P. Finďo: Katalógu by sa mali ujať zdravotné poisťovne

• Zákon o zdravotnej starostlivosti predpokladá vydanie dvoch predpisov – Katalóg zdravotných výkonov a Zoznam zdravotných výkonov. Aký je medzi nimi rozdiel?

Katalóg nemal byť ničím iným, ako výpočtom všetkých výkonov, ktoré zdravotnícky systém na Slovensku vykonáva. Tieto vykony mali byť „sklastrované“ a priradené k jednotlivým diagnózam podľa MKCH-10 a podľa štandardných diagnostických a terapeutických postupov mali byť potom určené kritériá, za akých okolností sa ktorý z potenciálne vykázateľných výkonov pri danej diagnóze použije a ako frekventne – to je ten Zoznam výkonov. Toto je však jednoducho proti podstate rozmýšľania lekárov, a to nielen na Slovensku. Lekár nechce byť kontrolovaný. Lekár nechce, aby mu niekto určoval, že určitý napr. laboratórny parameter nebude len tak od kolena ordinovať, ale že ho bude ordinovať na základe vypracovaného štandardu, ktorý okrem samotného parametra určí aj jeho frekvenciu. Samozrejme, že to budú lekári, ktorí vypracujú štandardy, určite to nebudú úradníci.

• Vláda odôvodnila svoje rozhodnutie jednou vetou – katalóg je v rozpore s programovým vyhlásením vlády. V čom?
  

Nie je to o nič viac v rozpore s programovým vyhlásením vlády ako jestvujúci tzv. katalóg. Dnešný právny stav je tak protiprávny, že viac ani nemôže byť. To, čo sa volá Katalóg zdravotných výkonov nezodpovedá ničomu, je to len bodovník očistený o body. Bolo to východisko z núdze, pretože v čase schválenia noviel zdravotníckych zákonov nebol katalóg ešte hotový.

• Prečo potom došlo k jeho odmietnutiu?

Okrem vyššie uvedených dôvodov ide predovšetkým o nedorozumenie. Časť zdravotníckej verejnosti sa nevyrovnala s myšlienkou katalógu, pretože nepochopila, že zákon nehovorí o katológu ako o cenníku, ale ako o výpočte výkonov zdravotnej starostlivosti, ktoré môžu byť uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Nešlo o to, koľko sa uhradí, ale za čo sa bude platiť. Predstava lekárov – a to dokonca i takých, ktorí boli veľmi kooperatívni – bola, že sa každý čiastkový výkon ocení a súčet cien čiastkových výkonov bude základom na vypočítanie ceny konečného výkonu. Toto v praxi nie je reálne uskutočniteľné, pretože mnohé výkony sa vykonávajú súbežne alebo ako alternatívy; pri začatí liečby s použitím jednej liečebnej alternatívy môže vzniknúť situácia, ktorá ponúkne niekoľko ďalších liečebných alternatív. Jednoduchým napočítavaním nevznikne cena výkonu.

• Ako ste na takúto námietku reagovali?
  

Cena výkonu v civilizovanom svete nie je postavená na nákladovej cene, ale na spoločenskej hodnote výkonu („cost“ versus „value“). Poviem príklad: ochota uhrádzať veľmi nákladné výkony kardiochirurgie nespočíva iba v tom, že kardiochirurgickému pracovisku sa umožní, aby kúpilo drahý oxygenátor, drahý katéter alebo drahú chlopňu. Je platená dobre preto, že je spoločensky hodnotená ako život zachraňujúca oblasť medicíny, ktorá rieši postihnutie veľkej časti populácie. A to znamená, že aj keď je kardiochirurgia veľmi drahá, jej „pridaná hodnota“ sa pokladá za vyššiu ako sú vynaložené náklady. Na Slovensku sme sa neoslobodili od predstavy, že zdravotníctvo nesmie dostať viac peňazí, ako sú vstupné náklady plus marža. Ale takto to nefunguje nikde v modernom svete a ani u nás to nebude takto fungovať. To môže robiť napríklad regulátor sieťových odvetví, že sa nechá oklamať tzv. „skutočnými nákladmi“. Keď sa pozriete na výkaz ziskov a strát veľkých spoločností „regulovaných“ Úradom pre reguláciu sieťových odvetví, zistíte, že majú iný zisk, ako by vyšiel, keby hospodárili podľa čísel, ktoré poskytli regulačnému úradu. To je hra, ktorú prijala spoločnosť, že sa budeme navzájom klamať a na určitej úrovni klamstva sa dohodneme. Predstava o zdravotníctve bola postavená na ilúzii, že sa nebudeme klamať, ale budeme vedieť jasne povedať čo sme urobili a tá druhá strana povie, ako si to váži. A nie že to bude napočítavať po katétri, po tampóne a pod.

• Pri tvorbe katalógu ste vychádzali z niektorých medzinárodných štandardov. O čo sa opiera napríklad prvá časť, Všeobecné výkony?
  

Ide o výkony, ktoré nie sú vykonané prostredníctvom zdravotníckej techniky, chirurgických postupov alebo liekov. Patrí sem napríklad odobratie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie či vyšetrenie pacienta s nízkou/strednou/vysokou náročnosťou intelektuálneho úsudku. Sú to výkony, ktoré boli doteraz zhrnuté v bodovníku pod položkami 60, 61 a podobne. Tieto výkony sme rozdelili do viacerých skupín (prvé/opakované vyšetrenie, vyšetrenie s nízkou/vysokou komplexnosťou). V ďalšom kroku sa k taktovšeobecne formulovaným textom mali priradiť ambulantné výkony jednotlivých odborov. Zaradili by sa do tej skupiny, do ktorej podľa náročnosti a trvania výkonu patria. Prvovyštrenie na internom je iné ako prvovyšetrenie na očnom. Takýmto spôsobom mali vzniknúť východiská na formuláciu indikačných obmedzení. Všeobecná časť sa nám javila zo všetkých najlepšie prepracovaná v Current Procedural Terminology (CPT), ktorú vyvinula Americká lekárska spoločnosť. Používa ju americký systém úhrady z verejných zdrojov (Medicare, Medicaid).

• CPT ste doplnili o niektoré výkony, o ktoré?

Do tejto časti sme boli nútení vložiť pod vplyvom dikcie zákona špecifické výkony, ako sme označili paramedicínske výkony (výkony psychológa, li ečebného pedagóga a podobne – z lekárskych výkonov sa tam dostal jedine výkon psychiatra). Zákon umožňuje z verejného zdravotného poistenia uhrádzať iba tie výkony, ktoré sú v katalógu zdravotných výkonov. Nemali sme preto inú cestu, ako tam tie výkony pridať, aby ich mohla zdravotná poisťovňa uhrádzať.

• Druhá časť katalógu sa mala opierať o severskú klasifikáciu Nomesco.
  

Druhá časť je urobená podľa anatomicko-funkčných skupín, kde sa rešpektujú jednotlivé orgánové systémy, ale aj niektoré činnosti ktoré sú spoločné pri viacerých orgánových systémoch a nedajú sa vždy jednoznačne zatriediť k danému orgánu. Pre tieto výkony sme zobrali ako vzor Nomesco Classification of Surgical Procedures Plus, NCSP+. Vzorový materiál podstúpil po zásahoch slovenských kolegov výrazné zmeny a doplnenia. Pôvodná Nomesco klasifikácia obsahovala iba chirurgické výkony. To „plus“ znamená, že sa k nej priradili aj zobrazovacie metódy, anesteziológia, funkčná diagnostika atď. Zaradili sme sem aj in vivo výkony nukleárnej medicíny, lebo podľa nás nepatria do SVaLZov.

• Čím je kódovanie tohto systému inovatívne?
  

Pri vytváraní kódu sa dbalo na to, aby jeho použitie umožnilo triedenie výkonov podľa stanovených potrieb. Napríklad – v nervovom systéme ako celku je okolo 1500 výkonov. Ak z nich chceme odfiltrovať chirurgické výkony, urobíme to tak, že na štvrtom mieste si zvolíme ako selekčný kód písmeno S, ktoré zodpovedá chirurgickým výkonom a vyfiltruje nám chirurgické výkony na nervovom systéme. Ak potrebujeme podrobnejšiu špecifikáviu, zvolíme si napr. kód pre lebku a mozog dokážeme odfiltrovať výkony týkajúce sa len tejto časti nervového systému. Inými slovami povedané, v našom katalógu je už zakotvený aj Zoznam výkonov. Napr., ak pracujem s diagnózou, ktorá sa týka ischemickej choroby srdca, viem jednoducho priradiť k tej diagnóze všetky výkony, ktoré sa robia na koronárnych cievach, na srdcovom svale, na srdcových chlopniach a na veľkých vnútrohrudníkových cievach. Viem ich priradiť globálne i čiastkovo. Pôvodný materiál (NOMESCO) bol doplnený v spolupráci so SÚSCH-om aj ďalšími kardiocentrami ako aj ambulantnými špecialistamikardiológmi.

