Nominálne poistné v Holandsku

Holandsko je prvá krajina sveta, ktorá konzistentne implementuje model Alaina Enthovena založený na univerzálnom zdravotnom poistení, ktoré funguje na manažovanej konkurencii v súkromnom sektore. Základné princípy zdravotného poistenia v Holandsku:

• Každý si je povinný kúpiť:

  • individuálne súkromné zdravotné poistenie
  • so zákonne predpísaným „benefit package“
  • od súkromnej zdravotnej poisťovne

• Poisťovňa je povinná akceptovať každého poistenca

  • na základe „community rating“, nie „risk rating“
  • bez vylúčenia krytia na základe existujúcich predispozícií

Financovanie:

• Zdravotný odvod:
  • Každá osoba musí platiť zdravotný odvod v závislosti od výšky príjmu (7,2 % z prvých 31 200 € príjmu v roku 2008, ale len 6,9 % v roku 2009).
  • Tento zdravotný odvod sa platí daňovému „kolektoru“ a ten tieto prostriedky transferuje do fondu vyrovnávania rizika – REF (risk equalization fund).
  • Zamestnávatelia sú zo zákona povinní kompenzovať svojich zamestnancov za tento zdravotný odvod. Táto kompenzácia je rovnaká bez ohľadu na vybratú zdravotnú poisťovňu a sú zdaniteľným príjmom zamestnancov.
  • Na základe zákona o zdravotnom poistení tvorí objem vybratého zdravotného odvodu 50 percent celkových príjmov zdravotných poisťovní.

• Nominálne poistné:

  • Okrem toho, každý dospelý je povinný platiť nominálne poistné priamo svojej zdravotnej poisťovni.
  • Každá poisťovňa si nastavuje svoje vlastné poistné na báze „community rating“.
  • V roku 2008 bola výška priemerného nominálneho poistného 1 100 € na osobu (18+) na rok.

• Prerozdelenie rizika:

  • Pre vysoko rizikových poistencov, zdravotná poisťovňa dostane z REF finančnú kompenzáciu pre vysoko rizikových poistencov.
  • Pre nízko rizikových poistencov, zdravotná poisťovňa musí odviesť do REF finančnú platbu za týchto nízko rizikových poistencov.

• Dobrovoľné zdravotné poistenie:

  • Ľudia si môžu voľne vyberať dobrovoľné doplnkové zdravotné poistenie pre plnenia, ktoré nie sú zahrnuté v povinnom základnom poistení (zubná starostlivosť v dospelosti, fyzioterapia, okuliare, alternatívna medicína, kozmetická chirurgia, …).
  • Viac ako 90 % populácie má kúpené dobrovoľné doplnkové zdravotné poistenie – väčšinou od tej istej zdravotnej poisťovne, ako verejné zdravotné poistenie.

Sociálne aspekty:

• Približne 2/3 holandských domácností dostávajú od vlády podporu v závislosti od výšky príjmu (tzv. „zdravotná dávka“), ktorej výška minimálna výška je 24 € a maximálne je 1 464 € na domácnosť na rok (v roku 2008) na nákup nominálneho poistného.

• V roku 2006 asi 4,9 milióna domácností získalo zdravotnú dávku (v Holandsku je spolu 7,2 milióna domácností).

• Priemerná výška dávky dosiahla 690 € (rok 2007)

• Pre jednočlennú domácnosť bola zdravotná dávka maximálne 552 € (v roku 2008) a 692 € (v roku 2009)

• Maximálna zdravotná dávka pre rodinu bola 1 464 € (v roku 2009).

• V roku 2009 bol maximálny príjem, pri ktorom mala jednočlenná domácnosť nárok na dávku stanovený na 32 502 € a pre rodiny 47 880 €.

• Pretože výška zdravotnej dávky je rovnaká bez ohľadu na výber zdravotnej poisťovne, spotrebitelia sú plne cenovo senzitívni v hraničných nákladoch (pri nákupe nominálneho poistného).

• Deti do 18 rokov neplatia žiadne nominálne poistné, vláda kompenzuje ich náklady do REF na základe ich nákladov na zdravotnú starostlivosť.

Režimy poskytovania zdravotnej starostlivosti a plnenie zo strany ZP

• Dva základné režimy:

  • Zdravotná starostlivosť beží v režime manažovanej konkurencie (Health Insurance Act).
  • Dlhodobá starostlivosť je oddelená a beží v režime Exceptional Medical Expenses Act.

• Plnenia zo strany zdravotných poisťovní podľa Health Insurance Act

  • Základný balík je definovaný cez funkcie nie cez poskytovateľov, to umožňuje vstup nových poskytovateľov na trh.
  • Zdravotná poisťovňa musí špecifikovať presné plnenie pre poistencov v poistnej zmluve (tzv. kontraktačné práva) – napr. zoznam kontrahovaných poskytovateľov, hradené lieky, procedurálne podmienky.
  • Cenotvorba medzi ZP a poskytovateľmi sa postupne liberalizuje.
  • Poistenci (spotrebitelia) si môžu vybrať:
    • Naturálne plnenie
    • Hotovostné plnenie
  • Zdravotná poisťovňa má voľnú ruku pri kontrahovaní poskytovateľov (selektívny kontrakting) a môže finančne motivovať poistencov, aby využívali služby vybraných poskytovateľov.
  • Alternatívne, zdravotná poisťovňa môže poskytovať poistencom kontrakty s plnou úhradou u všetkých poskytovateľov.
  • Aj keď je štandardizovaný základný balík definovaný v zákone, v skutočnosti existujú podstatné odlišnosti v nárokoch a plneniach pre rôzne skupiny ľudí.

Možnosti výberu pre spotrebiteľa v zdravotnej poisťovni:

• Kontrakty:

  • Pre každý typ kontraktu je zdravotná poisťovňa povinná akceptovať ktoréhokoľvek poistenca v ktoromkoľvek čase (tzv. garantovaný prístup) v tej istej výške nominálneho poistného (community rating na produkt) v každej provincii.
  • Dĺžka kontraktu je vždy 1 rok.
  • Na základe zákona, poistenci majú každý rok aspoň jednu šancu (1. január) zmeniť poisťovňu, alebo svoj kontrakt (zdravotný plán).
  • Zdravotné poisťovne zverejňujú svoje sadzby pre základné poistenie vždy do 15. novembra.
  • Vzhľadom na vysokú mieru konkurencie na trhu utrpeli ZP v roku 2006 stratu vo výške 2 % svojich príjmov (563 miliónov €).
  • Viac ako 18 % poistencov zmenilo poisťovňu.

• Skupinové zľavy

  • Zákon umožňuje zdravotným poisťovniam poskytovať „skupinové zľavy“ až do výšky 10 % z nominálneho poistného pre poistencov, ktorí vytvoria „skupinu“ – čo môže byť akákoľvek právnická osoba.
  • V roku 2007 až 57 % populácie obdržalo takúto skupinovú zľavu s priemernou výškou 7 %. Asi 2/3 z nich mali svoju zľavu administrovanú cez zamestnávateľa.
  • Existujú však aj rôzne iné skupiny:
    • Pacientske organizácie
    • Športové organizácie
    • Odbory
    • Spolupracujúce banky (pre svojich klientov)
    • Nezávislí podnikatelia (cez internet)
  • V princípe plnenie pre poistenca „bez zľavy“ a „so zľavou“ je identické, vrátane výberu poskytovateľa. Jediným rozdielom je cena nominálneho poistného.
  • Pri dobrovoľnom doplnkovom zdravotnom poistení sa však podmienky plnenia medzi poistencami v skupinovom a nie skupinovom kontrakte môžu líšiť. V praxi však veľa skupín priamo negociuje nielen plnenia verejného zdravotného poistenia, ale aj dobrovoľného doplnkového poistenia.

• Prvá spoluúčasť

  • Na základe Health Insurance Act, každý dospelý mal v roku 2009 prvú spoluúčasť 155 € ročne (s výnimkou všeobecného lekára a starostlivosti o matku a dieťa).
  • Ak si poistenec zvolí vyššiu prvú spoluúčasť (max až do výšky 655 €), môže dostať vyššiu zľavu.

• Štruktúra trhu:

  • Na trhu je 14 zdravotných poisťovní (niektoré sú zgrupované v holdingoch).
  • Štyri najväčšie holdingy ovládajú 90  % trhu.
  • Zdravotná poisťovňa s menej ako 850 000 poistencami má dovolené obmedziť svoje aktivity na jednu, alebo viac z celkového počtu 12 provincií.

V roku 2006 zrušená vratka pre 18+ v prípade nečerpania starostlivosti do 255 eur:

• Nespravodlivé voči chronicky chorým.

• Veľký časový odstup od čerpania starostlivosti.

Vymáhanie mandátu zakúpiť si zdravotné poistenie (problémy):

• Asi 1,5 % ľudí si nekúpilo žiadne zdravotné poistenie.

• Asi 1,5 % poistencov zase nezaplatilo žiadne nominálne poistné. ZP si môže zrušiť kontrakt, ale takýto človek sa posunie o ZP ďalej (tá ho musí prijať) a vzniká kolotoč čiernych pasažierov.

Prerozdelenie:

• Do roku 2002 boli prediktory: vek, pohlavie, indikátory invalidity, socio-ekonomický status.

• Od roku 2002 sú pridané nové prediktory: pharmacy cost groups (PCG), diagnostic cost groups (DCG), samozamestnávanie (áno/nie) a región.

• Napriek tomu selekcia rizika pretrváva (vyššia motivácia, sofistikovanejšie nástroje).

Konkurencia medzi zdravotnými poisťovňami:

• Nemá byť na selekcii rizika – štátna dotácia a prerozdelenie.

• Cenou – nominálne poistné.

• Produktom:

  • Výška dobrovoľnej prvej spoluúčasti
  • Spôsob zaistenia dávok: vecné (> 40 %), hotovostné – pokladničný systém (20 %) alebo mix
  • Postupné zavádzanie sietí preferovaných poskytovateľov – prepojenie na definíciu nároku
  • Cross-selling: 90 % poistencov má súkromné pripoistenie
  • Skupinové poistenie a zľavy: diabetici – štandardizácia starostlivosti + pripoistenie

• Kvalitou:

  • Štandardizované indikátory – pripravované
  • www.kiesbeter.nl

Poskytovanie informácií:

• Vláda spustila webstránku pre spotrebiteľov o zdravotných poisťovniach a poskytovateľoch (www.kiesbeter.nl).

• Spotrebitelia tu môžu porovnávať všetky zdravotné poisťovne podľa

  •  ceny
  •  služieb
  •  spokojnosti spotrebiteľov
  •  doplnkové poistenia (sadzby a benefity)

• Spotrebitelia tu môžu porovnávať nemocnice na základe parametrov výkonnosti, ktoré vypracúva Health Care Inspectorate (IGZ).

• Dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vykonáva Health Care Authority (NZa).

Zmena role vlády:

• Postupný prechod z riadiacej funkcie na nastavovanie prostredia pre riadenú konkurenciu:

  • NZa (Holandský úrad pre ZS): regulácia cien a taríf, kontrola trhu poskytovania zdravotnej starostlivosti, zdravotného poistenia nakupovania zdravotnej starostlivosti.

• Rozsiahle kompetencie na strane regulácie:

  • súťaže (vstup na trh – Úrad pre finančný trh a Holandská národná banka, kontrola súťaže ZP aj PZS, protimonopolný úrad)
  • Inšpektorát zdravotnej starostlivosti (IGZ) – kontrola poskytovateľov ZS, informovanosť o kvalite ZS
  • NZa: transparentnosť, informovanosť o cene, efektívnosti
  • Budovanie infraštruktúry: katalóg služieb: DBC, clinical care pathways, guideliny, e-health

Príloha 1: Financovanie zdravotníctva v Holandsku od roku 2006

Zdroj: Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W and van Ginneken E. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition, 2010; 12(1):1–229.

Príloha 2: Vývoj nominálneho poistného v € v Holandsku

Zdroj: http://www.scribd.com/doc/30817650/Vektis-Zorgthermometer-2010-Verzekerden-in-beweging v prezentácii Henriety Maďarovej o holandskom zdravotnom systéme na Health Management Academy zo dňa 19. 5. 2011

Príloha 3: Zmeny zdravotnej poisťovne v Holandsku

Zdroj: de Jong: The Dutch health insurance reform: switching between insurers, a comparison between the general population and the chronically ill and disabled v prezentácii Henriety Maďarovej o holandskom zdravotnom systéme na Health Management Academy zo dňa 19. 5. 2011

Príloha 4: Štruktúra trhu poistenia v Holandsku

Zdroj: Atos v prezentácii Henriety Maďarovej o holandskom zdravotnom systéme na Health Management Academy zo dňa 19. 5. 2011