Postavenie zdravotných poisťovní v Slovenskej republike z pohľadu komunitárneho práva

streda, 13. máj 2009, 3:36

Jedna z najlepšie hodnotených záverečných prác programu Manažér na Health Management Academy v akademickom roku 2007/2008.

Zhrnutie

Touto prácou som chcel poukázať na skutočnosti preukazujúce, že napriek zaužívaným predstavám zdravotné poisťovne v Slovenskej republike sú podnikateľmi a zdravotné poistenie vykonávajú ako podnikateľskú činnosť. Svoje názory opieram o výklad jednotlivých noriem Ústavy SR, slovenských zákonov, smerníc Európskeho spoločenstva a rozhodnutí Európskeho súdneho dvora. Z nich najmä rozhodnutia Európskeho súdneho dvora vykladané s ohľadom na povahu zdravotných poisťovní a ich činnosti preukazujú, že slovenské zdravotné poisťovne svoju činnosť vykonávajú ako podnikateľské subjekty.

I. Úvod

Reforma zdravotného poistenia priniesla v roku 2005 do zdravotného poistenia zmenu myslenia. Zdravotné poisťovne prestali byť verejnoprávnymi subjektmi a transformovali sa na obchodné spoločnosti. Zdravotné poistenie prestalo byť vykonávané ako verejnoprávna činnosť a začalo byť vykonávané ako činnosť podnikateľská. Dlhé roky fungovania verejnoprávneho zdravotného poistenia sa aj tri roky po reforme prejavujú na zotrvačnosti pôvodných predstáv o fungovaní zdravotného poistenia a zdravotných poisťovní. Práve preto sa napriek zmene, ktorú reforma priniesla, nájdu ľudia, ktorí naďalej považujú zdravotné poisťovne za subjekt verejnej správy a poskytovanie zdravotného poistenia za nepodnikateľskú činnosť. V tomto prípade sa predstavy o tom, čo je a čo by malo byť, líšia od toho, čo vyplýva z právneho poriadku. Aplikácia noriem komunitárneho práva v oblasti zdravotného poistenia zaužívané predstavy o zdravotnom poistení v Slovenskej republike pomáha rozptýliť a preukazuje, že zdravotné poistenie je dnes vykonávané ako podnikateľská činnosť, ktorá musí byť vykonávaná v súlade s príslušnými normami komunitárneho práva.

Členstvo Slovenskej republiky v Európskej únii si vyžaduje, aby náš právny poriadok bol v súlade s komunitárnym právom. Poistenie, vrátane zdravotného poistenia, je jedna z oblastí, ktorú popri vnútroštátnych predpisoch upravuje aj komunitárne právo. Komunitárne právo delí poistenie na životné poistenie a na neživotné poistenie. Keďže zdravotné poistenie je súčasťou neživotného poistenia, v ďalšom texte sa budem zaoberať komunitárnym právom vzťahujúcim sa k neživotnému poisteniu. Základ právnej úpravy výkonu neživotného poistenia ako podnikateľskej činnosti tvoria tri smernice o neživotnom poistení. Úlohou smerníc je harmonizovať normy týkajúce sa výkonu poistenia a aj subjektov, ktoré poistenie vykonávajú. Tak, aby spotrebiteľom v celej Európskej únii bola v súvislosti s poistením poskytnutá rovnaká ochrana ich záujmov.

Z troch smerníc je najdôležitejšia smernica č. 73/239/EHS o neživotnom poistení (ďalej len Prvá smernica). Druhá smernica o neživotnom poistení č. 88/357/EHS (ďalej len Druhá smernica) a tretia smernica o neživotnom poistení č. 92/49/EHS (ďalej len Tretia smernica) Prvú smernicu novelizovali, pričom zároveň obsahujú aj samostatné normy. Preto sa na ne hľadí ako na osobitné smernice a nie len novely. Smernice upravujú poistenie vykonávané podnikateľmi ako podnikateľskú činnosť.1) To znamená, že sa vzťahuje len na subjekty, ktoré chcú vykonávať poistenie ako podnikateľskú činnosť, a na takto vykonávanú činnosť. Táto smernica sa nevzťahuje na poistenie tvoriace súčasť zákonného systému sociálneho poistenia. Poistenie zdravotnej starostlivosti sa považuje za súčasť sociálneho zabezpečenia. To však neznamená, že každé poistenie zdravotnej starostlivosti je automaticky aj súčasťou zákonného systému sociálneho zabezpečenia.2) Súčasťou zákonného systému sociálneho zabezpečenia nie je poistenie vykonávané ako podnikateľská činnosť. Z toho dôvodu, zdravotné poistenie v Slovenskej republike musí byť upravené v súlade so smernicami o neživotnom poistení, ak je vykonávané ako podnikateľská činnosť. Zároveň musí byť v súlade so smernicami aj právna úprava zdravotných poisťovní. V opačnom prípade komunitárne právo nemá vplyv na slovenskú právnu úpravu zdravotného poistenia.

Pre posúdenie, či je zdravotné poistenie v Slovenskej republike vykonávané ako podnikateľská činnosť, sa musíme okrem komunitárneho práva zaoberať aj výkladom slovenského práva.

II. Zdravotné poistenie podľa slovenského práva

2.1. Zdravotné poistenie podľa Ústavy Slovenskej republiky

Podľa článku 40 Ústavy SR3) má občan na základe zdravotného poistenia právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon. Z uvedeného ustanovenia vyplýva, že pre občana má byť bezplatnosť zdravotnej starostlivosti realizovaná na základe poistenia (zdravotného). Skutočnosť, že Ústava SR garantuje občanom právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť neznamená, že občanovi musí byť poskytnutá bezplatne. Právo bezplatnosti je garantované len na základe poistenia a za podmienok ustanovených zákonom. Bez poistenia občan nemá nárok na bezplatnú zdravotnú starostlivosť, t.j. hradenú zdravotnou poisťovňou. Právo na poskytnutie zdravotnej starostlivosti tým nie je dotknuté. Toto právo vyplývajúce z prvej vety čl. 40 Ústavy SR je garantované v celom rozsahu a môže byť realizované aj mimo zdravotného poistenia. Právo na poskytnutie zdravotnej starostlivosti nie je priamo závislé od zdravotného poistenia.

Právo na ochranu zdravia a s tým súvisiace právo na poskytnutie zdravotnej starostlivosti je v Ústave SR zaradené medzi sociálne práva. Podľa Ústavy SR však zdravotné poistenie nie je súčasťou sociálneho zabezpečenia, ktoré je upravené v článku 39 Ústavy SR. Sociálne zabezpečenie nemusí byť realizované na základe poistenia. Podľa Ústavy SR môže byť realizované aj iným spôsobom garantujúcim právo na primerané hmotné zabezpečenie v starobe, pri nespôsobilosti na prácu a aj pri strate živiteľa.

V súčasnosti je aj sociálne zabezpečenie čiastočne realizované cez komerčné poistenie. Týka sa to dôchodkového zabezpečenia, kde dôchodkové správcovské spoločnosti sú životnými poisťovňami v zmysle komunitárneho práva, a preto zákon č. 43/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov prebral smernice o životnom poistení.

Ústava SR nevylučuje realizáciu zdravotného poistenia cez komerčné poistenie. Zároveň zdravotné poistenie nepovažuje za súčasť sociálneho zabezpečenia. Z uvedených dôvodov podľa Ústavy SR zdravotné poistenie netvorí súčasť zákonného systému zdravotného poistenia.

2.2. Povinný neznamená zákonný

Verejné zdravotné poistenie vzniká a zaniká okamihom splnenia skutočností uvedených v Zákone o zdravotnom poistení . Z tohto pohľadu by sme mohli verejné zdravotné poistenie považovať za zákonné.4) Ale samotný poistný vzťah s konkrétnou zdravotnou poisťovňou vzniká až podaním prihlášky, čo je možné na základe ustanovení Občianskeho zákonníka5) považovať za uzavretie poistnej zmluvy. Podľa § 9 ods. 3 Zákona o zdravotnom poistení poistenec, ktorý nepodal prihlášku alebo ktorý podal prihlášku vo viac ako jednej zdravotnej poisťovni, má právo len na úhradu neodkladnej starostlivosti, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa s najväčším počtom poistencov. Podľa § 9 ods. 4 Zákona o zdravotnom poistení takto vzniknuté náklady pri prvom poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti uhradí zdravotnej poisťovni Ministerstvo zdravotníctva SR. Pri ďalšom poskytnutí vzniknuté náklady je povinný uhradiť zdravotnej poisťovni neprihlásený poistenec. Z uvedeného vyplýva, že napriek tomu, že je fyzická osoba podľa zákona verejne zdravotne poistená, kým nepodá prihlášku do zdravotnej poisťovne, za úhradu zdravotnej starostlivosti zodpovedá sama. V konečnom dôsledku takýto poistenec si musí všetku zdravotnú starostlivosť uhradiť sám – odkladnú zdravotnú starostlivosť priamo poskytovateľovi alebo neodkladnú zdravotnú starostlivosť zdravotnej poisťovni, ktorá ju zaňho uhradila poskytovateľovi. Zdravotná poisťovňa v takýchto prípadoch supluje úverovú inštitúciu, bezodplatne. Za nepodanie prihlášky hrozí poistencovi jednorazová pokuta vo výške max. 5000,- Sk. Iná sankcia neexistuje. Zároveň do podania prihlášky nevzniká povinnosť hradiť poistné. Chýba druhý účastník právneho vzťahu – zdravotná poisťovňa poistenca, ktorému by malo byť poistné uhradené.

Napriek tomu, že verejné zdravotné poistenie vzniká na základe skutočností uvedených v zákone, poistný vzťah s konkrétnou zdravotnou poisťovňou vzniká až po podaní prihlášky a jej potvrdením. Z toho dôvodu treba podanie prihlášky a potvrdenie prihlášky považovať za uzavretie zmluvy. Prihláška je v tomto prípade návrh na uzavretie zmluvy a potvrdenie prihlášky prijatím návrhu.6) Predmet poistného vzťahu vyplýva z príslušných predpisov.

Z predmetných ustanovení Zákona o zdravotnom poistení vyplýva, že fyzická osoba, ktorá nepodá prihlášku, je de iure verejne zdravotne poistená, ale de facto zdravotne poistená nie je. Za úhradu poskytnutej zdravotnej starostlivosti zodpovedá sama. V tomto zmysle je možné verejné zdravotné poistenie prirovnať k povinnému zmluvnému poisteniu s tým rozdielom, že existuje právna fikcia vzniku a aj zániku poistenia. Z uvedeného vyplýva, že napriek deklarovanej zákonnosti zdravotného poistenia, zdravotné poistenie v skutočnosti zákonné nie je. Aj s ohľadom na Ústavu SR zdravotné poistenie nie je súčasťou zákonného systému zdravotného poistenia v zmysle smerníc o neživotnom poistení.

2.3. Zdravotné poistenie ako podnikateľská činnosť

Z dôvodovej správy k návrhu Zákona o zdravotných poisťovniach7) vyplýva, že zdravotné poisťovne majú byť obchodnými spoločnosťami a zdravotné poistenie majú vykonávať ako podnikateľskú činnosť. Na základe platného a účinného znenia Zákona o zdravotných poisťovniach sú zdravotné poisťovne zriadené vo forme akciovej spoločnosti a za účelom vykonávania verejného zdravotného poistenia.8) Právne pomery zdravotných poisťovní, okrem Zákona o zdravotných poisťovniach, upravuje Obchodný zákonník9) výslovne na základe ustanovení Zákona o zdravotných poisťovniach10) a na základe všeobecných ustanovení Obchodného zákonníka. Obchodný zákonník upravuje postavenie podnikateľov, obchodno-záväzkové vzťahy a niektoré iné vzťahy súvisiace s podnikaním.11) Za podnikanie sa považuje sústavná činnosť, vykonávaná podnikateľom samostatne, vo vlastnom mene, na vlastnú zodpovednosť a za účelom dosiahnutia zisku.12)

V minulosti zdravotné poisťovne nevykonávali podnikateľskú činnosť a preto sa na ne a na ich činnosť Obchodný zákonník nevzťahoval. S výnimkou niektorých záväzkových vzťahov, ktoré však neboli ich hlavnou činnosťou.

V súčasnosti zdravotné poisťovne svoju činnosť vykonávajú sústavne a bez prerušenia. Zdravotné poistenie vykonávajú samostatne a vo vlastnom mene, nie v mene štátu, akcionára alebo iného subjektu. Svoju činnosť vykonávajú v súlade s príslušnými predpismi na vlastnú zodpovednosť. Za svoje konanie a záväzky zodpovedá výhradne zdravotná poisťovňa. Zodpovednosť za činnosť alebo za záväzky zdravotnej poisťovne neprechádza na akcionára, na štát, ani na iný subjekt. Svoju činnosť vykonávajú za účelom dosiahnutia zisku. Novela Zákona o zdravotných poisťovniach,13) ktorá s účinnosťou k 1.1.2008 obmedzila použitie zisku, nemá vplyv na účel vykonávanej činnosti. Touto normou boli obmedzené práva akcionára bez priameho zásahu do samotnej povahy a účelu činnosti zdravotných poisťovní. Zdravotné poisťovne zodpovedajú za vytvorenú stratu v rovnakom rozsahu ako iní podnikatelia. So vzniknutou stratou sa musia vysporiadať zdravotné poisťovne samé. Ich majetok podlieha exekúciám aj konkurzu. Podľa §176 Zákona o konkurze a reštrukturalizácii14) sú zdravotné poisťovne považované za finančné inštitúcie. Z toho dôvodu je režim konkurzného a reštrukturalizačného konania rovnaký ako pri bankách a ostatných poisťovniach.

Z vyššie uvedených skutočností vyplýva, že podľa slovenského práva sú zdravotné poisťovne podnikateľmi a vykonávajú podnikateľskú činnosť.

III. Zdravotné poistenie podľa komunitárneho práva

3.1. Podnikateľská činnosť

Komunitárne právo nemá právny predpis v ktorom by boli výslovne definované pojmy podnikateľská činnosť a podnikateľ. Tieto pojmy sú definované v rozhodnutiach Európskeho súdneho dvora, pričom ich definícia sa opiera o povahu subjektu a o povahu vykonávanej činnosti. Pojem podnikateľ (undertaking) sa používa v Zmluve o založení Európskeho spoločenstva v časti týkajúcej sa ochrany hospodárskej súťaže.15) Preto sa rozhodnutia týkajú sporov vyplývajúcich z domáhania sa ochrany hospodárskej súťaže. To je však prirodzené, keďže účastníkmi trhu sú v zásade subjekty, ktoré vykonávajú podnikateľskú činnosť. Iné subjekty môžu svojou činnosťou vplývať na trh a tým ovplyvniť hospodársku súťaž. V takom prípade môže mať vykonávaná činnosť povahu podnikateľskej činnosti a musí byť vykonávaná v súlade s pravidlami hospodárskej súťaže. Preto Európsky súdny dvor okrem povahy vykonávanej činnosti posudzuje aj to, či je dotknutý subjekt účastníkom súťaže na relevantnom trhu. Je dôležité upozorniť na to, že jednotlivé rozhodnutia vychádzajú z konkrétnych okolností prípadu. Preto jednotlivé výroky nie je možné aplikovať bez ďalšieho posúdenia na všetky prípady.

Rozhodnutia v rámci ktorých Európsky súdny dvor definoval podnikateľskú činnosť a podnikateľa, resp. určil že účastník sporu je podnikateľ, sa väčšinou týkajú subjektov, ktoré svoju činnosť nevykonávajú za účelom dosiahnutia zisku. Všetky subjekty, ktoré sa podľa rozhodnutí Európskeho súdneho dvora za podnikateľov nepovažujú, vykonávajú činnosť za iným účelom, než za účelom dosiahnutia zisku. A to buď na základe zákona alebo na základe rozhodnutia zriaďovateľa. Väčšinou ide o rôzne fondy sociálneho zabezpečenia a nie obchodné spoločnosti vykonávajúce poistenie ako podnikateľskú činnosť. Vzhľadom na to, že niektoré subjekty pri výkone svojej činnosti súťažili s inými účastníkmi relevantného trhu, Európsky súdny dvor označil tieto subjekty za podnikateľov hoci vykonávali neziskovú činnosť.

Zatiaľ nikto výslovne nespochybnil predpoklad, že ak niekto vykonáva činnosť za účelom dosiahnutia zisku a na vlastnú zodpovednosť, vykonáva podnikateľskú činnosť v zmysle ustanovení Zmluvy o založení Európskeho spoločenstva. Preto sa Európsky súdny dvor priamo takouto otázkou nezaoberal. Odpoveď Európskeho súdneho dvora na takúto otázku je možné predpokladať na základe niektorých jeho rozhodnutí.

3.2. Podnikateľská činnosť podľa rozhodnutí Európskeho súdneho dvora

Podľa Európskeho súdneho dvora pojem podnikateľ zahŕňa akýkoľvek subjekt vykonávajúci podnikateľskú činnosť, bez ohľadu na jeho právnu formu a spôsob financovania.16) Z tohto záveru vyplýva, že aj verejnoprávny subjekt vykonávajúci neziskovú činnosť môže byť považovaný za podnikateľa. Pre určenie, či sa subjekt pre potreby ochrany hospodárskej súťaže považuje za podnikateľa alebo nie, je potrebné zistiť či vykonáva podnikateľskú činnosť. Samotná právna forma a spôsob financovania činnosti nie sú podstatné.

Akákoľvek činnosť spočívajúca v poskytovaní tovarov a služieb na určitom trhu je podnikateľskou činnosťou.17) Z tohto záveru vyplýva, že poskytovanie služieb sa považuje za podnikateľskú činnosť. Vykonávanie poistenia, vrátane zdravotného poistenia je poskytovaním služby. Predpokladom pre takýto záver je však účasť subjektu na relevantnom trhu so službami a s tým súvisiaca konkurencia. V Slovenskej republike existuje trh zdravotného poistenia a s ním súvisiaca konkurencia.

Z rozhodnutia č. C180/98 a z rozhodnutia č. C 309/99 vyplýva, že ak subjekt poskytuje svoje služby na určitom trhu a poskytuje ich za úhradu pričom znáša finančné riziko vyplývajúce z vykonávanej činnosti, považuje sa za podnikateľa. Komplexnosť, a technická povaha poskytovaných služieb a skutočnosť, že vykonávaná činnosť je regulovaná, nemôže zmeniť (spochybniť) tento záver.18) Prípadnú stratu, t.j. negatívny rozdiel medzi príjmami a výdavkami, znáša podnikateľ sám. Poskytovanie služby za úhradu neznamená, že je vykonávaná za účelom dosiahnutia zisku. Tieto závery nevylučujú, že výška úhrady bude kompenzovať len náklady, resp. strata z jednej činnosti bude kompenzovaná z inej činnosti. Vzhľadom na to, že je správanie občianskej spoločnosti upravené zákonnými normami, regulácia konkrétnej činnosti nevylučuje, že je vykonávaná ako podnikateľská činnosť.

Aj zdravotné poisťovne v Slovenskej republike znášajú prípadnú stratu. Dôsledok platobnej neschopnosti je nútená správa a v prípade jej neúspechu konkurz, ktorého ukončením zdravotná poisťovňa zanikne a prestane pôsobiť na trhu. Platbou za poskytovanú službu, ktorou je poistenie zdravotnej starostlivosti, je poistné. A to bez ohľadu na spôsob určenia poistného a na subjekt, ktorý poistné platí. Všeobecnú úpravu poistenia obsahuje Občiansky zákonník,19) ktorý pripúšťa, aby poistné v prospech poisteného platila iná osoba.

Podľa Európskeho súdneho dvora ustanovenia Zmluvy o založení Európskeho spoločenstva upravujúce hospodársku súťaž sa nevzťahujú na činnosť, ktorá vzhľadom na jej povahu, účel (cieľ) a normy, ktorým podlieha, nepatrí do oblasti podnikateľskej činnosti. Ustanovenia upravujúce hospodársku súťaž sa taktiež nevzťahujú na činnosť, ktorá súvisí s výkonom právomocí subjektu verejnej správy.20) Zdravotné poisťovne v Slovenskej republike nevykonávajú verejnú správu a nie sú verejnoprávnym subjektom.

Skutočnosť, že zdravotné poisťovne v Slovenskej republike vykonávajú len verejné zdravotné poistenie neznamená automaticky, že zdravotné poistenie nie je podnikateľskou činnosťou. Poistenie je jedna z oblastí, ktorú je možné vykonávať ako podnikateľskú činnosť a zdravotné poistenie je jej súčasť. Rozhodujúca je povaha a účel vykonávanej činnosti a subjektu, ktorý túto činnosť vykonáva.

V konaní č. T 319/99 Európsky súdny dvor rozhodol, že činnosť spočívajúca v poskytovaní tovaru a služieb na určitom trhu, je typická črta podnikateľskej činnosti, nie je ňou však činnosť spočívajúca len v nákupe. Záver je, že subjekt, ktorý nakupuje tovar (primerane sa to môže vzťahovať aj na obstaranie služieb), nie za účelom vykonávania podnikateľskej činnosti, ale na ich využitie pri inej činnosti napr. sociálnej povahy, sa nepovažuje za podnikateľa.

O toto rozhodnutie sa opiera Ministerstvo zdravotníctva SR, keď odôvodňuje svoj názor, že zdravotné poisťovne nevykonávajú podnikateľskú činnosť. Tento názor sa v praxi prejavil obmedzením s nakladaním zisku zdravotných poisťovní. Predmetné rozhodnutie však vychádza zo systému zdravotnej starostlivosti v Španielsku, kde jeden subjekt zároveň spravuje zdravotné fondy a zároveň poskytuje zdravotnú starostlivosť. Zakúpený tovar, ktorý bol predmetom sporu, využívali vo svojich zariadeniach. Okrem toho dotknutý subjekt spravuje systém na báze neziskovosti a bezodplatnosti.

Ministerstvo zdravotníctva SR vychádza z toho, že zdravotné poistenie má byť vykonávané zo sociálnych dôvodov a ako nezisková činnosť. Súčasný trh zdravotného poistenia a legislatíva sa s takouto predstavou nezhoduje. Zdravotné poisťovne vykonávajú poistenie a teda poskytujú službu. Zdravotné poisťovne zdravotnú starostlivosť nenakupujú. Zdravotnú starostlivosť ako službu poskytuje poskytovateľ pacientovi na základe vzájomne uzavretej zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Príjemcom služby a subjektom, ktorý poskytnutie tejto služby požaduje je pacient. V Slovenskej republike existuje slobodná voľba poskytovateľa a zdravotná poisťovňa nemôže do tejto slobody poistenca zasiahnuť, preto zdravotná poisťovňa nemôže dopredu obstarávať alebo objednávať zdravotnú starostlivosť. Zdravotná poisťovňa do tohto vzťahu medzi pacientom a poskytovateľom vstupuje ako subjekt, ktorý cenu poskytnutej služby hradí namiesto príjemcu služby. Po jej poskytnutí v súlade s príslušnými predpismi. Na základe poistenia sa zdravotná poisťovňa zaväzuje poistencovi poskytnúť v prípade náhodnej udalosti – choroby plnenie, ktorým je úhrada zdravotnej starostlivosti. Tento záväzok zdravotnej poisťovne existuje voči poistencovi, nie voči poskytovateľovi. Zdravotná poisťovňa nie je subjekt, ktorý poskytnutie zdravotnej starostlivosti od poskytovateľa požaduje. Uzavretie zmluvy medzi poskytovateľom a zdravotnou poisťovňou obsahujúcou záväzok a podmienky úhrady služby poskytnutej poistencom požaduje Zákon o zdravotných poisťovniach. Inak pre potreby výkonu zdravotného poistenia uzavretie takejto zmluvy nie je nevyhnutné. Predmetom tejto zmluvy je úhrada poskytnutej zdravotnej starostlivosti, a nie jej poskytovanie. Na základe tejto zmluvy poskytovateľ nezodpovedá zdravotnej poisťovni za zle poskytnutú zdravotnú starostlivosť alebo za poškodenie zdravia poistenca. Túto zodpovednosť má poskytovateľ voči poistencovi na základe s ním uzavretej zmluvy.

Zdravotné poisťovne, obdobne ako iné poisťovne, hradia náklady spojené s poistnou udalosťou, ktorou je v prípade zdravotného poistenia choroba. U iných poisťovní poznáme podobné zmluvné vzťahy so subjektmi likvidujúcimi poistné udalosti, napr. zmluvné autoservisy pre havarijné poistenie.

3.3. Vplyv individuálneho zdravotného poistenia

Zdravotné poistenie je podľa Prvej smernice zaradené do kategórie poistenie choroby. Smernice o neživotnom poistení nerozlišujú naše verejné zdravotné poistenie a individuálne zdravotné poistenie. V zmysle § 2 ods. 1 písm. b) Zákona o zdravotnom poistení sa individuálne zdravotné poistenie považuje za zdravotné poistenie v celom rozsahu dohodnutom v zmluve. Individuálne zdravotné poistenie môže zahŕňať poistenie v rovnakom, menšom aj väčšom rozsahu ako verejné zdravotné poistenie. V súčasnosti sú zdravotné poisťovne v zmysle zákona oprávnené vykonávať aj individuálne zdravotné poistenie. Individuálne zdravotné poistenie je vykonávané len na základe zmluvy s poistencom, pričom musí byť vykonávané v súlade so Zákonom o poisťovníctve,21) v ktorom sú implementované smernice o neživotnom poistení. Do 31.12.2007 mohli zdravotné poisťovne vykonávať aj nemocenské poistenie.

Neživotné poistenie môže vykonávať len subjekt spĺňajúci podmienky vyplývajúce zo Zákona o poisťovníctve, resp. zo smerníc o neživotnom poistení a za zákonom stanovených podmienok. Smernice o neživotnom poistení sa vzťahujú nielen na vykonávanú poisťovaciu činnosť, ale aj na subjekt vykonávajúci neživotné poistenie. Na poisťovne sa vzťahujú od počiatku; aplikujú sa od okamihu ich založenia, cez získanie povolenia až po ich zánik. Poisťovne nie sú obmedzené len na výkon poisťovacej činnosti uvedenej v povolení pri ich založení. Vykonávanú poisťovaciu činnosť môžu počas svojej existencie rozšíriť aj zúžiť. Zdravotné poistenie je poisťovacou činnosťou v zmysle smerníc, pričom nie je obmedzené len na individuálne zdravotné poistenie.

Každá poisťovňa, ktorá má v záujme vykonávať individuálne zdravotné poistenie musí spĺňať podmienky vyplývajúce zo Zákona o poisťovníctve a teda zároveň zo smerníc o neživotnom poistení. V prípade verejného zdravotného poistenia musia byť splnené podmienky vyplývajúce zo Zákona o zdravotnom poistení. Keďže zdravotné poisťovne môžu vykonávať na základe povolenia zdravotné poistenie v plnom rozsahu, t.j. individuálne zdravotné poistenie aj verejné zdravotné poistenie, musia zároveň spĺňať podmienky vyplývajúce zo smerníc o neživotnom poistení. Inak by nemohli individuálne zdravotné poistenie vykonávať. To znamená, že smernice o neživotnom poistení sa na zdravotné poisťovne musia vzťahovať a zdravotné poisťovne musia byť zriadené a vykonávať svoju činnosť v súlade s nimi.

V prípade C 206/98 Európsky súdny dvor rozhodol, že vzhľadom na všetky okolnosti poisťovňa vykonáva podnikateľskú činnosť spočívajúcu v poskytovaní služieb, ktoré môžu byť harmonizované smernicou prijatou na základe článkov 47 (2) a 55 Zmluvy o založení Európskeho spoločenstva, pričom skutočnosť, že členský štát takéto poistenie zahrnul do povinného systému sociálneho zabezpečenia nemôže vylúčiť takúto harmonizáciu. Preto sa na poistenie, ktoré bolo predmetom sporu smernica vzťahuje, napriek legislatívne deklarovanému zahrnutiu do povinného systému sociálneho zabezpečenia.

Treba mať na pamäti, že smernice o neživotnom poistení sa vzťahujú na subjekty vykonávajúce poistenie ako podnikateľskú činnosť. A keďže sa smernice o neživotnom poistení na zdravotné poisťovne a zdravotné poistenie vzťahujú, zdravotné poisťovne sú podnikateľmi a zdravotné poistenie je podnikateľskou činnosťou. Preto by malo výslovné zaradenie verejného zdravotného poistenia do zákonného systému sociálneho zabezpečenia podobný efekt ako vo vyššie uvedenom prípade. Činnosť zdravotných poisťovní by napriek tomu bola považovaná za podnikateľskú činnosť a musela by byť vykonávaná v súlade so smernicami o neživotnom poistení.

Poistenie vrátane zdravotného poistenia sa považuje za službu. Harmonizácia poistenia je upravená v smerniciach o neživotnom poistení. Článok 54 Tretej smernice výslovne upravuje niektoré aspekty zdravotného poistenia, ktoré je vykonávané ako alternatíva alebo náhrada za zákonný systém sociálneho zabezpečenia. V tomto prípade majú členské štáty možnosť podriadiť poistné zmluvy regulácii tak, aby bol zabezpečený verejný záujem (všeobecné dobro). A toto je prípad zdravotného poistenia v Slovenskej republike.

IV. Záver

Verejné zdravotné poistenie je službou, ktorú v Slovenskej republike poskytujú zdravotné poisťovne ako podnikateľskú činnosť. Táto skutočnosť vyplýva z jednotlivých slovenských právnych predpisov, vrátane Ústavy SR. Zároveň z príslušných predpisov vyplýva, že zdravotné poistenie nie je súčasťou zákonného systému sociálneho zabezpečenia. Posúdenie, či sú zdravotné poisťovne podnikateľmi a či zdravotné poistenie vykonávajú ako podnikateľskú činnosť, závisí okrem slovenského práva aj od komunitárneho práva. Komunitárne právo túto otázku posudzuje na základe právneho a skutočného stavu fungovania zdravotného poistenia a zdravotných poisťovní. Aj z analyzovaných rozhodnutí Európskeho súdneho dvora vyplýva, že zdravotné poisťovne v Slovenskej republike, vzhľadom na povahu vykonávanej činnosti, vykonávajú podnikateľskú činnosť a sú podnikateľmi.

Vzhľadom na túto povahu zdravotných poisťovní a na účel a podmienky vykonávania zdravotného poistenia, zdravotné poistenie a zdravotné poisťovne podliehajú smerniciam o neživotnom poistení. Zdravotné poisťovne teda majú rovnaké postavenie ako ostatné poisťovne pôsobiace v Slovenskej republike. Rovnako teda zdravotné poistenie a zdravotné poisťovne podliehajú normám týkajúcich sa ochrany hospodárskej súťaže, slobody poskytovania služieb a slobody pobytu a pohybu kapitálu. Z toho dôvodu je žiaduce upraviť niektoré slovenské zákony, ktoré zdravotné poisťovne považujú za súčasť verejnej správy.


Poznámky

  1. Čl. 1 ods. 1 Prvej smernice
  2. čl. 2 ods. 1 písm. d) Prvej smernice
  3. Zákon č. 460/1992 Zb. Ústava Slovenskej republiky v znení neskorších predpisov
  4. Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
  5. Zákon č. 40/1964 Zb. Občiansky zákonník v znení neskorších predpisov
  6. § 43 a nasl. Občianskeho zákonníka
  7. Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
  8. § 2 ods. 1 Zákona o zdravotných poisťovniach
  9. Zákon č. 513/1991 Zb. Obchodný zákonník v znení neskorších predpisov
  10. § 2 ods. 2 Zákona o zdravotných poisťovniach
  11. § 1 ods. 1 Obchodného zákonníka
  12. § 2 ods. 1Obchodného zákonníka
  13. Zákon č. 530/2007 Z. z.
  14. Zákon č. 7/2005 Z. z. o konkurze a reštrukturalizácii a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
  15. Články 81 až 89 Zmluvy o založení Európskeho spoločenstva
  16. Rozhodnutia Európskeho súdneho dvora č. C 41/90, C 159/91,C 244/94, C 55/96, C 180/98, C 309/99
  17. Rozhodnutia Európskeho súdneho dvora č. C 118/85, C 35/96, C 309/99, C 180/98
  18. Rozhodnutie Európskeho súdneho dvora č. C 309/99, ods. 49
  19. § 788 a nasl. Občianskeho zákonníka, Poistné zmluvy
  20. Rozhodnutie Európskeho súdneho dvora č. C 309/99 ods. 57
  21. Zákon č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia