Výpočet dopadov zavedenia PCG v Českej republike

Zhrnutie

Pridanie prediktorov zdravotného stavu ako PCG k demografickým indexom rizika zlepšuje prediktívnu schopnosť prerozdeľovacieho mechanizmu a dovoľuje zdravotným poisťovniam zamerať sa na chronicky chorých poistencov. PCG sa používa v Holandsku pri kompenzácii rizika od roku 2002. Na Slovensku bolo pridané k existujúcim demografickým faktorom od 1.7.2012.

Cieľom tejto štúdie bolo vypočítať indexy rizika pre prerozdelenie poistných zdrojov v ČR s rozšírením súčasne používaných demografických prediktorov o PCG v takej verzii, ako bolo zavedené na Slovensku (použitá verzia modelu z roku 2013) a zároveň odhadnúť dopady na zdravotné poisťovne v prípade jeho zavedenia v porovnaní s pôvodným systémom prerozdelenia.

Výpočet indexov rizika a odhad dopadov zavedenia sa vykonal na údajoch zo všetkých ZP za roky 2009 až 2011 dodaných zadávateľom (VZP). Indexy rizika boli vypočítané regresnou analýzou metódou vážených najmenších štvorcov (WLS) na údajoch za roky 2009 (údaje o spotrebe liekov) a 2010 (údaje o demografii a nákladoch). Modelovanie dopadov bolo simulované pre rok 2011.

Použitý model PCG zahŕňa nasledujúce charakteristiky:

1. indexy rizika kombinujú doteraz používané demografické indexy rizika (skupina podľa veku a pohlavie) a indexy rizika podľa zaradenia do PCG skupiny,

2. definícia demografických indexov zostáva zachovaná podľa súčasne platných pravidiel (18 skupín podľa veku v 5-ročných vekových kategóriách podľa pohlavia),

3. poistenec je zaradený do PCG skupiny, ak mal v období 1 roka predpísaných minimálne 181 denných definovaných dávok (DDD) liekov z príslušnej PCG skupiny,

4. zoznam PCG skupín a ich definície (zaradené ATC skupiny) zodpovedá zoznamu, ktorý bol platný v SR v roku 2013, s výnimkou skupiny „Hemofília“, pre ktorú nie sú v dátach údaje o spotrebe liekov,

5. poistenec je zaradený maximálne do jednej PCG skupiny s najvyšším indexom rizika,

6. v modeli sa nezohľadňuje ex post prerozdelenie extrémnych nákladov poistencov.

Index rizika konkrétneho poistenca sa stanoví ako súčet indexu rizika za demografickú skupinu (Tabuľka 1) a indexu rizika za najdrahšiu PCG skupinu (Tabuľka 2), do ktorej je zaradený; ak poistenec nie je zaradený do žiadnej PCG skupiny, jeho index rizika sa rovná indexu rizika podľa demografickej skupiny. Indexy rizika sú určená tak, že výška indexu vyjadruje očakávané náklady danej skupiny oproti priemerným nákladom.

Tabuľka 1: Demografické indexy rizika na základe dát za roky 2009/10 – porovnanie pôvodných indexov s demografickými indexami z PCG modelu

Zdroj: HPI na základe dát od VZP, 2013

Tabuľka 2: Indexy rizika pre PCG skupiny na základe dát za roky 2009/10

Zdroj: HPI na základe dát od VZP, 2013

Prediktívna hodnota modelu sa pridaním PCG zvýšila z 2,73% na 10,72%, čo je menej ako pri modelovaní na slovenských dátach, a zodpovedá skôr hodnotám dosiahnutým v Holandsku (aj Slovenský aj Holandský systém obsahuje viac iných prediktorov než posudzovaný model pre ČR, Tabuľka 3).

Tabuľka 3: Porovnanie prediktívnej schopnosti prerozdelenia pre ČR s modelom na Slovensku a v Holandsku

*Holandsko používa viacero demografických parametrov než ČR a SR

Zdroj: HPI na základe dát od VZP, ÚDZS a www.cvz.nl, 2013

Zavedenie PCG podľa navrhovaného modelu by v roku 2011 znamenalo navýšenie zdrojov VZP o 273 343 671 Kč, čo predstavuje 0,20% jej zdrojov (Tabuľka 4).

Tabuľka 4: Rozdiely v mesačných príjmoch zdravotných poisťovní pri zavedení PCG do prerozdelenia v roku 2011 podľa mesiacov v Kč

Zdroj: HPI na základe dát od VZP, 2013

Navrhovaný model má v ČR nižšiu prediktívnu schopnosť ako pri jeho použití na Slovensku. Táto prediktívna schopnosť však zodpovedá výsledkom publikovaným za Holandsko.

Oproti modelu vypočítanému spoločnosťou IBM by boli dopady na zdravotné poisťovne nižšie (o 65,9 mil. Kč za rok 2011), ale zároveň vyššie než pri modeli pripravenom pre MZd ČR (o 204,6 mil. Kč za rok 2011). Model pre MZd ČR má zároveň výrazne vyššiu prediktívnu silu (41,57%), ktorá je spôsobená inými použitými parametrami, najmä znížením hranice pre zaradenie poistenca do PCG skupiny z 181 na 121 DDD za rok a použitím zaistenia vysokých nákladov systémom dvoch hraníc zdieľania nákladov. Aj keď takéto úpravy systému prerozdelenia zlepšia prediktívnu schopnosť modelu, prinášajú so sebou viaceré riziká pre použitie v reálnej praxi.

Nastavenie prerozdeľovacieho mechanizmu musí zohľadniť aj ďalšie dôležité faktory ako jednoduchú administrovateľnosť, odolnosť voči manipulácii a systém zároveň nesmie v poisťovni podporovať negatívne správanie akým je neefektivita pri nákupe zdravotnej starostlivosti, vyhýbanie sa náročným pacientom, nedostatočné poskytovanie starostlivosti populácii, ktorá už v súčasnosti nemá dostatočný prístup k zdravotníctvu, alebo kompenzácia poisťovne za nedostatočnú prevenciu. Model navrhnutý MZd ČR v porovnaní s modelom testovaným v tejto štúdii, považujeme za zbytočne komplikovaný z pohľadu administrácie, menej odolný voči manipulácii, horšie kompenzujúci starostlivosť o drahších poistencov a negatívnejšie pôsobiaci na efektivitu poisťovní.

>> Stiahnite si celú štúdiu v pdf <<