—
Laboratórna medicína na Slovensku. Vývoj laboratórnej diagnostiky za posledných 10 rokov.
Autor: A. Szalayová, R.Mužik
vydal Health Policy Institute, december 2014, 64 strán
Laboratórna medicína je už niekoľko desaťročí dôležitou súčasťou poskytovania kvalitnej a efektívnej zdravotnej starostlivosti. Prudký rozvoj výpočtovej techniky a vedy sa podpísal pod jej intenzívny progres hlavne v 21. storočí. Moderné diagnostické metódy umožňujú skoršiu identifikáciu ochorení, cielenejšiu liečbu a spoľahlivejšie monitorovanie stavu pacientov.
To, ako vyzerá laboratórna medicína, sa za posledných 10 rokov sa významne zmenilo. Dochádza k mnohým technologickým zmenám a investíciám do inovácií. Veľkú časť ľudskej práce dnes nahradili automatizované prístroje. Postupne sa rozširuje elektronizácia pri zasielaní žiadaniek o vyšetrenie aj výsledkov. Vďaka automatizácii a elektronizácii ako aj lepšej logistike môžu mať lekári a ich pacienti výsledky nielen presnejšie, ale aj skôr než v minulosti.
Za posledné roky sa zmenila aj štruktúra trhu. Veľká časť laboratórií, ktoré boli pôvodne súčasťou nemocníc a polikliník, sa od týchto zariadení odčlenila. Samostatní poskytovatelia laboratórnej medicíny dnes tvoria viac ako 60% celého trhu. Títo poskytovatelia sa neskôr začali koncentrovať a vďaka mnohým akvizíciám a získavaniu indikujúcich lekárov, dnes viac ako 80 % tohto trhu pokrývajú 4 veľké skupiny spoločností. Tieto spoločnosti zároveň rozšírili portfólio svojich služieb z malého množstva špecializácií na celé spektrum odborností laboratórnej medicíny.
Zmeny v laboratórnej medicíne sprevádzal aj významný rast nákladov z verejných zdrojov. Náklady zdravotných poisťovní na výkony laboratórnej medicíny narástli medzi rokmi 2008 a 2013 o 42 % (t.j. priemerne o 8 % za rok), pričom celkové zdroje za toto obdobie narástli len o 15 % (t.j. priemerne o 3 % za rok). Laboratórna medicína tak patrila medzi najrýchlejšie rastúce typy zdravotnej starostlivosti. Tento rast bol pritom najvýraznejší v prvej polovici tohto obdobia, od roku 2011 sa vplyvom reštriktívnejšej zmluvnej politiky zdravotných poisťovní spomalil. Najvyšší nárast zaznamenala Union zdravotná poisťovňa, priemerne o 15% ročne medzi 2008—12, čo však bolo zároveň sprevádzané nárastom jej kmeňa. Pri prepočte na jedného poistenca rástli najrýchlejšie náklady VšZP, priemerne o 12,1 % za rok. Spomedzi špecializácií rástli náklady najmä na genetiku (priemerne +29% ročne) a patologickú anatómiu (priemerne + 14 % ročne), kde došlo aj k najvýznamnejším zmenám v zmysle zavádzania nových technológií a metodík.
Dôvodom tohto rastu však nebol nárast cien, ale naopak, ako pri jednom z mála typov zdravotnej starostlivosti, priemerné ceny v laboratórnej medicíne klesali. Pokým zmluvné ceny za bod boli pred 10 rokmi okolo 0,23 Sk (0,007303 eur), od 1.7.2014 uzatvárala Všeobecná zdravotná poisťovňa zmluvy v klinickej biochémii v rozmedzí od 0,16 Sk za bod (0,005312 eur) po 0,19 Sk za bod (0,00603 eur). Toto zodpovedá poklesu cien o 15 až 27 %. Tieto ceny približne zodpovedajú aj súčasným reálnym cenám za bod (po zohľadnení vyšetrení po prekročení limitu). K vysokému rastu nákladov došlo aj napriek tomu, že poisťovne používali maximálne limity na objem hradených laboratórnych výkonov. Keďže poskytovatelia tieto limity bežne prekračovali aj o viac ako 10 %, niekedy aj o 25 %, buď sa im podarilo dohodnúť na úhrade časti tejto sumy, alebo aspoň na navýšení limitu pre ďalšie obdobie.
Aj keď legislatíva umožňuje poisťovniam a poskytovateľom dohodnúť si vlastný spôsob platobných mechanizmov, financovanie výkonov laboratórnej medicíny stále prebieha podľa takmer 20 rokov starého zoznamu výkonov s bodovými hodnotami. Ten bol pred rokom 2005 mechanizmom na centrálnu reguláciu cien. Vzhľadom na vývoj samotnej laboratórnej medicíny tento „bodovník“ už nezodpovedá dnešným potrebám. Niektoré poisťovne si tak zoznam rozšírili o nové výkony, ale aj kritériá pre ich indikácie. Okrem čiastočnej aktualizácie zoznamu výkonov sa niektoré poisťovne snažili zamerať na znižovanie rastu nákladov na laboratórne vyšetrenia aj prostredníctvom ovplyvňovania indikujúcich lekárov. Tieto pokusy mali však vzhľadom na problémy a chyby pri implementácii len obmedzený efekt.
Osamostatnenie a koncentrácia priniesli na trh laboratórnej medicíny investície a inovácie. Ak by laboratóriá zostali súčasťou nemocníc, ich finančná situácia by zrejme neumožnila takýto rýchly vývoj a modernizáciu. To bolo sprevádzané významným poklesom jednotkových cien, ale zároveň aj nárastom celkových nákladov. Rast nákladov bol spôsobený nielen vstupom súkromných spoločností a zavádzaním nových diagnostických metód, ale aj existujúcimi platobnými mechanizmami. Indikujúci lekári (ani pacienti) nie sú motivovaní k efektivite a racionálnej indikácii, keďže nie sú na procese finančne zainteresovaní (alebo len sprostredkovane). Ďalším faktorom rastu je aj postupný nárast tzv. obrannej medicíny (defensive medicine), keď lekár dáva „pre istotu“ vyšetrovať aj nepotrebné parametre, aby bol chránený v prípade sťažnosti pacienta (na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou až súd) pre zanedbanie starostlivosti.
Zastaraný zoznam výkonov zneprehľadňuje situáciu. Aj napriek určitým pokusom o spoluprácu nie je pravdepodobné, že trh si zoznam aktualizuje dostatočne rýchlo. Odporúčame preto vydať nový zoznam výkonov s bodovými hodnotami (a pravidlami pre ich indikáciu) a ponechať poisťovniam a poskytovateľom možnosť dohodnúť sa aj inak. Je vhodné, aby zdravotné poisťovne a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti testovali nové inovatívne spôsoby financovania, najmä také, ktoré by motivovali lekárov k racionálnej indikácii.
Takýto efekt bude mať pri nemocničnej starostlivosti práve zavádzaný platobný mechanizmus pre financovanie nemocničnej starostlivosti DRG. Pri nízkej platobnej schopnosti niektorých nemocníc bude DRG spôsobovať problémy pre externé laboratóriá. Problém solventnosti, ktorý dnes znášajú aj iní dodávatelia do nemocničných zariadení (napr. liekov a špeciálneho zdravotného materiálu), je preto potrebné riešiť systematicky, najmä cez zodpovednosť manažmentov nemocníc. Tá sa dá dosiahnuť napr. ich transformáciou na akciové spoločnosti.
Mnoho súčasných problémov by riešilo aj zavedenie eHealth, prípadne jeho vybudovanie trhom, čo sa v súčasnosti javí ako rýchlejšia cesta. Elektronické žiadanky a zasielanie výsledkov lekárovi je prvým krokom. Významne by však pomohlo aj zdieľanie týchto výsledkov medzi lekármi, čím by sa redukovali duplicitné vyšetrenia. Pri kontrole a nastavovaní parametrov hodnotenia alebo limitácie indikácie výkonov chýba aj edukácia lekárov a štandardné postupy pre diagnostické vyšetrenia.