10 rokov reformy zdravotníctva

sobota, 27. september 2014, 21:16 a

Zdravotníctvo je jedným z detailne regulovaných sektorov. Kvalita regulácie má zásadný vplyv na výsledky, ktoré dosahuje. Reformy sa sústreďujú na zmenu regulačných nástrojov a ich nastavení. Desiate výročie slovenskej reformy zdravotníctva je preto predovšetkým výročím úspešného presadenia komplexnej zmeny legislatívy. V Bratislave sme pri tejto príležitosti 25. septembra 2014 zorganizovali veľkú konferenciu HPI so zaujímavými hosťami. Nechýbali medzi nimi exministri Rudolf Zajac či Ivan Mikloš, bývalý český minister zdravotníctva Tomáš Julínek, spolupracovníci z čias reformy, riaditelia slovenských nemocníc, manažéri zdravotných poisťovní, farmaceutických firiem, dodávateľských spoločností, absolventi kurzov na Health Management Academy, a ďalší priatelia.

 


Prezentácie z konferencie:
Legislatíva Poistenie Poisťovne Poskytovatelia Lieky
T. Szalay P. Kováč M. Pourová A. Szalayová E. Májeková Ľ. Lopatka P. Pažitný J. Vančík M. Msolly

J. Karaš

A. Szalayová K. Slezáková E. Škriečková

S. Niku


>> súhrn zmien za 10 rokov (executive summary) >>


 

Tomáš Szalay, spoluzakladateľ HPI: “Po desiatich rokoch je možné konštatovať, že všetky z vtedajších reformných zákonov platia dodnes. Drvivá väčšina nastavení, inštitúcií a nástrojov zostala dodnes zachovaná. Napriek kritike nebol dodnes sformulovaný alternatívny, možno lepší, zdravotný systém. Nenašiel sa nik, kto by takýto systém dokázal uchopiteľne popísať a túto zmenu premietnuť do legislatívneho návrhu.”

DIskusia na konferencii k 10. výročiu reformy zdravotníctva

Za 10 rokov sme boli svedkami niekoľkých pokusov. Ani myšlienka najväčšej zmeny, nápad monopolizácie zdravotného poistenia z r. 2012, neobsahovala žiadnu koncepciu systému, ktorý by mal v novom prostredí fungovať a nedostala sa do štádia verejného pripomienkovania.  V roku 2007 bola na stole myšlienka vzniku jednej verejnoprávnej poisťovne,  ktorá by koexistovala vedľa existujúcich akciových spoločností. Až do pripomienkovania sa dostal návrh na povinné prepoistenie poistencov štátu do štátnej poisťovne. Všetkým týmto parciálnym, z kontextu vytrhnutým „riešeniam“ chýbala jasná, dátami podložená vízia.

Reforma zdravotníctva rokov 2002 – 2006 bola najprv podrobne popísaná v tzv. modrej knihe Stratégia reformy zdravotníctva – reálnej reformy pre občana autorskej dvojice Peter Pažitný a Rudolf Zajac (2001). Popis problémov a riešení umožňoval odbornú diskusiu a slúžil neskôr ako vecný zámer pre legislatívne zmeny.

 

10 rokov reformy zdravotníctva - Rudolf Zajac 10 rokov reformy zdravotníctva - Ivan Mikloš 10 rokov reformy zdravotníctva - Viliam Novotný 10 rokov reformy zdravotníctva - Marian Faktor
Fotografie z konferencie nájdete na našej facebookovej stránke facebook.com/hpi.sk

 

Na jar 2003 sa schválením tzv. „trojnovely“ naozaj začala reforma. Keď po ďalšom vete prezidenta poslanci trojnovelu podporili, od 1. 6. 2003 začali slovenskí pacienti platiť platby za služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou, zaviedol sa fixný doplatok za lieky a desaťnásobne sa znížili špekulatívne poplatky z omeškania, ktoré zákon dovtedy garantoval v úctyhodnej výške 0,1 % za každý deň.

Práce na reformných zákonoch pokračovali do konca roku 2003. Pôvodný zámer zmeniť len poistné zákony sa čoskoro ukázal nevyhovujúci. Zmeny si vyžadovali zásadnú rekonštrukciu ostatnej zdravotníckej legislatívy. Vzniklo tzv. reformné  puzzle zákonov, z ktorých každý upravoval odlišnú časť sektora, ale dohromady vytvárali harmonizujúci celok.

 

Schéma 1: Šestica reformných zákonov – reformné puzzle

Reformné puzzle Názov zákona
576/2004 zákon o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov
577/2004 zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti
578/2004 zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov
579/2004 zákon o záchrannej zdravotnej službe
580/2004 zákon o zdravotnom poistení
581/2004 zákon o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov

 

Samotné zákony (bez príloh, ďalších novelizovaných zákonov a vykonávacích predpisov) mali 64 549 slov. Pripomienkové konanie následne prinieslo 3 288 pripomienok, z toho 1 435 zásadných. Z nich bolo nakoniec plne alebo čiastočne akceptovaných 2 341 (71 %), z toho 1 017 zásadných.

