Obamova reforma: pokračuje zavádzanie zmien

Opatrenia v platnosti

Jedným z prvých opatrení, ktoré bolo v súvislosti s Obamovou reformou zavedené je sledovanie a kontrola neoprávneného navyšovania poistného. Na základe novej regulácie, v prípade, že poisťovňa plánuje navýšiť poistné v malej skupine alebo individuálne zakúpenej poistke (definované reguláciou, opatrenie sa netýka napr. veľkých zamestnaneckých zmluvných skupín, má chrániť drobných poistencov) a toto navýšenie prekročí hranicu stanovenú reguláciou (zverejňované vo Federálnom registri k 15. septembru pre nasledujúci rok) musí túto zmenu nahlásiť príslušnému štátu alebo CMS (centrá pre federálne programy Medicare a Medicaid), ktorí vyhodnotia jej opodstatnenosť. Toto vyhodnotenie zverejňuje CMS aj vláda na svojich webových stránkach. V prípade, že navýšenie poistného je vyhodnotené ako neopodstatnené, má poisťovňa možnosť v novom procese znížiť jeho výšku na/pod hranicu stanovenú reguláciou. V prípade, že sa poisťovňa rozhodne aplikovať navýšenie poistného aj napriek rozhodnutiu o jeho neopodstatnenosti, je povinná na svojich stránkach po dobu troch rokov zverejniť rozhodnutie CMS o neopodstatnenosti navýšenia spolu s vlastným odôvodnením jeho zavedenia. Na podporu zavedenia tejto regulácie dostali jednotlivé štáty spolu 250 mil. dolárov.

Druhé opatrenie, ktoré bolo zavedené do praxe takmer okamžite po podpísaní Obamovej reformy (1. júla 2010) je dočasný program vysoko rizikového zdravotného poistenia pre osoby s existujúcimi poistnými obmedzeniami, t. j. chorobami (Pre-existing Condition Insurance Plan). Tento program je administrovaný federálnou vládou alebo jednotlivými štátmi a bude fungovať do januára 2014, kým nevstúpi do platnosti povinnosť poistiť každú osobu bez ohľadu na jej zdravotný stav. Program vytvára takzvané pooly vysokého rizika, v rámci ktorých znáša tento program minimálne 65 % nákladov za zákonom definované zdravotné služby poskytované v programe. Výška spoluúčasti v týchto programoch je obmedzená na $5 950/rok u jednotlivcov a $11 900/rok u rodín. Takéhoto programu sa môže zúčastniť osoba s existujúcimi poistnými obmedzeniami, ktorá bola minimálne 6 mesiacov nepoistená (poisťovne ju odmietli poistiť z dôvodu jej zdravotného stavu). Na tento účel bolo z federálneho rozpočtu vyčlenených 5 miliárd dolárov. Momentálne plány s vysokým rizikom ponúka 34 štátov, vo zvyšných štátoch sú ponúkané federálnou vládou. Plánov sa zúčastňuje niečo cez 224 000 ľudí.

Obamova reforma predlžuje dobu platnosti poistného krytia detí. Tie, ktoré sú poistne kryté v zdravotnej poistke svojho rodiča majú nárok zostať takto poistené až do veku 26 rokov. Toto opatrenie sa týka nových poistných zmlúv uzavretých po 23. septembri 2010 ako aj zmlúv, ktoré boli predĺžené/obnovené po tomto dátume.

Od 23. septembra 2010 vstúpil do platnosti aj súbor opatrení na ochranu spotrebiteľov v zdravotnom poistení. Okrem iného boli pre všetky nové alebo predĺžené poistné zmluvy zakázané limity na hradenie liečby z poistky (ročné alebo celoživotné). Rovnako je zakázané vylúčenie krytia pre deti z dôvodu existujúcich zdravotných obmedzení poistenia.

Súčasťou spotrebiteľsky orientovaných opatrení je aj regulácia, vyžadujúca zavedenie štandardných interných a externých procesov namietania rozhodnutí súvisiacich s poistným plánom.

Prišlo aj k zavedeniu povinnosti ponúkať v rámci nových poistných plánov minimálne krytie preventívnych služieb bez spoluúčasti. Táto regulácie obsahuje o. i. očkovanie u detí, skríning novorodencov a detí, preventívne prehliadky pre ženy alebo antikoncepciu. Podľa odhadov vlády 54 miliónov Američanov získalo na základe tejto regulácie nárok na niektorý druh preventívnej starostlivosti bez spoluúčasti. Poisťovniam pribudla povinnosť poskytovať svojim poistencov jednotné sumáre ich poistného krytia, ktorých obsah je presne definovaný reguláciou. Cieľom tohto opatrenia je zjednodušiť spotrebiteľom porovnávanie poistných produktov a orientáciu v nich.

Od roku 2011 majú poisťovne povinnosť reportovať pre jednotlivé zdravotné plány pomer výdavkov na zdravotnú starostlivosť. V prípade, že tieto výdavky nedosiahnu zákonom požadovanú hranicu (Minimal Medical Loss Ratio for Insurers), musia poistencom v daných plánoch vyplácať rabaty. Táto hranica je 85 % výdavkov v skupinových poistných plánoch a 80 % výdavkov pre individuálne poistné plány, resp. plány malých trhov.

V roku 2012 takto obdržalo rabat 4,9 milióna poistencov v celkovej výške približne 377 miliónov dolárov. U individuálnych poistiek sa priemerná výška rabatu pohybovala na úrovni 126 dolárov, v skupinových poistkách dosahovala priemernú hodnotu 72 dolárov.

Na podporu vzniku neziskových, na vzájomnosti založených zdravotných plánov vláda od roku 2012 podporuje pôžičkami vznik spotrebiteľsky orientovaných zdravotných plánov (Consumer Operated and Oriented Plan, CO-OP). Samotní poistenci tak budú prevádzkovateľmi vlastných zdravotných plánov, ktoré si môžu šiť na mieru. Fungovať budú od januára 2014 a ponúkané môžu byť aj v rámci búrz zdravotného poistenia. Všetok profit vygenerovaný týmito plánmi môže byť použitý len na krytie poistných udalostí, prípadne znižovanie poistného. Spotrebiteľsky orientované zdravotné plány musia spĺňať tie isté kritéria kvality a finančné nároky ako všetky ostatné zdravotné plány. Ku koncu roku 2012 dostalo pôžičku na založenie 24 neziskových organizácií v celkovej hodnote viac ako 1,9 miliardy dolárov.

Opatrenia, ktoré vstúpia do platnosti v roku 2014

V januári 2014 vstúpi do platnosti súbor opatrení, ktoré majú za cieľ fundamentálne zmeniť trh zdravotného poistenia smerom k zabezpečeniu poistného krytia pre všetkých, bez ohľadu na ich zdravotný stav.

Povinnosť poistenia

Základné opatrenie, ktoré vstúpi do platnosti od 1. januára 2014 je povinnosť poistenia pre amerických občanov a legálnych prisťahovalcov. Zákon stanovuje výnimku pre povinnosť z poistenia z náboženských dôvodov, pre amerických Indiánov, pre ľudí, ktorí sú bez poistenia kratšie ako 3 mesiace, nelegálnych imigrantov, väzňov, pre osoby, ktorých náklady na najlacnejšie dostupné mesačné poistenie presahujú 8 % príjmu a osoby, ktorých ročný príjem nedosahuje základnú hranicu pre platenie federálnych daní (v roku 2011 pre slobodných vo výške $9 500 a $19 000 pre manželov).

Aby toto opatrenie splnilo svoj účel, stanovil regulátor pre prípad porušenia povinnosti zdravotného poistenia povinnosť zaplatiť pokutu, ktorá je v zákone definovaná buď ako pevná čiastka alebo ako % (rozhodne sa podľa toho, ktorá suma je vyššia). Pokuta bude zavádzaná postupne. Pre jednotlivca je jej ročná výška stanovená na $95 (2014), $325 (2015) a $695 (2016), respektíve vo výške 1 % zdaniteľného príjmu v roku 2014, 2 % v roku 2015 a 3 % v roku 2016. Po zavedení štátnych búrz zdravotného poistenia sa výška pokuty bude porovnávať s priemernou cenou poistky, ktorá poskytuje krytie v tzv. bronzovom pláne (viď nižšie burzy poistenia). Pokiaľ pokuta prekročí priemernú cenu tejto poistky, finálna pokuta sa stanoví vo výške ceny poistky bronzového plánu. Na základe tejto zmeny by v USA mal od roku 2016 narásť počet poistených osôb o 16 miliónov.

S povinnosťou poistenia sa na strane zákazníka úzko súvisí aj povinnosť poistenia na strane poisťovne. Od januára 2014 budú mať poisťovne povinnosť uzavrieť zdravotné poistenie s každým bez ohľadu na jeho zdravotný stav. Zákon povoľuje odstupňovanie poistného len na základe veku, miesta bydliska, rodinného stavu a faktoru fajčenia.

Burzy zdravotného poistenia

Od januára 2014 majú v USA fungovať tzv. burzy poistenia (American Health Benefit Exchanges), s ktorých zavedením súvisí celý balík opatrení na ich efektívne fungovanie. Burzy poistenia sú v rámci Obamovej reformy zdravotníctva nástrojom na zabezpečenie regulovaného a transparentného predajného miesta, ktoré musí spĺňať podmienky stanovené zákonom. Základným cieľom búrz poistenia je sprístupňovanie zdravotného poistenia transparentnou formou cez jednotné predajné miesto. Burzy poistenia majú jednak zlepšiť poistné krytie obyvateľstva ako aj zvýšiť podiel obyvateľstva so zdravotným poistením. Slúžiť majú teda na nákup poistenia jednotlivcami a malými zamestnávateľmi (menej ako 100 zamestnancov) – od januára 2014. Neskôr sa počíta so sprístupnením búrz zdravotného poistenia aj väčším zamestnávateľom (2017).

Burzy zdravotného poistenia budú jednotlivými štátmi alebo federálnou vládou prevádzkované predajné miestna pre súkromné zdravotné poistenie, ktoré sa na predaj cez burzy poistenia kvalifikuje (Qualified Health Plan). Na to, aby sa konkrétne zdravotné poistenie kvalifikovalo, musí spĺňať presne vymedzené kritéria, o. i. musí ponúkať základný balík zdravotných služieb (Essential Health Benefits Package), podlieha kontrole navyšovania poistného a poskytovateľ takéhoto poistenia musí poskytovať podrobný reporting burze poistenia, ktorá tieto dáta zverejňuje. Burzy musia svojim zákazníkom umožniť uzavrieť poistenie online, osobne, cez telefón, fax alebo email a musia zákazníkom poskytovať primeranú rečovú a kultúrnu podporu pri prístupe k zdravotnému poisteniu.

Momentálne sa 18 štátov chystá zriadiť štátne burzy zdravotného poistenia. Štátne burzy zdravotného poistenia budú samostatne vykonávať všetky aktivity spojené s ich prevádzkou vrátane výberu a kontraktingu kvalifikovaného zdravotného poistenia, poskytovania aktívnej pomoci a asistencie pre spotrebiteľov ako aj budovanie a prevádzkovanie potrebnej technologickej infraštruktúry na zabezpečenie posudzovania nárokov jednotlivcov pred poskytnutím poistného krytia. 7 štátov plánuje zaviesť burzy zdravotného poistenia formou štátno-federálneho partnerstva. Táto forma je pritom chápaná ako prechodná a zohľadňuje náročnosť budovania a prevádzkovania čisto štátnej burzy zdravotného poistenia. Štát sa s federálnou vládou dohodne na konkrétnom rozdelení úloh. V prípade, že štát nie je schopný alebo nechce zriadiť štátnu burzu ani štátno-federálnu burzu, preberá zodpovednosť za zriadenie a prevádzkovanie burzy zdravotného poistenia federálne ministerstvo zdravotníctva (Department of Health and Human Services). Takýto model má byť iba prechodný. Ministerstvo bude svoje kroky koordinovať so štátom a požadovať štátne dáta a informácie, čo má pripraviť štát na postupnú transformáciu burzy do jej právomocí.

Každý prevádzkovateľ burzy zdravotného poistenia (štát alebo federálna vláda) si samostatne určí ako bude pristupovať k výberu zdravotných plánov, ktoré bude ponúkať. Jednou z možností je nárokovateľnosť zaradenia do ponuky v prípade splnenia všetkých zákonom stanovených kritérií (Clearinghouse Model). Takýto postup zvolila federálna vláda pre všetky burzy, ktoré bude prevádzkovať prostredníctvom ministerstva zdravotníctva. Asi polovica štátov, ktoré budú prevádzkovať vlastné burzy sa rozhodla pre aktívny selektívny kontrakting.

Odhadované celkové náklady federálnej vlády na zavedenie búrz zdravotného poistenia boli vo výške 3,4 miliardy dolárov, aktuálne bolo na tento účel minutých už 3,53 miliardy dolárov.

Základným kameňom konštrukcie zdravotných plánov ponúkaných cez burzy zdravotného poistenia je už vyššie spomínaný základný balík zdravotného poistenia, ktorý vypracuje federálne ministerstvo zdravotníctva. Tento balík musí obsahovať služby a pomôcky najmenej v týchto kategóriách: ambulantná starostlivosť, pohotovosť, hospitalizácia, starostlivosť v materstve, starostlivosť o novorodenca, starostlivosť o mentálne zdravie, predpísané lieky, rehabilitačná starostlivosť, laboratórne služby, preventívne služby, služby na udržiavanie zdravotného stavu, manažment chronických chorôb, pediatrické služby vrátane zubnej a očnej starostlivosti.

Kvalifikované zdravotné poistenie bude v rámci burzy zdravotného poistenia ponúkané v štyroch poistných plánoch, ktoré sa líšia mierou krytia nákladov, teda výškou platby poisťovne za náklady na zdravotnú starostlivosť:

Kvalifikované zdravotné poistenie, ktoré sa zapojí do poskytovania v základných štyroch plánoch musí ponúkať minimálne jedno poistenie v rámci Silver Plan a jedno v Gold Plan. Burzy zdravotného poistenia limitujú aj maximálnu ročnú výšku spoluúčasti. Pre rok 2014 ešte nie je stanovená, v roku 2013 je to u jednotlivca maximálne $6 250/rok. Obmedzenie výšky spoluúčasti má zabezpečiť poistenej populácii ochranu pred bankrotom z dôvodu príliš vysokej spoluúčasti ak má uzavreté platné zdravotné poistenie.

Vyrovnávanie adverzného rizika

Ďalšou neoddeliteľnou súčasťou vyššie popísaných zmien poistného systému sú opatrenia týkajúce sa kompenzácie rizikovej štruktúry. Keďže poisťovne nebudú môcť odmietnuť a diferencovať poistenca na základe jeho zdravotného stavu a podľa toho tvoriť rizikové skupiny, je potrebné pre fungovanie v novom nastavení prerozdeľovať financie smerom k poisťovniam, ktoré viac lákajú populáciu s vyššími zdravotnými rizikami. Pre tento účel ministerstvo zdravotníctva zavádza tri opatrenia.

Zaistenie môžu prevádzkovať jednotlivé štáty; ak sa do prevádzky nezapoja, zabezpečí ju ministerstvo zdravotníctva. Zaistenie má zmierniť dopady na trh a sadzby poistného po tom, ako bude prístupný všetkým bez ohľadu na zdravotný stav. Jedná sa o dočasný program, na preklenutie tranzitívneho obdobia. Štát zabezpečí zaistenie cez neziskovú organizáciu, ktorá bude zabezpečovať všetky aktivity v súvislosti so zaistením, teda aj výber financií od všetkých poskytovateľov zdravotného poistenia. Výšku príspevkov na zaistenie si štáty určia samy, musí však byť dostatočná, aby vyzbierala prostriedky na platby zaistenia (10 miliárd v roku 2014, 6 miliárd v roku 2015 a 4 miliardy dolárov v roku 2016), na platby federálnemu rozpočtu (2 miliardy v roku 2014 a 2015, 1 miliardu dolárov v roku 2016) a administratívne náklady štátnej neziskovej organizácie pre zaistenie (alebo ministerstva zdravotníctva).

Nárok na platby zo zaistenia má poskytovateľ zdravotného poistenia vtedy, ak jeho náklady na pokrytie nárokov jedného poistenca prevyšujú stanovenú hranicu (attachment point). Túto hranicu stanovuje prevádzkovateľ zaistenia (štát alebo ministerstvo), rovnako stanovuje aj maximálnu hranicu platby (reinsurance cap). Pokiaľ sa v priebehu roka ukáže, že vyzbierané financie nebudú dostatočné na pokrytie týchto platieb, môže dôjsť k ich zníženiu.

