Na úvod tretieho pokračovania seriálu o DRG si pripomeňme niektoré hlavné rozdiely systému „platby za diagnózu“ oproti súčasnosti:

• platba za hospitalizáciu sa bude odvíjať v závislosti od náročnosti prípadu
• preklady medzi oddeleniami sú súčasťou rovnakého hospitalizačného prípadu
• zobrazovacie a laboratórne vyšetrenia bude platiť nemocnica

Posledne uvedený bod predstavuje ekonomickú motiváciu nemocnice využívať laboratórnu medicínu efektívnejšie oproti súčasnosti. Dnes nemocnica nenesie zodpovednosť za náklady na indukované výkony SVLZ. V prípade, že sama je ich poskytovateľom, ma dokonca motiváciu k ich veľkorysej indikácii.

Pri „priškrtení“ indukovaných diagnostických výkonov jestvuje riziko poddiagnostikovania. Tlak na efektivitu by však nemal kompromitovať kvalitu. V záujme ochrany pacienta (i poskytovateľa) je preto dôležité vypracovať a dodržiavať štandardné protokoly diagnostiky a liečby.

DRG zatiaľ len pre nemocnice

Princíp DRG – zoskupovanie klinicky a nákladovo podobných prípadov do skupín odmeňovaných zodpovedajúcim paušálom – sa vo svete využíva nielen v nemocničnej, ale aj v ambulantnej starostlivosti.

Slovenské DRG sa zatiaľ týka iba hospitalizácií. Aj to nie všetkých – nevzťahuje sa na hospitalizácie na psychiatrii. Psychiatrické oddelenia budú zdravotnú starostlivosť vykazovať rovnako ako doteraz.

V predošlom diele sme spomínali, že preklady medzi oddeleniami sú súčasťou jedného hospitalizačného prípadu. Je tam jedna výnimka, a tou sú práve preklady na psychiatriu/zo psychiatrie. Z pohľadu ostatných oddelení nemocnice sa preklady na psychiatriu javia ako preklady do iného zdravotného zariadenia.

Kódovanie prípadu

Za správnosť kódovania DRG prípadu zodpovedá ošetrujúci lekár. To však neznamená, že údaje do informačného systému musí zadávať nevyhnutne lekár. Môže to byť sestra, dokumentarista či iný kóder. Dôležité je, aby ošetrujúci lekár správne zaznamenal do zdravotnej dokumentácie všetky relevantné údaje, ktoré slúžia ako vstupné dáta pre výpočet ceny hospitalizácie.

Nevyžadujú sa pritom nové informácie, len sa väčšmi dbá na správnosť a presnosť ich vykazovania.

DRG z pohľadu kódera na oddelení znamená popísanie hospitalizačného prípadu správnymi kódmi relevantných diagnóz, kódmi prípadných invazívnych zákrokov, dĺžkou hospitalizácie a údajmi o veku a pohlaví pacienta.

Algoritmus (grouper) na základe týchto vstupných informácií zaradí prípad do príslušnej DRG skupiny s podobne náročnými prípadmi.

Od relatívnej váhy tejto DRG skupiny závisí, koľko peňazí za daný hospitalizačný prípad nemocnica dostane. Prirodzenou motiváciou poskytovateľov bude také kódovanie prípadov, aby sa prípad zaradil do skupiny s čo najvyššou relatívnou váhou.

Zvyšovanie náročnosti zdravotnej starostlivosti prostredníctvom „lepšieho“ kódovania sa nazýva upcoding. Kódovanie však musí mať oporu v zdravotnej dokumentácii. Čo nie je v dokumentácii, nie je možné kódovať. DRG bude vyžadovať poctivé a dôkladné vedenie zdravotnej dokumentácie.

Relatívne váhy

Relatívne váhy jednotlivých DRG skupín sa odvíjajú od priemernej nákladovosti prípadov v týchto skupinách.

Ako však spoznáme priemernú nákladovosť? Nemocnice často neevidujú náklady na úrovni hospitalizačných prípadov či podrobných nákladových stredísk. Ich účtovníctvo nepodlieha externému auditu, a tak môžu byť prípadné výstupy zaťažené rôznymi skresleniami.

Môžeme podrobne merať náklady len v niektorých nemocniciach, ktoré by mali predstavovať reprezentatívnu vzorku nemocníc.

V Nemecku reportuje ekonomické dáta pre potreby DRG len zlomok (asi šestina) nemocníc. Je to však dostatočne reprezentatívna množina viac než 260 nemocníc. Na Slovensku dát z tucta nemocníc na objektívne čísla nestačí.

Účasť nemeckých nemocníc v reportovaní je dobrovoľná, a navyše, dostávajú za to zaplatené. To zvyšuje kvalitu vykazovaných dát.

Nepresné dáta zo slovenských nemocníc nemusia znamenať, že slovenské DRG bude od začiatku pokrivené. Kým nevieme objektívne vyčísliť slovenské váhy, použime nemecké. Tie sú zrejme odolnejšie voči chybám, manipulácii a iným nedostatkom.

Už počujem tie námietky: Nemecko nie je Slovensko. Máme síce porovnateľné ceny technológií, liekov, energií, ale zásadne odlišné mzdy zdravotníkov!

Metodika kalkulácie nákladov na hospitalizačný prípad umožňuje tieto rozdiely zohľadniť. Vieme, akú časť relatívnej váhy DRG skupiny tvoria mzdy, technológie či lieky. Tieto hodnoty vieme preindexovať slovenskými cenami.

Výsledné váhy síce nebudú dokonalé, ale budú použiteľné.

Zavádzanie DRG by malo trvať dlhšie obdobie, a len postupne by malo zvyšovať svoj podiel na financovaní. Za ten čas sa môžu relatívne váhy odladiť na naše podmienky.

Lebo kým nezačneme, dovtedy nezačneme.

článok bol publikovaný v časopise In Vitro