• Tretia časť katalógu – laboratórne výkony – sa stretla s najväčšou nevôľou…

…ktorá bola menšia napr. u biochemikov než u mikrobiológov. Mikrobiológovia chceli, aby mali pri každom biologickom materiáli uvedenú kultiváciu resp. stanovenie každého mikróba. Napríklad ak Protea vyšetrujem v moči, stolici, hemokultúre, tak chceli, aby ten Proteus bol pri tých vyšetreniach explicitne uvedený. Pritom keď nasadzujem hemokultúru, nasadzujem sadu pôd a robím vyšetrenie aeróbnej a anaeróbnej hemokultivácie. Voľba metodiky, ktorou realizujem toto vyšetrenie, je vecou laboratória, správnej laboratórnej praxe, otestovaných a externou kontrolou overovaných postupov a výsledkov, reprodukovateľnosti a ceny. Načo budem podporovať, aby niekto rádioimunoesejou robil to, čo viem spraviť v bežnom biochemickom laboratóriu?

• Je to teda niečo ako originál vs. generikum v liekoch?

Presne. Tu vznikla dosť veľká nevôľa, pretože pracovníci laboratórnych odborov požadovaliveľmi podrobné spracovanie ich kapitol. Napr. mikrobiológovia mali okolo 1500 katalógových položiek, ktoré sa im potom zúžili na 400 položiek. S biochemikmi a nukleárnou medicínou (časťou in vitro testov) sme došli k relatívne širokému konsenzu, i keď každého je ťažko uspokojiť, keď sa zavádza nová filozofia. Východisko na vypracovanie tretej časti bol SNOLAMED, vytvorený koncom deväťdesiatich rokov slovenskými odborníkmi.

• Doterajší bodovník sa sústredil na ambulantné výkony. Katalóg mal zaviesť terminológiu výkonov aj do ústavnej starostlivosti. Vedeli by sme tak zisťovať, čo sa v nemocniciach naozaj robí?
  

Katalóg by dal štatistike novú dimenziu. Naša dnešná ústavná štatistika spočíva z hromadenia diagnóz a nie výkonov, ktoré sa tam poskytli. Kedy bol pacient prijatý, vyliečený a prepustený – to mi nič nehovorí o tom, či bol prijatý na operáciu alebo konzervatívnu liečbu, zoperovaný a tým vyliečený alebo bol liečený symptomaticky resp. konzervatívne. Neviem si predstaviť, ako bývalý ÚZIŠ, terajšie NCZI, vybuduje nový nemocničný informačný systém bez podrobného katalógu zdravotných výkonov. Zber dát na základe jestvujúceho systému bez katalógu je prakticky nemožný.

• Ako bude vyzerať ďalšia budúcnosť katalógu?
  

Ministerstvo vraj bude pripravovať nejaký nový katalóg. Podľa tlačových správ by sa mal zobrať za vzor český katalóg/bodovník. No negatívna skúsenosť z Čiech by nám mala byť varovaním. Viacero renomovaných inštitúcií nás upozorňovalo – Stapro, Sanigest, IBM, teda firmy s veľkým zdravotníckym know-how – aby sme nešli vlastnou cestou ako Česi, ale aby sme prevzali hotové produkty a adaptovali ich na národné prostredie. Náš katalóg minimálne v prvých dvoch častiach tieto kritériá spĺňal.

• Sú tie tri roky práce na zrušenom katalógu stratené?

Nie, určite to nevnímam ako stratené roky. Inciatívy pri oprašovaní katalógu by sa mohli teraz ujať zdravotné poisťovne. Dielo, ktoré pod mojim vedením vykonali desiatky slovenských lekárov tu je a ostane. Ako a kto s ním naloží je vecou blízkej budúcnosti. Čo ma najviac trápi je zbytočná strata času a mrhanie intelektuálnym potenciálom tvorcov katalógu.

• Ďakujem za rozhovor.