Každý poskytovateľ kvalifikovaného zdravotného plánu (KZP) sa musí zúčastňovať programu rizikových koridorov. Podobne ako zaistenie majú aj rizikové koridory zmierniť dopad na trh poistenia v tranzitívnom období, tým že zvýšia príjmovú stabilitu poskytovateľov zdravotného poistenia. Podľa presne stanovených kritérií sa pri realizácii rizikových koridorov stanovuje tzv. cieľová suma (target amount) a uznané náklady (allowable costs; max. 20 % z ceny poistného), ktoré sa dávajú do vzájomného pomeru. Cieľová suma je definovaná ako súhrn príjmov z poistného znížený o uznané administratívne náklady – zjednodušene príjmy poisťovne z poistného. Uznané náklady sú zákonom presne vymenované náklady na zdravotnú starostlivosť a administráciu poistenia. Pre zisťovaní, či poisťovňa v rámci programu rizikových koridorov peniaze získa, alebo naopak stratí sa teda na základe reguláciou stanovených pravidiel dávajú do pomeru výnosy a náklady poisťovne.

V rozmedzí, keď uznané náklady dosiahnu 103 – 108 % cieľovej sumy (náklady presiahnu výnosy z poistného) dostáva poskytovateľ KZP platby od ministerstva zdravotníctva vo výške 50 % nákladov prevyšujúcich hranicu 103 % cieľovej sumy. V prípade že uznané náklady sú vyššie ako 108 % cieľovej sumy, vyplatí ministerstvo zdravotníctva sumu rovnajúcu sa 2,5 % cieľovej sumy plus 80 % uznaných nákladov prevyšujúcich 108 % cieľovej sumy.

Poskytovateľ KZP je povinný realizovať platby v prospech ministerstva zdravotníctva v prípade, že uznané náklady sú nižšie ako cieľová suma – náklady poisťovne na starostlivosť boli nižšie ako výnosy z poistného. V prípade, že uznané náklady sa pohybujú v pásme 92 – 97 % cieľovej sumy platí KZP ministerstvu 50 % rozdielu medzi uznanými nákladmi a cieľovou sumou. V prípade, že uznané náklady sú nižšie ako 92 % cieľovej sumy, platí QHP ministerstvu 2,5 % z cieľovej sumy plus 80 % z rozdielu v pásme medzi 92 % cieľovej sumy a skutočnými uznanými nákladmi.

Ak štát prevádzkuje svoju burzu zdravotného poistenia má možnosť prevádzkovať (ale nemusí) program na kompenzáciu rizikovej štruktúry. Ak burzu prevádzkuje federálna vláda, nemá štát nárok prevádzkovať kompenzáciu rizikovej štruktúry – robí ju ministerstvo zdravotníctva.

Prvýkrát sa kompenzácia rizikovej štruktúry zrealizuje za rok 2014, termín pre dokončenie kompenzácie rizikovej štruktúry je vždy 30. jún nasledujúceho roku.

Bez ohľadu na to, či prerozdelenie bude robiť štát alebo ministerstvo zdravotníctva na federálnej úrovni, musí byť použitá federálne certifikovaná metodológia kompenzácie rizikovej štruktúry. Takúto metodológiu zverejní buď ministerstvo zdravotníctva (1x ročne), alebo si štát nechá ministerstvom certifikovať vlastnú metodiku, ktorú následne ministerstvo zverejní. Takto zverejnené metodiky musia obsahovať:

1. Kompletný popis modelu kompenzácie rizikovej štruktúry vrátane:
   1. Faktory, ktoré vstupujú do modelu vrátane (ale nie len):
      1. Demografické faktory
      2. Diagnostické faktory
      3. Faktory spotreby
   2. Kvalifikačné kritéria pre zaradenie jednotlivca k niektorým faktorom
   3. Váhy jednotlivých faktorov
   4. Rozvrh pre kalkulácie individuálneho rizikového skóre
2. Komplexný popis kalkulácie priemerného aktuárneho rizika zdravotného plánu
3. Komplexný popis kalkulácie platieb a poplatkov
4. Komplexný popis prístupu k získavaniu dát pre vyrovnávanie rizikovej štruktúry
5. Rozvrh programu vyrovnávania rizikovej štruktúry

Ministerstvo zdravotníctva zatiaľ nezverejnilo podrobný metodologický návod na realizáciu kompenzácie rizikovej štruktúry pre prvé obdobie – rok 2014.

Príspevky na nákup zdravotného poistenia a krytie spoluúčasti

Súčasťou opatrení Obamovej reformy sú aj príspevky na podporu nákupu zdravotného poistenia a krytia spoluúčasti. Nárok na podporu kúpy zdravotného poistenia bude mať poistenec v momente nákupu poistky na burze zdravotného poistenia, pri jej vyplácaní sa nebude prihliadať na dlh voči federálnym daniam. Podpora je určená pre občanov a legálnych prisťahovalcov s príjmom medzi 100 – 400 % federálnej hranice chudoby. Výška príspevku sa odvíja od ceny poistky v rámci Silver Plan v miestne prístupnej burze zdravotného poistenia – do úvahy sa berie plán s druhými najnižšími nákladmi. Príspevok je potom odstupňovaný tak, aby poistenec v jednotlivých príjmových hraniciach neplatil viac ako určité % príjmu:

Príspevok na pokrytie spoluúčasti má ochrániť ľudí s nízkym príjmom a uzavretým zdravotným poistením od vysokých nákladov spoluúčasti v momente čerpania zdravotnej starostlivosti. Týka sa ľudí s príjmom medzi 100 – 250 % federálnej hranice chudoby a je poskytovaný tak, že sa navýši percentuálne krytie v rámci poistky zakúpenej na burze zdravotného poistenia (percentuálne krytie viď tabuľka 1):

V roku 2013 dosahuje 100 % hranice chudoby osoba s hrubým ročným príjmom $11 490, 133 % hranice chudoby dosahuje pri ročnom príjme $15 282. Domácnosť so 4 členmi je na hranici 100 % pri ročnom hrubom príjme $23 550 a 133 % FLP dosahuje s príjmom $31 322.

Federálny rozpočet počíta s tým, že náklady na príspevky na nákup zdravotného poistenia a krytia spoluúčasti dosiahnu v rokoch 2010 – 2019 spolu 350 miliárd dolárov plus 8 miliárd na nepriamych nákladoch.

Povinnosť ponúkať poistenie zamestnancom

V prípade, ak má zamestnávateľ minimálne 50 zamestnancov na plný pracovný úväzok vzniká mu od roku 2014 povinnosť poskytovať im zamestnaneckú zdravotnú poistku. V prípade, že tento záväzok nesplní, platí zamestnávateľ pokuty. Pokutu za neposkytnutie poistného krytia vo výške $2 000 za zamestnanca za rok a pokutu za neposkytnutie dostupného poistného krytia vo výške $3 000 za zamestnanca za rok. Prehľadnú grafiku k tejto povinnosti nájdete tu.

Platby sektora zdravotného poistenia

Obamova reforma stanovuje pravidelné ročné platby sektoru zdravotného poistenia v prospech ministerstva zdravotníctva. Platby jednotlivých subjektov sektora sú závislé od výšky čistého predpísaného poisteného. Spolu tieto platby v roku 2014 majú dosiahnuť 8 miliárd dolárov a budú sa postupne zvyšovať v závislosti od rastu výšky poistného (v roku 2018 – 14,3 miliardy dolárov). Tieto platby majú slúžiť na financovanie nákladov nového systému zdravotného poistenia.

Použitá literatúra

Federal Register/ Vol. 76, No. 99/Monday, May 23, 2011/ Rules and Regulations/ 45 CFR Part 154/ Rate Increase Disclosure and Review

Patient Protection and Affordable Care Act, Health-Related Portions of the Health Care and Education Reconciliation Act of 2010, May 2010

Supreme Court of the United States Decision, 28. June 2012 – National Federation of Independent Business v. Sebelius

Department of Health and Human Services, Federal Register, vo. 77, no. 57, March 23, 2012, Part IV, 45 CFR, Part 153, Patient Protection and Affordable Care Act; Standards Related to Reinsurance, Risk Corridors and Risk Adjustment; Final Rule,
http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2012-03-23/pdf/2012-6594.pdf

http://www.cms.gov/