhodnejšia cena.
Pohľadávky na povinnom zdravotnom tvoria v zdravotných poisťovniach za 10-ročnú lehotu cca sumu 280 mil. €. Dopadová analýza ministerstva predpokladá, že po prijatí právnej úpravy z tejto sumy zdravotné poisťovne získajú 40 mil. €.
Návrh zákona ruší povinnosť zdravotných poisťovní predkladať svoje rozpočty vláde ako aj sankciu za jej nedodržanie.
V roku 2008 bola novelou zákona schválená povinnosť predkladať návrhy svojich rozpočtov aj na rokovanie vlády, a to pod pokutou 2 milióny eur (ktorá je 12-krát vyššia než druhá najvyššia finančná sankcia za porušenie tohto zákona).
Keďže vláda má podľa platného zákona kompetenciu návrh rozpočtu len „prerokovať“ (namiesto pôvodne navrhovaného „schvaľovať“), ide o duplicitnú povinnosť podmienenú neúmernou sankciou. Zdravotné poisťovne totiž predkladajú všetky relevantné dokumenty a výkazy Úradu pre dohľad, ministerstvu zdravotníctva i ministerstvu financií, a to vrátane návrhov svojich rozpočtov.
Vláda sa zaviazala prehodnotiť a reštrukturalizovať minimálnu sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti s dôrazom na zrovnoprávnenie postavenia všetkých poskytovateľov bez ohľadu na vlastníka a právnu formu. Zrušenie koncovej siete poskytovateľov a zmena definície pevnej siete poskytovateľov predstavujú dôležitý krok k rovnoprávnosti poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti, uvádza sa v dôvodovej správe k zákonu.
V zákone sa navrhuje zrušiť koncept koncovej minimálnej siete, ktorý viedol preukázateľne k deformáciám trhu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti zvýhodnením vybraných zdravotníckych zariadení. Koncovú sieť dnes tvoria s výnimkou jedného zdravotníckeho zariadenia (OÚSA) výlučne štátne nemocnice. Zdravotné poisťovne sú povinné uzatvoriť zmluvy s týmito zariadeniami bez ohľadu na indikátory kvality a ceny. Nemocnice zaradené do koncovej siete sa tak nezúčastňujú súťaže pri selektívnom kontraktingu a sú voči ostatným subjektom na trhu neodôvodnene zvýhodňované.
Koncept pevnej siete má poistencom garantovať fyzickú dostupnosť neodkladnej ústavnej zdravotnej starostlivosti. Dnešný koncept, platný od roku 2009, definuje na Slovensku 37 regiónov, skladajúcich sa z jedného až štyroch okresov. Na území každého zadefinovaného regiónu musí byť zazmluvnená aspoň jedna nemocnica so základnými oddeleniami, neurológiou, nepretržitou diagnostikou a urgentným príjmom. Hranice definovaných regiónov však nezodpovedajú skutočným spádovým oblastiam (napr. pacienti z Hlohovca chodia predovšetkým do Trnavy, nie do Piešťan). Navyše, v 12 regiónoch sa nachádza práve jedna nemocnica, ktorá spĺňa uvedené podmienky. Každá z nich má tak automatický nárok na zmluvu s poisťovňou, bez ohľadu na kvalitu a cenu. Ide o analogický problém ako pri koncovej sieti, ktorý neutralizuje prínosy selektívneho kontraktingu.
Nová definícia pevnej siete neupravuje spádové regióny, ale stanovuje jednoduché generické pravidlo: Z pohľadu poistenca, nech sa nachádza v ktoromkoľvek okrese na Slovensku, by mala byť najbližšia nemocnica v pevnej sieti buď priamo v jeho okrese alebo v niektorom zo susedných okresov. Týmto opatrením nemá žiadna nemocnica svoju zmluvu stopercentne istú a podlieha rovnakým súťažným podmienkam ako jej konkurenti. Zároveň toto pravidlo garantuje rovnomernosť rozloženia zmluvných nemocníc v pevnej sieti. Tým, že sa vyhýba centrálnemu určovaniu vybraných nemocníc, umožňuje zdravotným poisťovniam využívať nástroj selektívneho kontraktingu na efektívny nákup kvalitnej zdravotnej starostlivosti.
Zrušenie koncovej siete nemocníc ani zmena definície pevnej siete nijako neovplyvňujú naďalej platnú minimálnu sieť, ktorá stanovuje minimálny počet zazmluvnených lôžkových kapacít v jednotlivých špecializáciách v jednotlivých samosprávnych krajoch.
Vykonávacia novela nariadenia vlády o minimálnej sieti už prešla pripomienkovým konaním.
V návrhu zákona sa ustanovuje poplatok za vydanie výkazu nedoplatkov vo výške maximálne 10 €. Tento poplatok by mal kompenzovať zvýšené náklady zdravotných poisťovní, ktoré sú dnes účtované na ťarchu prevádzkovej réžie. Zodpovednosť za chýbajúce peniaze vo verejnom zdravotnom poistení má byť podľa návrhu zákona prenesená na dlžníkov.
Navrhuje sa rozšírenie zmluvnej voľnosti medzi zdravotnou poisťovňou a poskytovateľom zdravotnej starostlivosti o zmluvne dohodnuté dôvody na vypovedanie zmluvy po uplynutí minimálnej (12-mesačnej) doby. Výpovedné dôvody uvedené v zákone možno naďalej uplatniť kedykoľvek počas trvania zmluvy.
