Prečo Zajac stále nemá konkurenciu

Slovensko je vďaka reforme Rudolfa Zajaca z roku 2004 na dobrej ceste k manažovanej konkurencii. Je na veľkú škodu, že ministri zdravotníctva, ktorí prišli po ňom – Ivan Valentovič, Richard Raši a Ivan Uhliarik model manažovanej konkurencie ďalej nekultivovali, skôr vytvárali prekážky jeho hlbšej implementácii. Príčinou odklonu Zajacových nasledovníkov od pokračovania v manažovanej konkurencii môžu byť ideologické faktory, nízka politická sila na presadzovanie opatrení, ale aj neznalosť niektorých jej komponentov.

Princípy manažovanej konkurencie podľa Alaina C. Enthovena

Manažovaná konkurencia je definovaná ako nákupná stratégia s cieľom získať maximálnu hodnotu pre spotrebiteľov, ktorá používa pravidlá súťaže odvodené z mikroekonomických princípov. Kľúčovú rolu v ňom zohráva sponzor (v slovenskom prípade vláda), ktorý zastupuje veľké množstvo predplatiteľov a ktorý štrukturuje a nastavuje trhy.

Sponzor podľa Enthovena musí predovšetkým:

1. Definovať pravidlá spravodlivosti

   1. každý má byť poistený a má mu byť poskytnuté poistné krytie za atraktívnych podmienok

   2. poisťovňa nesmie odmietnuť poistenca

   3. platí komunitný, nie rizikový rating

2. Vyberať participujúce zdravotné poisťovne

   1. reguluje vstup a výstup na trh

   2. definuje podmienky fungovanie zdravotných poisťovní

3. Manažovať proces prepoisťovania

   1. frekvenciu – napr. raz za rok

   2. pravidlá prepoisťovania

4. Vytvára cenovo-elastický dopyt

   1. príspevok sponzora k cene poistky nesmie byť vyšší ako najnižšia cena poistky

   2. podporuje definovanie štandardizovaných balíkov a produktov

   3. podporuje zverejňovanie informácií o kvalite

   4. podporuje výber zdravotnej poisťovne na úrovni jednotlivca, nie zamestnávateľa

5. Manažovať selekciu rizika

   1. povinnosť akceptovať všetkých prihlásených poistencov

   2. podporuje štandardné balíky/produkty

   3. kompenzácia rizík – spravodlivé prerozdelenie zdrojov medzi poisťovňami

   4. monitoring prepoisťovacích praktík

   5. monitoring kvality.

Manažovaná konkurencia nie je voľný trh. Manažovaná konkurencia využíva trhové sily v pevne definovanom rámci pravidiel. Manažovaná konkurencia nie je o hodení ľudí na trh, aby si našli poistenie. V manažovanej konkurencii sponzor aktívne zlepšuje trhové prostredie. Manažovaná konkurencia nie je deregulácia. Je to o nových pravidlách a nie žiadnych pravidlách. Manažovaná konkurencia podporuje individuálny výber. Manažovaná konkurencia nie je o redukcii v kvalite.

Ministerstvo ako sponzor a tvorca pravidiel hry

Ako sme vyššie spomínali, jedným z kľúčových aspektov manažovanej konkurencie je pozícia vlády ako sponzora. Takúto funkciu má ministerstvo zdravotníctva v systéme od roku 2005. Jeho úlohou je tvorba pravidiel hry a odborná regulácia zdravotnej politiky. Tá sa má zamerať na riadenie systému prostredníctvom dosahovanie výsledkov, férovú súťaž, znižovania informačnej asymetrie a nie na ovplyvňovanie vstupov či produkciu medzi-výstupov.

Zároveň je nutné povedať, že tvorba pravidiel hry vyžaduje sofistikovaný a v čase konzistentný prístup. Súčasťou tohto prístupu je taktiež odolanie nutkaniu vstupovať do operatívneho riadenia systému, najmä ovplyvňovanie ceny práce, centrálne rozhodovanie o investíciách, či nakladanie s aktívami nemocníc.

Rudolf Zajac nemal zatiaľ pokračovateľa

Rudolf Zajac položil základy manažovanej konkurencie na Slovensku a je potrebné férovo povedať, že pred nami je ešte dlhá cesta, aby systém manažovanej konkurencie skutočne fungoval a aby sme dosiahli úroveň systému ako je napr. v Holandsku. Žiaľ ani jeden minister zdravotníctva po ňom (Ivan Valentovič, Richard Raši, Ivan Uhliarik) nedokázali nadviazať na jeho myšlienky a prácu.

Ivan Valentovič aj Richard Raši sa do systému sa snažili vstupovať tak, že zhoršovali regulačný rámec, menili podmienky v prospech štátnych subjektov, znižovali zodpovednosť subjektov za vlastné hospodárenie, vytláčali súkromné subjekty z trhu, vytvárali bariéry vstupu, či sa snažili z pozície centrálnej moci operatívne riadiť jednotlivé subjekty trhu.

Ani minister Ivan Uhliarik v budovaní manažovanej konkurencie veľmi nepokročil. Je síce pravda, že odstránil niektoré defekty spôsobené Ivanom Valentovičom a Richardom Rašim (zákaz zisku, bezplatný prevod poistného kmeňa, pevná sieť, nezávislosť úradu pre dohľad), avšak v niektorých prípadoch uprednostnil štátne zariadenia (odklad kritérií solventnosti zdravotných poisťovní, finančná stabilizácia len pre štátne nemocnice). Navyše projekt PCG aj DRG odborne zastrešuje Úrad pre dohľad. Na záver svojho mandátu neodolal čaru ovplyvňovania vstupov. A namiesto zlepšovania výsledkov zdravotného systému boli posledné mesiace jeho úradovania poznačené legislatívou, ktorá centrálne a zrejme na dlhú dobu zregulovala cenu práce lekárov a sestier.

Záver

Na záver prinášame prehľad opatrení, ktoré by mala budúca vláda zaviesť, ak chce pokračovať v začatom procese manažovanej konkurencie. V uvedenom zozname vám bude zrejme chýbať transformácia nemocníc na akciové spoločnosti. Tú považujeme aj naďalej za dôležitú z hľadiska efektívneho hospodárenie, ale po dvoch neúspešných pokusoch zrejme na tento krok nebude v nadchádzajúcich rokoch vôľa. Disciplinovanie nemocníc bude prebiehať iným spôsobom (profesionalizácia manažmentov, zavedenie DRG, prísne rozpočtové pravidlá).

Tabuľka 1: Desatoro opatrení, ktoré bude musieť ďalšia vláda vykonať pre pokračovanie v manažovanej konkurencii