Príbeh DRG: (1) Čo to je a na čo to slúži?

Slovensko sa pripravuje na zavedenie DRG do nemocníc. Čo to bude znamenať v praxi? Sériu článkov o tejto problematike začneme odpoveďou na otázku, čo DRG vlastne je a na čo slúži. O tejto totiž skratke panuje priveľa mýtov, ktoré pramenia z nedostatočnej osvety a informovanosti.

Čo „vyrába“ nemocnica?

Príbeh DRG sa začína otázkou – čo „vyrába“ nemocnica? Ako je možné označiť jej „produkt“? Predsa pacienti sú rôzni, ich diagnózy sú rôzne, nemocnice sú rôzne… Nie je to však nemožné. Zdravotnícky žargón pozná „žlčník“, ktorý leží na šestke, alebo „apendix“, ktorý práve priviezli na JIS-ku. „Žlčník“ či „apendix“ sú pre zdravotníkov dostatočne špecifickou definíciou hospitalizačného prípadu. No a DRG vlastne nerobí nič iné, len hľadá pre podobné hospitalizácie spoločného menovateľa.

Ročne máme na Slovensku približne jeden milión hospitalizácií. Môžeme sa na ne dívať ako na jeden milión unikátnych, od seba sa odlišujúcich prípadov. Ak ich však zoskupíme na základe spoločných charakteristík do menšieho počtu homogénnych skupín, dokážeme činnosť nemocnice vyjadrovať v štandardných jednotkách. Vieme porovnávať výsledky rôznych oddelení rôznych nemocníc. Manažéri aj tvorcovia zdravotnej politiky môžu analýzou týchto údajov cielene orientovať svoju pozornosť na kvalitu a na efektivitu.

Dôvody pre zavádzanie DRG

sa dajú rozdeliť do dvoch hlavných kategórií:

• zvýšená transparentnosť (porovnateľnosť produkcie nemocníc),
• prospektívne platby za DRG skupinu motivujú nemocnice k vyššej efektívnosti.

Tvrdenie, že „DRG je platba za diagnózu“ je preto zjednodušujúce a aj nepresné. Viaceré krajiny zavádzali DRG primárne ako nástroj na meranie, nie na odmeňovanie. V Anglicku sa DRG využívalo na zber dát 10 rokov, až potom sa naň naviazalo financovanie.

Nie je to však pravidlo. V Írsku či v Maďarsku prípravná fáza trvala rok, a od začiatku bolo cieľom používať DRG ako úhradový mechanizmus.

DRG sa dnes v každej krajine, kde sa používa, využíva aj na alokáciu zdrojov do nemocníc. Predpoklad je, že tomu tak bude i na Slovensku.

Z histórie DRG

Za vznikom DRG pritom pôvodne nebola potreba riešiť financovanie, ale benchmarking. V sedemdesiatych rokoch minulého storočia chceli výskumníci na Yale University získať použiteľné dáta z nemocníc na porovnávacie štúdie. Vypracovali preto metodiku, ktorá klinicky a nákladovo podobné hospitalizačné prípady zoskupovala do skupín.

Porovnávanie porovnateľného umožnilo identifikovať nielen rozdielnu mieru úspešnosti, komplikácií či úmrtnosti pri poskytovaní starostlivosti, ale aj nákladovej efektívnosti. Štandardizácia produktu umožnila porovnávanie cien.

Práve túto vlastnosť využil americký federálny program Medicare, ktorý sa na začiatku osemdesiatych rokov boril s prudkým rastom nákladov na zdravotníctvo.

Keď Medicare v polovici šesťdesiatych rokov vznikol na krytie zdravotnej starostlivosti za amerických seniorov, prevzal úhradový model fungujúci v súkromnom zdravotnom poistení. Teda retrospektívne preplácanie uznateľných nákladov poskytovateľom.

Platobný mechanizmus definuje správanie poskytovateľov (viď rámček Platobné mechanizmy v nemocniciach). Keďže nemocnice boli odmeňované za poskytovanie výkonov, tak poskytovali výkony. Za 16 rokov (1967 – 1983) sa výdavky Medicare na nemocnice zvýšili 12-násobne, z 3 na 37 miliárd USD.

Kongres preto prikázal zaviesť prospektívny platobný mechanizmus, ktorý by hradil za hospitalizáciu vopred známu cenu, závislú od prípadu. Prípad by bol pritom definovaný cez skupinu DRG.

Zo Spojených štátov sa táto novinka – označovaná za najvýznamnejšiu zmenu v zdravotníckom financovaní od druhej svetovej vojny – šírila ďalej.

Prvá krajina, ktorá sa po USA rozhodla zaviesť DRG, bolo Portugalsko (1988), nasledovalo Nórsko (1991) a Írsko (1993). Austrália sa rozhodla vyvinúť vlastný systém DRG, AN-DRG, ktorý zaviedla v roku 1992. Nemecko v roku 2000 prevzalo austrálsky model, ale nakoniec si ho ešte pred implementáciou zásadne upravil na svoj obraz.

DRG na Slovensku

V princípe sú totiž len dva spôsoby ako môžete zaviesť DRG v krajine. Buď ho prevezmete z iného štátu alebo si ho vyviniete sami. Vo väčšine prípadov krajiny prevzali zahraničný model, a postupne si na jeho základe vyvinuli svoj vlastný.

Takýto je i stav na Slovensku, ktoré od roku 2011 implementuje nemecký model DRG (G-DRG) a na jeho princípoch a metodike buduje slovenský model SK-DRG.

Zodpovednosť za zavedenie má Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, kde sídli Centrum pre klasifikačný systém (DRG je, ako som v úvode uviedol, klasifikačný systém). Pripravil metodiky, dokumenty, klasifikácie, vyškolil tisícky zdravotníkov z nemocničných oddelení. Stále je však potrebné prijať viacero kľúčových rozhodnutí, ktoré závisia od politiky.

DRG neprinesie do systému viac peňazí, iba ich inak prerozdelí. Znamená to, že oproti súčasnosti budú „víťazi“ aj „porazení“ tejto zmeny. Z toho pramenia obavy i váhania politikov. Predpokladám preto, že potrebné rozhodnutia padnú až po voľbách 2016. O čom treba ešte rozhodnúť a aké to môže mať dôsledky, si priblížime v nasledujúcom dieli.

Použitá literatúra:

• Busse R, Geissler A, Quentin W, Wiley M (editors). Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. WHO 2011

článok bol publikovaný v časopise In Vitro