Opatrenie reaguje na zmeny v Občianskom zákonníku v súvislosti so zverejňovaním zmlúv: (1) zmluvy sú účinné až po ich zverejnení na internete a (2) nie je možné automatické predlžovanie zmlúv. Z praktického pohľadu je preto pre poskytovateľov i zdravotné poisťovne výhodnejšie uzatvárať zmluvy na dlhšie časové obdobie resp. na neurčito. Liberalizácia výpovedných dôvodov po uplynutí zákonom garantovanej „ochrannej“ doby trvania zmluvy uľahčí uzatváranie takéhoto typu kontraktov.
Umožňuje sa výkon kontrolnej činnosti zdravotnej poisťovne aj na diaľku analýzou v informačnom systéme zdravotnej poisťovne. Navrhuje sa rozšíriť okruh osôb kompetentných za zdravotnú poisťovňu na výkon kontrolnej činnosti o revízne sestry.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou bude môcť vykonať dohľad v tej istej veci, ak po skončení dohľadu vyjdú najavo nové skutočnosti, ktoré neboli zohľadnené pri predchádzajúcom dohľade.
Navrhuje sa nové ustanovenie, ktoré rozširuje dôvody zavedenia nútenej správy nad zdravotnou poisťovňou o prípad, keď sa nepodarí uskutočniť nariadený prevod poistného kmeňa (viď vyššie Prevod poistného kmeňa). Ten môže úrad nariadiť – podľa navrhovaného § 61 – len ak vznikli dôvody na (fakultatívne) zavedenie nútenej správy. Neschválením návrhu postupu prevodu poistného kmeňa alebo zastavením konania sa sankcia v podobe nariadeného prevodu poistného kmeňa neuskutoční, a úrad pristúpi obligatórne k zavedeniu nútenej správy.
V súvislosti s výpočtom limitu spoluúčasti na doplatkoch na lieky ako aj s účinnosťou pri ročnom zúčtovaní je potrebné zabezpečiť dátový tok medzi inštitúciami disponujúcimi potrebnými osobnými údajmi a Úradom pre dohľad. Zmluvná úprava, ktorú predpokladá súčasná legislatíva, nie je z pohľadu Úradu na ochranu osobných údajov v súlade so zákonom č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov. Zoznam osobných údajov, okruh dotknutých osôb a účel poskytovania údajov má byť uvedený v zákone – a práve to je predmetom novely.
Medzi ďalšie subjekty, ktoré majú sprístupňovať informácie Úradu pre dohľad bol zaradený Policajný zbor. Údaje z dopravných nehôd budú slúžiť zdravotným poisťovniam na uplatňovanie regresu v prípade, ak jedným z dôsledkov dopravnej nehody bolo poskytovanie zdravotnej starostlivosti ich poistencom.
Ustanovuje sa, že ak sa poistenec nachádza v zozname dlžníkov, ktorý zverejňuje zdravotná poisťovňa, má nárok iba na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Zoznam neplatičov musí byť priamo prepojený na posudzovanie neodkladnej starostlivosti.
Do zoznamu sa nedostane osoba, za ktorú nezaplatil poistné zamestnávateľ.
Odopretie poskytovania zdravotnej starostlivosti bezprostredne po nezaplatení splatného poistného by viedlo k možnému poškodeniu poistencov, ktorí iba nesprávne označili platbu poistného. Lehota 3 mesiace zabezpečuje dostatočný časový priestor pre spárovanie platieb poistného, čím sa zníži chybovosť údajov a zníži sa tak pravdepodobnosť poškodenia poistenca.
V zozname nebudú uvedení dlžníci voči ktorým bude evidovaná nepatrná pohľadávka. Povinne zverejňovaný zoznam zdravotnou poisťovňou bude automaticky zoznamom slúžiacim pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti pre posúdenie rozsahu poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
Zdravotnej poisťovni sa umožňuje, aby vydala poistencovi preukaz poistenca a európsky preukaz poistenca ako jeden dokument (z jednej strany preukaz poistenca, z druhej strany európsky preukaz).
Navrhuje sa tiež, aby sa poistenec mohol pred každým poskytnutím zdravotnej starostlivosti u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti preukázať nielen preukazom poistenca, ale aj európskym preukazom. Tento návrh by zvýšil komfort poistencov a zároveň neoslabil jednoznačnú identifikáciu poistenca, keďže
európsky preukaz obsahuje rovnaké unikátne a nevyhnutné identifikačné údaje ako preukaz poistenca (meno, priezvisko, rodné číslo, identifikácia poisťovne), z tohto hľadiska je preto európsky preukaz vhodnou náhradou,
takéto právo vzniká len poistencom podľa tohto zákona, nehrozí preto preukazovanie sa zo strany z hľadiska slovenskej legislatívy nepoistených cudzincov,
podľa zákona je poistenec pri zmene poisťovne rovnako povinný vrátiť európsky preukaz ako preukaz poistenca, preto slúži rovnako ako unikátny identifikačný nástroj poistenca.
V zmysle navrhovaných prechodných ustanovení sa odkladá povinnosť tvorby a používania technických rezerv na úhradu plánovanej zdravotnej starostlivosti na 1. január 2012 vzhľadom na skutočnosť, že zmena sa prijíma uprostred účtovného a zdaňovacieho obdobia. Dovtedy sa umožňuje zdravotným poisťovniam dobrovoľná tvorba technických rezerv.
Predpokladaná účinnosť zákona je od 1. augusta 2011.
Disclosure: Autor sa podieľal na príprave novely zákona č. 581/2004 Z. z. na základe kontraktu s Ministerstvom zdravotníctva SR.