Ľavo-pravé zmeny v zdravotnom poistení v Nemecku

štvrtok, 25. október 2007, 12:00 a

V Nemecku, kolíske Bismarckovho modelu sociálneho štátu, sa vedľa seba vyvinuli dva poistné systémy – systém zákonného zdravotného poistenia (GKV), v ktorom je poistených 90 % Nemcov, a systém súkromného zdravotného poistenia (PKV), kde je poistená väčšina ostatnej populácie (10 %). Odhadom okolo 400 tisíc obyvateľov nie je zdravotne poistených.

V GKV sa odvody platia podobne ako u nás, percentom zo mzdy, pričom sa na platbe podieľa zamestnanec i zamestnávateľ. Spolu s rodičmi sú poistené i deti, ktoré však odvody neplatia. Zdravotné poisťovne sú verejnoprávne inštitúcie, ktoré si samy stanovujú sadzbu poistného (pohybuje sa medzi 14 a 16 %) tak, aby vybraté poistné pokrylo náklady na zdravotnú starostlivosť. Až na pár výnimiek sú všetky poisťovne otvorené ktorémukoľvek záujemcovi o poistenie a nikoho nesmú odmietnuť.

Osoby s príjmom prevyšujúcim 3 975 eúr mesačne, živnostníci a úradníci majú právo nezúčastniť sa systému GKV a môžu sa dať poistiť komerčne. Poistka v PKV býva v takomto prípade často podstatne lacnejšia. Vypočítava sa na základe individuálneho zdravotného rizika. V prípade vysokého rizika má poisťovňa právo odmietnuť niekoho poistiť. Ak sa po uzavretí poistky zmení poistencov zdravotný stav, poisťovňa nesmie meniť výšku jeho poistky o viac, než ju pri náraste nákladov plošne zvyšuje všetkým poistencom. Za deti je potrebné platiť osobitnú poistku, viacdetným rodinám sa tak niekedy finančne oplatí byť v systéme GKV, hoci by spĺňali kritériá pre PKV.

Lekári majú v rámci GKV limity na objem výkonov, objem predpísaných liekov a vyšetrení. Nemecký bodovník (ktorého predchodcu používame na Slovensku dodnes) je veľmi precízne spracovaný, avšak to hlavné (cenu bodu) lekári nepoznajú skôr, než uplynie príslušný zúčtovací kvartál. Keďže lekári nemajú s GKV poisťovňami individuálne zmluvy, ale hromadné (cez zastrešujúce Združenie zmluvných lekárov), cenu bodu pri limitovanom objeme zdrojov stanovuje počet bodov vykázaných vo všetkých ambulanciách. Čím viac sa naboduje, tým je bod lacnejší (a so spätnou platnosťou). Poistenci PKV sa stretávajú s ďaleko ústretovejšími lekármi (keďže PKV poisťovňa platí 2- až 4-krát vyššie ceny než GKV-poisťovňa).

Úhrada lôžkovej starostlivosti z GKV dlhodobo nepokrývala investície, len zdravotnú starostlivosť. Investície do nemocníc boli v kompetencii spolkových krajín. V chudobnejších regiónoch to viedlo k chátraniu nemocníc. Zmeny vo financovaní nemocníc by mal priniesť platobný mechanizmus DRG, ktorý má zohľadňovať i investície. Postupné zavádzanie DRG prebieha tretí rok a zdá sa, že ide o úspešnú implementáciu. Rastie záujem investorov o nemecké nemocnice, kde končí tretina výdavkov GKV.

Výdavky na zdravotníctvo v Nemecku sa v posledných rokoch konštantne držia na úrovni okolo 10,5 % z HDP (z toho približne 1-1,5 bodu tvoria dôsledky zjednotenia Nemecka), čo je možné považovať – aj v porovnaní s ostatnými vyspelými krajinami – za dobrý výsledok. Dá sa však povedať, že sa tak udialo za cenu šetrení na investíciách i mzdách. Atraktivitu nemeckého zdravotníctva odráža výsledok prieskumu lekárskeho zväzu Marburger Bund, združujúceho vyše 100 tisíc nemeckých lekárov: 53 % z nich uvažuje o zmene profesie, 31 % by sa nerozhodlo znovu pre medicínu.

Graf: Štruktúra výdavkov GKV zdravotných poisťovní

Zdroj: IGES, 2007

Úspešná kontrola výdavkov na zdravotníctvo je však stále ťažšia, keďže Nemecko čelí demografickým výzvam a rastúcim cenám nových technológií. Reakciou nemeckej vlády je reforma, ktorá začne naplno platiť od roku 2009. Má umožniť udržateľnosť financovania zdravotníctva a týka sa najmä zdravotného poistenia.

Keďže nemeckú vládu tvorí široká ľavo-pravá koalícia medzi kresťanskými demokratmi kancelárky Angely Merkelovej a sociálnymi demokratmi, z dvoch svetonázorovo odlišných vízií o fungovaní zdravotníctva vznikol kompromis, ktorý je viac politickým než odborným riešením.

Od roku 2009 bude sadzba poistného v systéme GKV stanovovaná spolkovým ministerstvom zdravotníctva. Poistné si už nebudú vyberať jednotlivé zdravotné poisťovne samy, ale bude sa odvádzať do spoločného zdravotníckeho fondu. Doňho začne prispievať i štát, a to príspevkom na poistené deti. V systéme prerozdelenia medzi poisťovňami sa budú zohľadňovať aj diagnózy poistencov (pacienti zaradení do programov riadenej starostlivosti, disease management program).

Ak na úhradu zdravotnej starostlivosti nebudú poisťovni stačiť zdroje, ktoré po prerozdelení získa zo spoločného fondu, bude môcť od svojich svojich poistencov vyžadovať dodatočnú platbu poistného, a to ako paušálnu mesačnú sumu. Táto platba by nemala presahovať 1 percento z príjmu, ktorý je základom pre výpočet poistencových odvodov.

Pre PKV sa navrhuje sprísnenie regulácie. PKV poisťovne budú povinné ponúkať tzv. základnú tarifu. Tá má byť rozsahom porovnateľná so zákonným poistením v GKV, nesmie byť pritom drahšia ako najvyšší poistný odvod v GKV a PKV poisťovňa nesmie nijakého poistenca odmietnuť prijať do tejto tarify. Pre súkromné poisťovne je to očividne nevýhodný produkt a nebudú sa snažiť o jeho atraktívnosť. Vidia za ním snahu o postupné zlúčenie systému PKV a GKV do jedného – GKV. To však zase nie je v záujme ani lekárov, ani masy vplyvných ľudí, ktorí tvoria podstatnú časť klientely PKV: teda podnikateľov a úradníkov.

Monopolizácie zákonného zdravotného poistenia sa obáva i nemecká liberálna opozícia. Skutočný vývoj po účinnosti schválených zmien je však dnes veľmi ťažké odhadovať, keďže neboli dizajnované odborníkmi, ale politikmi. Niektoré časti reformy skončia zrejme v Karlsruhe pred ústavným súdom. Sporná je napríklad daňová dotácia systému GKV platbou štátu za deti: dane platia aj poistenci PKV, avšak tí na svoje deti žiadny príspevok na poistné od štátu nedostanú.

Isté teda je asi len to, že po ďalších voľbách čaká Nemecko ďalšia reforma zdravotníctva. Tie sa v tejto krajine odohrávajú v priemere raz za štyri roky (s minireformou medzitým).

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia