—
Hemofilikov je na Slovensku málo a variabilita ich nákladov je vysoká. Preto sa pri zavedení PCG v roku 2012 hemofília nezohľadňovala. V roku 2013 však MZ SR hemofíliu do prerozdelenia zaradilo, a to s viac než dvojnásobným indexom rizika, než pravdepodobne zodpovedá realite. Pomohlo tým predovšetkým VšZP, kde sa títo poistenci koncentrujú.
Cieľom tejto štúdie bolo vypočítať indexy rizika pre prerozdelenie poistných zdrojov v Českej republike s rozšírením prediktorov o PCG a zároveň odhadnúť dopady jeho zavedenia na zdravotné poisťovne. Analýzu sme vypracovali pre českú Všeobecnou zdravotní pojišťovnu. Celú štúdiu si môžete stiahnuť v pdf, na tomto mieste prinášame jej zhrnutie.
Od 1. júla 2012 sa zmenil spôsob, akým sa prerozdeľujú poistné zdroje medzi zdravotnými poisťovňami. Kritériami na prerozdelenie zdrojov už nie su len vek, pohlavie a typ platiteľa poistného, ale pridali sa aj indikátory pre prítomnosť chronických chorôb.
Parlament rozhoduje o zmene prerozdelenia medzi zdravotnými poisťovňami. Odborné podklady a analýzu dopadov zavedenia PCG pripravila spoločnosť KlientPRO SK, s.r.o., ktorej spolumajiteľmi sú aj traja zakladajúci partneri HPI.
Finančne náročná liečba označuje zdravotnú starostlivosť, ktorej náklady presahujú určitú stanovenú hranicu. Úhrada finančne náročnej liečby býva kompenzovaná medzi zdravotnými poisťovňami v rámci kompenzácie rizikovej štruktúry poistencov ex post. Vnímanie finančne náročnej liečby je medzi poisťovňami odlišné, no vo všeobecnosti za finančne náročnú liečbu považujú liečbu, ktorá svojou cenou prevyšuje cenu ukončenej hospitalizácie.
Health Policy Institute považuje za dôležité dokončiť tri rozbehnuté projekty v rezorte zdravotníctva – transformáciu nemocníc, zmenu prerozdelenia poistného medzi zdravotnými poisťovňami (PCG) a zavedenie platby za diagnózu pre nemocnice (DRG).
Český denník Mladá fronta dnes prináša článok o zmene prerozdeľovacieho mechanizmu medzi zdravotnými poisťovňami v Českej republike. Zavedením nového kritéria na základe analýzy spotreby predpísaných liekov (PCG) dôjde k spravodlivejšiemu rozdeleniu zdrojov verejného zdravotného poistenia.
Nový systém prerozdelenia má svoje príležitosti, ale aj riziká vyplývajúce z nižšej odolnosti nového prediktora voči manipulácií. Nový systém taktiež odhalil, že súkromné poisťovne Union a Dôvera majú v skutočnosti rizikovejší kmeň, ako sa doteraz zdalo. Ich čistá finančná pozícia voči prerozeleniu sa mierne zlepší. Na druhej strane sa ukázalo aj preceňovanie rizika u SZP a Apollo.
V systéme manažovanej konkurencie zdravotných poisťovní na trhu zdravotného poistenie je veľmi dôležité vyrovnávať ich štartovaciu pozíciu, aby nedochádzalo k vedomej selekcii poistencov a presúvaniu zlých rizík len na niektoré subjekty poistného trhu. V slovenskom zdravotníctve túto vyrovnávaciu funkciu plní prerozdeľovací mechanizmus.
V súčasnosti sa prerozdeľovanie uskutočňuje na základe indexu rizika, ktorý zohľadňuje odlišnú nákladovosť priemerného poistenca podľa veku a pohlavia. Žiaľ tento inak dobrý mechanizmus však nedokáže postihnúť všetky nuansy v systéme a tak vzniká pre každú poisťovňu motivácia „vylepšovať“ kmeň poistencov. Keďže nie je možné drahším poistencom zvyšovať poistné (tak ako v komerčnom poistení), existuje tu jasná motivácia drahého pacienta sa postupne zbaviť.
Prerozdeľovací mechanizmus preto potrebuje revíziu, uvádza Peter Pažitný vo svojom článku (PDF). Zavedením kritických diagnóz do prerozdeľovacieho vzorca získame systém, v ktorom nebude existovať negatívna motivácia na strane zdravotnej poisťovne zbavovať sa veľmi nákladných rizík a vyrovnajú sa šance na efektívny nákup zdravotnej starostlivosti, ktorá je základom konkurencie medzi zdravotnými poisťovňami.
Hierarchical Coexisting Condition (HCC) je model oceňovania rizika, ktorý zohľadňuje súčasne viacero koexistujúcich diagnóz. Model HCC bol odvodený z predchádzajúceho výskumu DCG modelu a dosahuje vyššiu predikčnú silu ako v prípade DCG.