Systém práce v amerických nemocniciach

piatok, 16. máj 2014, 20:00

s dôrazom na ľudské zdroje

(Pohľad lekára s 12-ročnou praxou internistu v USA)

V typickej štruktúre všeobecnej nemocnice v USA je štandardom, že lôžka nie sú fixne delené na oddelenia, ale sú členené podľa intenzity poskytovanej starostlivosti na bežné, lôžka s EKG monitoringom (tzv. telemetry alebo monitor bed), intermediárne lôžka (akoby JIS na Slovensku) a na Intensive Care Unit (akoby OAIM/ARO). V nemocnici je síce snaha podobné stavy (napr. operácie typu endoprotézy klbov, či všeobecnú chirurgiu alebo pacientov s kardiologickými problémami) preferenčne smerovať na isté dané poschodie, z priestorových dôvodov to však nie je vo všetkých prípadoch. Lekári sa starajú o pacientov na viacerých poschodiach, čo zlepšuje využitie lôžok ako aj kontinuitu starostlivosti (lekár zodpovedný za daného pacienta sa stará o pacienta na OAIM či JIS a potom aj na bežnom lôžku a naopak). Podobne, sestry pracujú na istom type lôžka,  v prípade potreby ak ide o rovnaký typ lôžka ich ale môžu presúvať z poschodia na poschodie. Pritom existujú všeobecne akceptované pravidlá určené lekármi v nemocnici, o tom kto „patrí“ na daný typ lôžka a kto nie. Tento systém umožnuje výraznú flexibilitu a lepšie využitie ľudských i materiálnych zdrojov.

Okrem lekárov sú v nemocnici zamestnaní aj tzv. „midlevel providers“ (Nurse Practictioner a Physician Assistant), ktorí pracujú v tímoch spoločne s lekármi. Posledných cca 10  rokov ich počet postupne stúpa. Midlevel majú veľa právomocí ako lekári, konečná zodpovednosť je však na lekárovi. K zdravotníckym pracovníkom patria aj sestry, asistenti sestier a iní pracovníci ako lekárnici a RDG laboranti či ultrazvukoví  laboranti.

Lekári sa v USA tešia pomerne vysokej úcte v spoločnosti, čomu odpovedá aj ich odmeňovanie. Zároveň sa od nich očakáva mimoriadne vysoké nasadenie a vysoká miera osobnej zodpovednosti a iniciatívy. Všeobecne na nich neplatia predpisy typu zákonníku práce (nároky na dovolenku či voľná/sviatky, respektíve domov po službe) a očakávané výkony sú spravidla v porovnaní s európskymi lekármi vysoké. Na to aby mohli pracovať v nemocnici (či nemocniciach) kde prijímajú svojich pacientov alebo sa o nich starajú ako konziliári, musia absolvolať federálne akreditovaný tréningový program, po ktorom sú schopní pracovať úplne samostatne s plnou zodpovednosťou bez nadriadeného lekára (primára či prednostu).  K tomu, aby vykonávali liečebnú starostlivosť musia pravidelne prejsť cez detailný preverovací systém tzv. privilégii. Ak chcú robiť určité procedúry či operácie, musia napríklad dokumentovať, že boli na ne trénovaní a že ich určitý počet v poslednom období vykonali. Niektorí pracujú tak, že sa súčasne starajú o svojich pacientov na ambulancii a aj v nemocnici. Lekári celkovo fungujú viac-menej ako subdodávatelia pre nemocnicu. Sami si určujú systém práce. Tradične bývali SZČO, ale v poslednej dobe pribúda zamestancov nemocnice či nemocničného systému. Odmena (výplata) typicky závisí od  pracovnej produktivity, menej často od kombinácie produktivity a času (hodiny), zriedka sú platení len od hodiny.

Sestry, podobne ako lekári, keďže sú VŠ vzdelané(í) a preto drahí(é) sa používajú hlavne na vysoko kvalifikovanú zdravotnú činnosť. Všeobecným princípom býva, že čo môže robiť menej kvalifikovaná sila, tým sa nezaťažuje viac kvalifikovaná sila, pričom sú jasne definované pravidlá a zodpovednosť zdravotných pracovníkov. U sestier je typickou hodinová mzda.

 

Pavol Hnilica na tlačovej konferencii HPI 15. 5. 2014

MUDr. Pavol Hnilica na tlačovej konferencii HPI 15. mája 2014

 

Platba nemocnici za pacienta prebieha najčastejšie cez systém DRG  (diagnosis related group), ktorý bol zavedený v roku 1983. V ňom sa platí za hlavnú a vedľajšiu diagnózu počas hospitalizácie. Uvedený systém tlačí na krátke hospitalizácie, napríklad hospitalizácia pre bežný zápal pľúc sa ráta na cca 3-4 dni. Za bolesť na hrudníku, ak sa nevyvinul srdcový infarkt či iná život ohrozujúca diagnóza, sa platí len ako za jednodňovú starostlivosť. Okrem toho sa cca od r. 2005 postupne rozvinul systém hodnotenia nemocníc cez indikátory kvality, od ktorého tiež významne závisí platba nemocniciam od poisťovní.

V poslednej dekáde, ale hlavne v posledných rokoch, od zavedenia Affordable Care Act (Obamacare) sa zvyšuje integrácia ambulancii, nemocníc a nemocničných systémov za účelom zlepšenia kontinuity zdravotnej starostlivosti, kedže dochádza k postupnému presunu z platby za určitý konkrétny výkon na platbu zdravotnému systému za celkovú starostlivosť. S týmto sú spojené procesy štandardizácie zdravotnej starostlivosti ako aj využitia elektronických zdravotných záznamov v nemocničnej i ambulantnej sfére.

Čím by sme sa mohli inšpirovať na Slovensku? Mnohé naše nemocnice boli postavené pred desiatkami rokov a majú priestory pre pacientov na úrovni vtedajšej doby. Uvedené je pri určitej snahe či investíciach odstrániteľné. Na druhej strane lieky, laboratórne a pomocné vyšetrenia sú t.č. relatívne dobre dostupné. Najťažšie je ale zmeniť procesy v práci zdravotníkov a ich náplň práce. Ide o procesy ako napríklad zavedenie DRG systému po edukácii zdravotníkov a verejnosti, používanie diagnostických a terapeutických štandardov v zdravotnej starostlivosti (ZS), podporenie súťaživosti nemocníc, integrovanosť ZS v ÚZS (ústavnej zdravotnej starostlivosti), zmena pracovnej náplne lekárov, sestier, asistentov sestier, pôrodných asistentiek, laborantov a iných pracovníkov v zdravotníctve, zapojenie lekárov do tvorby procesov či štandardov v danej nemocnici, zjednodušenie predpisov v ÚZS spolu s prísnou kontrolou ich dodržiavania, integrácia ÚZS, VAS (všeobecnej ambulantnej starostlivosti) a ŠAS (špecializovanej ambulantnej starostlivosti) a pod.

Ľudí, ktorí uvedené procesy videli či zažili na vlastnej koži je asi veľmi málo. Otázkou je teda, kto príde s návrhmi či myšlienkami na zmenu a tiež ako dosiahnuť relatívny konsenzus v takýchto politicky i v zdravotníckej komunite citlivých otázkach. Vzhľadom na demografické trendy, ekonomiku krajiny, situáciu v komunite zdravotníkov ako aj na očakávania verejnosti si zotrvanie v status quo asi nemôžeme dovoliť.

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia