Slovensko v Európe šieste od konca?

Euro Health Consumer Index 2009

Euro Health Consumer Index (EHCI) už piaty rok porovnáva rôzne nastavenia zdravotnej politiky v európskych krajinách. Tie hodnotí vždy vo vzťahu k spotrebiteľovi zdravotníckych služieb. Výsledné hodnotenie tak hovorí o miere orientovanosti na klienta a dosahovaní základných cieľov zdravotnej politiky: lepšieho zdravotné stavu, vyššej spokojnosti a lepšej ochrany pred katastrofickými nákladmi. Metodika porovnávania sa každý rok upravuje, medziročné porovnania je preto potrebné brať s rezervou. Aj napriek viacerým nedostatkom v zdrojoch porovnateľných dát však poskytuje EHCI aspoň v hrubých rysoch vizitku jednotlivých zdravotných systémov.

Autori porovnania svoju metodiku zlepšujú, pričom hlavným obmedzením sú zdroje porovnateľných dát. Okrem dôveryhodnosti údajov je potrebné skúmať aj časové obdobie, z ktorého dáta pochádzajú. Indikátory a ani krajiny nie sú vždy porovnávané za rovnaké obdobie, často ide o posledný dostupný údaj”. V prípade Slovenska sú niektoré indikátory dokonca hodnotené na základe dát ešte spred Zajacovej reformy, ktorá bola schválená v roku 2004 a v týchto kritériách nás posunula vpred. Výsledný prierezový pohľad tak nie je časovo konzistentný a neodráža dnešný stav zdravotníckych systémov.

Graf 1: Bodové hodnotenie európskych zdravotných systémov podľa EHCI 2009

(klikni pre zväčšenie)

Úloha získať dobré a porovnateľné dáta je veľmi náročná. Rôzne národné štatistiky či štatistiky medzinárodných organizácií (WHO, Svetová banka, OECD) sa líšia v hodnotách mnohých indikátorov. Stojí veľké množstvo analytickej práce vytvoriť základ pre porovnávanie. Autori EHCI preto finálne dáta zaslali jednotlivým ministerstvá zdravotníctva na oponentúru. Slovenské ministerstvo – ako jedno z mála – podľa EHCI na túto ponuku nereagovalo. Mohlo nám pritom zachrániť do hodnotenia pár bodov, hoci na zásadný posun na vyššie priečky by to zrejme nestačilo (najmä ak boli v podobnej miere ukrátené aj iné krajiny). Ak by sa slovenské zdravotníctvo hodnotilo podľa reality, podľa metodiky EHCI sme mohli získať o 52 bodov viac oproti prideleným 560 bodom (Graf 1). So ziskom 612 bodov by sme skončili na 24. mieste za hypotetického predpokladu, že iným krajinám by pri zohľadnení novších dát body nepribudli.

EHCI 2009 porovnáva 33 európskych krajín v 38 indikátoroch rozdelených do 6 kategórií, za každý sa dali získať 1 až tri body. Niekoľkostupňový spôsob preváženia nakoniec stanovil výsledné hodnotenie, ktorého teoretické maximum je 1 000 bodov.

Práva pacientov a prístup k informáciám

	Dánsko	Slovensko
Práva pacientov explicitne uvedené v legislatíve
Účasť pacientskych organizácií pri prijímaní rozhodnutí
Poistenie proti nezavinenému zanedbaniu starostlivosti
Právo na tzv. druhý názor (second opinion)
Prístup k zdravotnej dokumentácii
Prístupnosť registra lekárov
Nepretržitá dostupnosť interaktívnych zdravotníckych informácií (cez web alebo telefón)
Cezhraničná starostlivosť
Zoznam poskytovateľov s hodnotením kvality
SPOLU (s váhou kategórie 175/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	175	104

Z týchto indikátorov získalo Slovensko plný počet bodov len za prvé dva. V prvom prípade je to objektívne hodnotenie, v druhom prípade nám index zrejme trochu prilepšil. Reálny vplyv pacientskych organizácií na rozhodovanie v zdravotníctve je dnes nanajvýš marginálny. Na opačnej strane, EHCI nesprávne vyhodnotil podmienky prístupu k zdravotnej dokumentácii, kde sme získali len polovičný počet bodov. Reforma zdravotníctva v roku 2004 upravila legislatívu tak, že sme mali podľa uvedenej metodiky skórovať naplno. Hodnotenia ostatných indikátorov zodpovedajú realite. Víťazom kategórie je Dánsko s plným počtom bodov pred Holandskom, Rakúskom a Slovinskom.

E-health

	Portugalsko	Slovensko
Penetrácia elektronických pacientskych záznamov
Elektronická výmena informácií medzi zdravotníkmi
Zasielanie výsledkov laboratórnych testov priamo pacientovi e–mailom
On–line objednávanie termínu k lekárovi
On–line prístup k osobnému účtu úhrad za zdravotnú starostlivosť	n.a.
ePreskripcia
SPOLU (s váhou kategórie 75/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	67	29

V kategórii eHealth získalo Slovensko body len v jednom jedinom indikátore, a aj to len za jeho čiastočné splnenie (viac ako polovica všeobecných lekárov vedie pacientske záznamy s diagnostickými dátami v počítači). Za Slovenskom sú len dve krajiny, Grécko a Rumunsko, ktoré nebodovali ani raz. Slovensko malo získať body za indikátor prístupu k účtom poistenca, i tak však v hodnotení eHealth zaostávame. Víťazom v tejto kategórii sa stalo Portugalsko pred Dánskom a Holandskom.

Čakacie doby 

	Nemecko	Slovensko
Prístup k všeobecnému lekárovi v ten istý deň
Priamy prístup k špecialistovi (bez odporúčacieho lístku)
Veľké plánované operácie do 90 dní
Liečba rakoviny do 21 dní od rozhodnutia
CT vyšetrenie do 7 dní
SPOLU (s váhou kategórie 200/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	187	133

V kategórii čakacích dôb obstálo Slovensko relatívne dobre. Dobrá dostupnosť všeobecnej ambulantnej sféry nám získala plný počet bodov v prvom indikátore. V ostatných indikátoroch sme skórovali aspoň čiastočne, s výnimkou čakacích dôb na plánované operácie. Viac ako 50 % pacientov čaká na výkon viac než 3 mesiace. Zdroj údajov: Dotazníkový prieskum autorov, zoznam respondentov je anonymný. Napriek spochybneniu údajov z anonymných dotazníkov (Rámček 1 na str. 8) však podobné hodnoty nameral i prieskum Health Policy Institute pri prípravách ratingu zdravotných poisťovní. Akékoľvek oficiálne čísla, žiaľ, nejestvujú, rovnako ako ani predpis regulujúci tvorbu a fungovanie waitinglistov.

Lídrami kategórie sú Nemecko, Belgicko, Švajčiarsko a – Albánsko (!). Umiestnenie Albánska súvisí podľa autorov porovnania s tradíciou nízkej utilizácie zdravotníckych služieb (uvádzajú, že Albánci majú tuhý korienok), takže sa prakticky netvoria žiadne čakacie zoznamy.

Metodika trestá zdravotné systémy za odporúčacie lístky. Takýmto hodnotením dotknuté krajiny opakovane namietajú, že gatekeeping je štandardný nástroj zdravotnej politiky a nie indikátor jeho spotrebiteľskej orientácie. Autori EHCI oponujú štúdiou Kroneman et al (2006)¹⁾, ktorá preukázala signifikantne vyššiu spokojnosť pacientov so zdravotnými systémami bez odporúčacích lístkov. Do porovnania zdravotných systémov z pohľadu spotrebiteľov takéto kritérium preto podľa nich patrí.

Spokojnosť je síce jedným zo základných cieľov zdravotníctva, nie je však jediným. Tvorcovia zdravotnej politiky musia pri obmedzených zdrojoch dosiahnuť rovnováhu s ostatnými cieľmi.

Výsledky zdravotnej starostlivosti

	Švédsko	Slovensko
Úmrtie do 30 dní od hospitalizácie pre infarkt myokardu
Dojčenecká úmrtnosť
Pomer úmrtí na nádorové ochorenia k incidencii za rok 2006
Stratené roky života
Infekcie MRSA (methicilin–rezistentný staphylococcus aureus)
Miera poklesu počtu samovrážd od r. 1995
Podiel diabetikov s vysokou hladinou glykovaného hemoglobínu (HbA1c > 7 %)		n.a.
SPOLU (s váhou kategórie 250/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	250	133

Kategória, ktorá hodnotí kľúčový cieľ zdravotného systému – teda aké výsledky prináša pri zlepšovaní zdravotného stavu. Slovensko v nej skončilo na poslednom mieste, spolu s Albánskom a Bulharskom. Čiastočne sme bodovali pri nozokomiálnych nákazách a pri trende počtu samovrážd. O týchto infekciách pritom na Slovensku nemáme dôveryhodné údaje a uvedené hodnotenie nemusí zodpovedať realite. Pri porovnávaní dojčeneckej úmrtnosti použili autori dáta WHO z roku 2005, ktoré pre Slovenskú republiku vyznievajú nepriaznivo. Hoci stále zaostávame za väčšinou európskych krajín, za tento indikátor sme mali v súlade s metodikou získať body za čiastočné splnenie kritérií (posledný dostupný údaj za rok 2008 hovorí o dojčeneckej úmrtnosti 5,86 ‰ – Infostat).

Dáta o kompenzácii diabetikov sa u nás nezbierajú a nevyhodnocujú a nedostatkom dôveryhodných dát sú postihnuté aj ďalšie indikátory. Porovnanie mortality a incidencie onkologických ochorení na jednotnej báze sa autorom podarilo len za rok 2006. Najčerstvejšie údaje, aké má k dispozícii slovenské ministerstvo zdravotníctva sú pritom ešte staršie – za rok 2005 (viď nedávno schválená Správa o zdravotnom stave obyvateľstva SR za roky 2006 – 2008).

V kategórii výsledkov zdravotnej starostlivosti dominovalo Švédsko pred Holandskom, Nórskom a Islandom a Fínskom.

Rozsah poskytovaných služieb

	Belgicko	Slovensko
Rovnosť zdravotných systémov
Počet operácií katarákt u seniorov (65+) na 100 000 obyvateľov
Štvorvakcinácia dojčiat
Počet transplantácií obličiek na 100 000 obyvateľov
Je stomatologická starostlivosť súčasťou solidárneho balíka?
Miera mamografií (v skupine 50–69 r.)
Neformálne platby lekárom
SPOLU (s váhou kategórie 150/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	136	86

V tejto kategórii Slovensko získalo body za detskú prevenciu, solidárnu stomatologickú starostlivosť a čiastočne za transplantácie obličiek. V indikátore rovnosti zdravotných systémov, meranej podielom verejných zdrojov na celkových výdavkoch na zdravotníctvo, sme mali v súlade s metodikou získať body za čiastočné splnenie kritéria. Podiel verejných zdrojov výrazne prevyšuje 70 % (benchmark autorov) a ani hospodárska kríza túto hranicu neprelomí.

Víťazmi kategórie boli Luxembursko, Švédsko a Belgicko.

Lieky

	Holandsko	Slovensko
Miera úhrady liekov viazaných na recept
Dostupnosť liekopisu v úprave pre laickú verejnosť
Zavádzanie inovatívnych liekov v onkológii
Rýchlosť zavádzania nových liekov do úhradových systémov
SPOLU (s váhou kategórie 150/1000 prevážené pomerom k najlepšej krajine)	138	113

V tejto kategórii sme boli pripravení o najviac bodov. Rýchlosť prístupu nových liekov na trh posudzovali autori na základe štúdie Wilking a Jönsson (2009)²⁾, ktorá v prípade Slovenska vychádza z dát za roky 2000 až 2004. Reforma zdravotníctva však prispôsobila legislatívu v liekovej politike európskej smernici o transparentnosti a nastavené časové lehoty umožňujú pružný prístup nových liekov na trh. Inovatívne lieky zaraďujeme do úhradového systému medzi prvými v Európe. A napríklad kým v roku 2000 predstavovali výdavky na onkologické lieky 5 % všetkých výdavkov na lieky, v roku 2008 to bolo už 14 %. Použitie aktuálnych dát by Slovensku zlepšilo celkové hodnotenie, a to až tak, že sme mohli dorovnať víťazov kategórie, Holanďanov a Dánov.

Napriek výhradám

Vývoj metodiky, zmena počtu hodnotených krajín ako aj evolúcia indikátorov sťažuje porovnanie medziročných pohybov v rebríčku, kde sme klesli o 6 priečok. Treba tiež zdôrazniť, že rebríček vypovedá o relatívnych vzťahoch. Slovensko sa v hodnotení jednotlivých indikátorov medziročne zlepšilo, ale keďže viaceré krajiny sa zlepšili výraznejšie, v konečnom porovnaní sme klesli.

Nelichotivé umiestnenie Slovenska je potrebné aj po uvedených výhradách preskúmať podrobnejšie. Nie je správne rebríček odmietať len preto, že tento rok neponúkol pozitívne marketingové posolstvo (viď Rámček 1). Naopak, ide o cennú spätnú väzbu. Práve takéto medzinárodné porovnanie nám ponúka možnosť identifikovať priority, na ktoré by sa tvorcovia zdravotnej politiky mali sústrediť.³⁾

Najvýraznejšie zaostávanie má Slovensko v kategórii eHealth a v dosiahnutých výsledkoch. Pritom eHealth považovalo ešte vlani ministerstvo zdravotníctva za kategóriu, v ktorej očakávalo zlepšenie hodnotenia. Keďže čerpanie eurofondov zaostáva, eHealth je zatiaľ v nedohľadne. Pri meraní výsledkov je najvážnejším problémom, že o slovenskom zdravotníctve nemáme dostatok dôveryhodných a aktuálnych informácií. Prijímané opatrenia sa tak prakticky nedajú vyhodnocovať, čo kompromituje efektívnosť využívania vzácnych zdrojov. Prvou úlohou budúceho ministra zdravotníctva bude zabezpečenie zberu relevantných dát o sektore.

Napriek všetkým uvedeným výhradám je evidentné, že medzi zdravotnými systémami v Európe sú veľké rozdiely, ktoré nie sú vysvetliteľné rozdielnym objemom zdrojov. Hlavný záver, ktorý autori konštatujú už tretí rok za sebou znie: Bismarck Beats Beveridge. Zdravotné systémy založené na bismarckovskom systéme zdravotného poistenia sa umiestňujú v rebríčku lepšie než beveridgeovské systémy financovaní z daní (viď anglický NHS). Minimálne z pohľadu spotrebiteľov zdravotníckych služieb si poistné systémy lepšie plnia ciele, na ktoré boli vytvorené.

Poznámky

1. Kroneman et al: Direct access in primary care and patient satisfaction: A European study. Health Policy 76 (2006) 72-79
2. Wilking, N. & Jönsson, B.: A pan–European comparison regarding patient access to cancer drugs, February 2009, Karolinska Institute, Stockholm, http://ki.se/content/1/c4/33/52/Cancer_Report.pdf
3. V tohtoročnom rebríčku po prvý raz figuruje aj Albánsko. Albánske ministerstvo zdravotníctva sa autorom iniciatívne prihlásilo a prejavilo záujem byť v hodnotení. A to aj napriek tomu, ako uviedli, že by mali skončiť poslední (nakoniec neskončili).