EHCI 2012: Prekvapujúci výsledok Slovenska

Bez prekvapenia: víťazom je (opäť) Holandsko

Euro Health Consumer Index 2012

Rebríček EHCI 2012 je prvý po troch rokoch. Tento rok porovnáva zdravotné systémy 34 európskych krajín (celá EÚ + Nórsko, Švajčiarsko, Island, Albánsko, Macedónsko, Chorvátsko a v roku 2012 po prvý raz aj Srbsko).

Víťazom sa stalo, už tradične, Holandsko, nasledované Dánskom a Islandom.

Víťazstvo Holandska autori zdôraznili v tlačovej správe [pdf] odporúčaním: „Nastal čas učiť sa od holandských šampiónov ako budovať efektívne zdravotníctvo.“

Holanďania skončili prví s veľkým náskokom, to však automaticky neznamená, že holandský zdravotný systém je najlepší v Európe. Rebríček EHCI hovorí, že je najpriateľskejší k pacientom. Autori rebríčka však konštatujú, že je veľmi ťažké vyskladať taký index porovnania zdravotných systémov, v ktorom by Holanďania neboli aspoň bronzovými medalistami.

Zaujímavé je, že v jednotlivých hodnotených subdisciplínach (s výnimkou veľkorysosti základného balíka) Holandsko nebolo najlepšie hodnotenou krajinou. Skórovalo však veľmi dobre v každej subdisciplíne, t.j. nemalo vyslovene slabé miesto.

Za Holandskom skončilo Dánsko. Pred troma rokmi skórovalo najmä vďaka eHealthu. Teraz boli eHealthové indikátory zredukované, ale Dáni aj tak obhájili druhú priečku. Úspešne totiž bodovali v indikátoroch, ktoré boli do hodnotenia pridané po prvý raz.

Graf 1: Bodové hodnotenie európskych zdravotných systémov podľa EHCI 2012

(klikni pre zväčšenie)

Niektoré závery autorov:

• Medzera medzi východom a západom sa zaceľuje

  Rozdiely medzi krajinami sa nedajú vysvetľovať len rôznou ekonomickou výkonnosťou. Na zlepšenie v rebríčku – prijatie opatrení k uplatňovaniu práv pacientov, zverejňovanie informácií, transparentnosť či meranie kvality – nie sú potrebné veľké investície.

• Nejestvuje korelácia medzi objemom peňazí a čakacími dobami

  Krajiny skórovali v subdisciplíne Dostupnosť/Čakacie doby úplne nezávisle na objeme zdrojov v zdravotníctve.

• Zmenšuje sa asymetria medzi pacientmi a zdravotníkmi

  K uvedenému konštatovaniu viedlo autorov zlepšenie v subdisciplíne pacientskych práv.

• Kríza neviedla k zhoršeniu kvality zdravotnej starostlivosti

  Mierne sa predĺžili čakacie doby a došlo k zvýšeniu priamych platieb (hoci pre Slovensko posledné tvrdenie úplne neplatí).

• Pacientske organizácie nie sú vždy spoľahlivým zdrojom informácií

  Jedným zo zdrojov údajov pre rebríčky EHCI sú aj dotazníky vypĺňané pacientskymi organizáciami v jednotlivých krajinách. Autori konštatujú, že odpovede týchto organizácií sa neraz rozchádzali s realitou v zásadných bodoch. Najväčší rozpor zaznamenali u Grékov, Španielov a Írov.

• Bismarck poráža Beveridgea

  Obľúbený záver autorov o prednostiach poistného systému pred beveridgovským sa opiera predovšetkým o úspech Holandska v hodnotení. Krajina Bismarckovho pôvodu – Nemecko – sa prepadla do stredu hodnotených krajín, len dve priečky pred Slovensko. Naopak, kolíska Beveridgovho modelu – Veľká Británia – sa po rebríčku šplhá stále vyššie a tentoraz po prvýkrát predbehla Nemecko. Rovnako aj výsledok severských krajín oslabuje tvrdenie z nadpisu (hoci Škandinávia, rovnako ako Británia, obstála veľmi zle v hodnotení čakacích dôb).

Slovensko poskočilo z 28. na 16. miesto

V roku 2009 skončilo Slovensko v porovnaní 33 krajín na veľmi nelichotivom 28. mieste. Vtedy sme uviedli, že šlo o príliš prísny pohľad na slovenské zdravotníctvo. Dáta, z ktorých autori pri niektorých indikátoroch vychádzali, boli neúplné, skreslené či zastarané.

V roku 2012 sa Slovensko umiestnilo na 16. mieste rebríčka a zaznamenalo tak najväčšie zlepšenie v rámci Európy. Výrazné zlepšenie v rebríčku pritom ostro nekorešponduje s aktuálnymi náladami a ťažkosťami v rezorte. Ako sa dá vysvetliť takéto zlepšenie ukazovateľa, vypovedajúceho o pro-pacientskej orientácii zdravotníctva?

1. Sú oblasti, kde sa Slovensko objektívne zlepšilo (zrušenie odporúčacích lístkov, pokles dojčenskej úmrtnosti, benchmarking nemocníc).

2. V ďalších prípadoch autori opravili údaje, ktoré vstupovali do hodnotenia a za ktoré sme mali skórovať už v predchádzajúcom rebríčku (napr. verejný zoznam zmluvných poskytovateľov, prístup k vlastnej zdravotnej dokumentácii).

3. Tretím faktorom bolo zrušenie niektorých indikátorov, z ktorých Slovensko vychádzalo zle, a doplnenie nových, v ktorých sme skórovali lepšie.

4. A žiaľ, jeden z dôvodov zlepšenia je rovnaký, ako dôvod zlého umiestnenia pred troma rokmi: použité dáta nie sú vždy úplne aktuálne, spoľahlivé či porovnateľné.

V nasledujúcom texte sa upriamujeme na metodiku a detaily tohto hodnotenia.

Metodika

Zdravotné systémy boli hodnotené v piatich subdisciplínach. Oproti roku 2009 bola vypustená subdisciplína eHealth a niektoré jej indikátory boli zaradené do zostávajúcich piatich oblastí:

Hodnotených bolo celkovo 42 indikátorov. V roku 2009 ich bolo 38, 5 z nich bolo medzitým vypustených a 9 doplnených. Autori preto odporúčajú opatrne interpretovať medziročné porovnanie výsledkov jednotlivých krajín. Najmä v strede poľa sú rozdiely medzi krajinami veľmi malé a citlivé na zmenu metodiky.

Pre každý indikátor použili autori trojstupňovú, semaforovú stupnicu. Dobré hodnotenie indikátora je označené zelenou farbou a ohodnotené 3 bodmi. Uspokojivé, priemerné výsledky sú označené žltou a ohodnotené 2 bodmi. Neuspokojivé hodnoty indikátora sú označené červenou a ohodnotené 1 bodom. Výsledky za jednotlivé subdisciplíny sú prevážené váhou týchto subdisciplín. Maximálny dosiahnuteľný počet bodov je 1000, minimálny 333.

A) Práva pacientov a prístup k informáciám

	Dánsko	SK 2009	→	SK 2012
Práva pacientov explicitne uvedené v legislatíve			→
Účasť pacientskych organizácií pri prijímaní rozhodnutí			→
Poistenie proti nezavinenému zanedbaniu starostlivosti			→
Právo na tzv. druhý názor (second opinion)			→
Prístup k vlastnej zdravotnej dokumentácii			→
Prístupnosť registra lekárov			→
Nepretržitá dostupnosť interaktívnych zdravotníckych informácií (cez web alebo telefón)			→
Cezhraničná starostlivosť			→
Zoznam poskytovateľov s hodnotením kvality			→
Penetrácia elektronických pacientskych záznamov			→
On–line objednávanie termínu k lekárovi			→
ePreskripcia			→
SPOLU (s váhou kategórie 175/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	175			122

Subdisciplína sa od roku 2009 rozšírila o tri indikátory, ktoré sa sem presunuli zo zrušenej subdisciplíny eHealth.

Víťazom kategórie je rovnako ako pred troma rokmi Dánsko s plným počtom bodov pred Holandskom, Nórskom a Veľkou Britániou.

Celkovo sme sa oproti poslednému hodnoteniu zlepšili. Nie nevyhnutne preto, že by sa náš zdravotný systém zmenil – zmenili sa len dáta, ktoré vstupovali ako podklad do porovnávania. Pred troma rokmi sme napríklad namietali, že prístup k zdravotnej dokumentácii mal byť hodnotený zelenou farbou, tentoraz už tak hodnotený je (bez toho, aby bola prijatá akákoľvek legislatívna či iná zmena v tejto oblasti). Rovnako boli správne korigované dáta o dostupnosti zoznamu zmluvných lekárov. 

Autori obzvlášť ocenili verejný benchmarking nemocníc na Slovensku (zrejme rebríček nemocníc ZP Dôvera).

Kým rebríček z roku 2009 Slovensku nepriznal v tejto kategórii niekoľko zaslúžených bodov, tentoraz je celkové hodnotenie spravodlivejšie. O niektorých konkrétnych hodnoteniach by sa však dalo polemizovať. Prekvapujúce sú tri výsledky troch indikátorov, ktorých výsledný dopad sa však navzájom kompenzuje:

• plný počet bodov za online objednávanie k lekárovi, ktoré rozhodne nie je slovenským štandardom
• zhoršenie pozície v právach pacientov zakotvených v legislatíve – za ostatné tri roky nedošlo k žiadnej zmene, ktorá by vysvetlila zmenu hodnotenia
• zhoršenie pozície v práve na druhý názor – taktiež ani v tejto oblasti nedošlo k žiadnej relevantnej zmene

B) Čakacie doby

	Švajčiarsko	SK 2009	→	SK 2012
Prístup k všeobecnému lekárovi v ten istý deň			→
Priamy prístup k špecialistovi (bez odporúčacieho lístku)			→
Veľké plánované operácie do 90 dní			→
Liečba rakoviny do 21 dní od rozhodnutia			→
Neakútne CT vyšetrenie do 7 dní			→
SPOLU (s váhou kategórie 250/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	233			200

Význam časovej dostupnosti zdravotnej starostlivosti sa v celkovom hodnotení EHCI zvýšil. Kým v roku 2009 ovplyvňovali čakacie doby 20 % celkového hodnotenia, v roku 2012 je to už 25 %. Žiadna krajina neskórovala naplno. Víťazmi subdisciplíny sú zhodne Švajčiarsko (až na prístup k všeobecnému lekárovi v ten istý deň), Belgicko (až na CT vyšetrenia do 7 dní) a Luxembursko (až na veľké plánované operácie do 90 dní). Veľmi zle dopadli v tejto subdisciplíne škandinávske krajiny, ktoré sa umiestnili s odstupom za Slovenskom.

Slovensko získalo body za zrušenie odporúčacích lístkov k ambulantnému špecialistovi. Autori porovnania trvajú na svojom postoji, že gatekeeping nie je pro-pacientsky a ani neprispieva k lepšej kontrole zdravotníckych výdavkov. Štúdia Kroneman et al (2006) preukázala signifikantne vyššiu spokojnosť pacientov so zdravotnými systémami bez odporúčacích lístkov. Do porovnania zdravotných systémov z pohľadu spotrebiteľov takéto kritérium preto podľa autorov patrí.

Zelené hodnotenie za včasné začatie rádio- alebo chemoterapie pre viac než 90 % indikovaných pacientov považujeme za diskutabilné. Autori v tomto hodnotení vychádzali z vlastnej ankety, z rozhovorov s úradníkmi a z dát miestnych orgánov. Rovnako ako pred troma rokmi konštatujeme, že (aj) v tejto oblasti chýba dostatok relevantných dát.

C) Výsledky zdravotnej starostlivosti

	Nórsko	SK 2009	→	SK 2012
Úmrtie do 30 dní od hospitalizácie pre infarkt myokardu			→
Dojčenecká úmrtnosť			→
Pomer úmrtí na nádorové ochorenia k incidencii za rok 2006			→
Stratené roky života			→
Infekcie MRSA (methicilin–rezistentný staphylococcus aureus)			→
Cisárske rezy		–	→
Nediagnostikovaný diabetes		–	→
Depresia		–	→
SPOLU (s váhou kategórie 300/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	300			188

Pridanie troch nových indikátorov, vypustenie dvoch starých, a zvýšenie váhy celej subdisciplíny (z 25 % na 30 %) ovplyvnilo celkové výsledky. Víťazom subdisciplíny je Nórsko a Švédsko s plným bodovým zásahom pred Holandskom a Islandom.

Zlepšenie hodnotenia pri úmrtnosti na infarkt myokardu je veľmi závislé od zdrojových údajov. Autori pripúšťajú, že napriek nádejným projektom Európskej kardiologickej spoločnosti ako je EuroAspire či Eurociss, niektoré dáta pochádzajú ešte z projektu WHO Monica, ktorý sa skončil v polovici 90-tych rokov.

Pri dojčeneckej úmrtnosti sme zlepšili hodnotenie z červeného na žlté (hranica je 6‰, posledný údaj v dátach WHO pre Slovensko je za rok 2009 – 5,65‰).

Podobne ako pred troma rokmi sme bodovali pri nozokomiálnych nákazách. Avšak dáta ECDC EARS-net, ktoré slúžili ako podklad pre porovnanie, sa pri Slovensku aktualizovali naposledy v roku 2005…

Slovensko pred troma rokmi skončilo v tejto subdisciplíne na poslednom mieste, spolu s Albánskom a Bulharskom. Tentoraz sme uprostred hodnotených krajín, a to aj vďaka trom novým indikátorom, v ktorých sme získali body:

• Pri cisárskych rezoch sme hranicu 25 %, ktorou autori oddelili žltú zónu od červenej, veľmi tesne podliezli. Aj to asi len vďaka tomu, že najaktuálnejšie údaje v databáze WHO pochádzajú (pre Slovensko) z roku 2009, keď bol výskyt cisárskych rezov 246,9 na 1000 živonarodených.

• Zelené hodnotenie indikátora nediagnostikovaný diabetes znamená prevalenciu nižšiu než 2,6 %, údaje pochádzajú z IDF Diabetes Atlas 2011.

• Hodnotenie depresie vychádza z odpovedí na päť otázok o duševnom zdraví, ktoré boli súčasťou osobitného Eurobarometra [pdf] v roku 2010.

D) Prevencia a rozsah poskytovaných služieb

	Holandsko	SK 2009	→	SK 2012
Rovnosť zdravotných systémov			→
Počet operácií katarákt u seniorov (65+) na 100 000 obyvateľov			→
Štvorvakcinácia dojčiat			→
Počet transplantácií obličiek na 100 000 obyvateľov			→
Je stomatologická starostlivosť súčasťou solidárneho balíka?			→
Miera mamografií (v skupine 50–69 r.)			→
Neformálne platby lekárom			→
Prevencia fajčenia		–	→
Dlhodobá starostlivosť o seniorov		–	→
Dialýza mimo kliniky		–	→
SPOLU (s váhou kategórie 175/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	163			99

Víťazom subdisciplíny je Holandsko pred Švédskom a Fínskom. Slovensko v tejto kategórii len zopakovalo svoje hodnotenie z roku 2009. Body sme získali za detskú prevenciu, solidárnu stomatologickú starostlivosť a čiastočne za transplantácie obličiek.

V troch nových indikátoroch sme neboli veľmi úspešní:

• Hodnotením politík na prevenciu fajčenia sa zaoberá Tobacco Control Scale 2010 [pdf]. Slovensko podľa tohto prieskumu od roku 2007 v boji proti fajčeniu stagnuje, je menej aktívne než ostatné krajiny a v medzinárodnom porovnaní klesá.

• Dlhodobá starostlivosť o seniorov je vyjadrená počtom ošetrovateľských/opatrovateľských lôžok na 100 000 obyvateľov starších ako 65 rokov. Podkladom sú dáta WHO (pre Slovensko vychádza hodnota 4887 lôžok/100 000 seniorov), hranica pre zelené hodnotenie je 6000 lôžok.

• Percento dialýz v domácom prostredí (≥ 20 % pre zelené hodnotenie, ≥ 10 % pre žlté) vychádza z údajov European Renal Association. Slovensko získalo červené hodnotenie.

E) Lieky

	Dánsko	SK 2009	→	SK 2012
Miera úhrady liekov viazaných na recept			→
Dostupnosť liekopisu v úprave pre laickú verejnosť			→
Zavádzanie inovatívnych liekov v onkológii			→
Rýchlosť zavádzania nových liekov do úhradových systémov			→
Lieky na Alzheimerovu chorobu		–	→
Lieky na schizofréniu		–	→
Osveta o účinnosti antibiotík voči vírusom		–	→
SPOLU (s váhou kategórie 100/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	90			67

Víťazom subdisciplíny je Dánsko pred Fínskom, Francúzskom, Írskom a Švajčiarskom.

Rýchlosť prístupu nových liekov na trh vychádza z údajov EFPIA a Slovensku tak metodika prideľuje červené hodnotenie (viac než 300 dní od registrácie po uvedenie na trh). Podobne ako pri zavádzaní inovatívnej liečby v onkológii sme tu mali získať viac bodov.

Dva z troch nových indikátorov odrážajú spotrebu liekov (podľa dát IMS) pri vybraných psychiatrických ochoreniach. Tretím indikátorom je osveta o (ne)účinnosti antibiotík voči vírusom. Verejnú mienku v tomto prípade skúmal na konci roku 2009 osobitný Eurobarometer [pdf].

Napriek výhradám…

Rovnako ako pred troma rokmi, aj teraz oceňujeme existenciu tohto porovnania. Napriek výhradám k použitým dátam či metodike ide o cennú spätnú väzbu. Práve takéto medzinárodné porovnanie nám ponúka možnosť identifikovať priority, na ktoré by sa tvorcovia zdravotnej politiky mali sústrediť.

Slabšie hodnotenie sme dosiahli predovšetkým v subdisciplínach: výsledky zdravotnej starostlivosti a prevencia a rozsah. Pri výsledkoch zdravotnej starostlivosti je však väčším problémom dostupnosť metodicky spoľahlivých a porovnateľných dát. Tento problém sa týka nielen Slovenska. Autori označujú Európu spolu s Kanadou (na rozdiel od USA) za región, kde sa zdravotnícka štatistika sústreďuje skôr na vstupy (počty lôžok, zdravotníkov, objem peňazí,…) než na výstupy (výsledky poskytnutej starostlivosti).

Bez dobrých dát sa nedá robiť zodpovedná zdravotná politika, ani sa nedá merať jej úspešnosť.