21. apríla 2004 reformné zákony schválila vláda, v máji ich v prvom čítaní prerokoval parlament, ich schvaľovanie však odložil až na jeseň.

21. a 22. septembra 2004 ich schválil parlament nadpolovičnou väčšinou všetkých poslancov. Najvyšší počet hlasov (88 zo 150-členného poslaneckého zboru) získal zákon o záchrannej zdravotnej službe.

Všetkých šesť zákonov prezident Ivan Gašparovič vetoval. Pri opätovnom schvaľovaní, 21. októbra 2004, získali rovnako kvalifikovanú väčšinu.

Ako prvý nadobudol účinnosť zákon o zdravotných poisťovniach, ktorým sa k 1. novembru 2004 zriadil Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ostatné zákony nasledovali 1. januára 2005. Nadväznosť jednotlivých krokov bola kľúčová pre úspešné zvládnutie tranzitívneho obdobia. Účinnosť jednotlivých ustanovení bola preto detailne načasovaná.

 

Schéma: Harmonogram účinností jednotlivých reformných ustanovení

Harmonogram účinností reformných opatrení

 

Kľúčové reformné zmeny (mimo liekovej politiky)

  • zavedenie služieb súvisiacich so zdravotnou starostlivosťou a možnosti ich spoplatnenia
  • naviazanie platby štátu na počet ekonomicky neaktívnych poistencov a priemernú mzdu
  • negatívne vymedzenie pojmu poistenec štátu
  • zmena spôsobu prerozdelenia poistného
  • ročné zúčtovanie poistného
  • liberalizácia siete (nárokovateľnosť povolení a licencie)
  • pravidlá pre selektívny kontrakting
  • nezávislý dohľad
  • reforma záchrannej zdravotnej služby
  • transformácia zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti
  • transformácia nemocníc na akciové spoločnosti
  • vytvorenie nástrojov na flexibilné definovanie rozsahu

 

10 rokov reformy zdravotníctva - modrá kniha reformy 10 rokov reformy zdravotníctva - tlačová beseda 10 rokov reformy zdravotníctva - auditórium 10 rokov reformy zdravotníctva - Juraj Vančík a Richard Sulík
Fotografie z konferencie nájdete na našej facebookovej stránke facebook.com/hpi.sk

 

Za 10 rokov došlo k viacerým úpravám. Šestica zákonov bola novelizovaná spolu 144-krát. Najviac novelizovaným bol zákon č. 578/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, za 10 rokov sa menil až 38-krát. Hoci väčšina noviel zákonov bola technického charakteru, kde sa premietali zmeny v iných predpisoch, až 47 noviel bolo primárne zameraných na vecné úpravy. Prvé novelizácie sa odohrali ešte pred účinnosťou novej legislatívy, zamerané na opravy niektorých technických chýb.

Niektoré ustanovenia sú obmieňané v politických cykloch:

  • nezávislosť ÚDZS
  • výška platieb za služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou
  • transformácia nemocníc na akciové spoločnosti
  • pevná a koncová sieť
  • platobná schopnosť zdravotných poisťovní
  • odporúčacie lístky
  • sadzba poistného za poistencov štátu

Po týchto zmenách narástol rozsah zákonov z pôvodných 64 549 na 118 406 slov. Nárast je daný najmä rozšírením a doplnením dovtedajších ustanovení a nástrojov. Z inovácií, ktoré pribudli, vyberáme:

  • Zverejňovanie zmlúv medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti
  • Príprava na zavedenie platobného mechanizmu DRG
  • Prerozdelenie poistného zohľadňujúce zdravotný stav poistenca (PCG)
  • Limit spoluúčasti za lieky

Ústavný súd posudzoval za posledných 10 rokov niekoľko otázok v zdravotníckej legislatíve. Štyri z nich sa týkali priamo reformných zmien. Vo všetkých štyroch prípadoch dal Ústavný súd za pravdu reforme:

  1. Platby za služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou sú v súlade s ústavou  (2004)
  2. Rozsah zdravotnej starostlivosti môže byť definovaný podzákonnými normami (2008)
  3. Zdravotné poisťovne ako akciové spoločnosti neohrozujú garanciu poskytovania zdravotnej starostlivosti (2008)
  4. Obmedzenie zisku zdravotných poisťovní nie je v súlade s ústavou (2011)

10 rokov reformy zdravotníctva – Ústavný súd

 

Čo reforma zdravotníctva priniesla pacientom a spotrebiteľom?

  • Na trhu zdravotného poistenia si ľudia môžu vybrať z troch konkurujúcich si zdravotných poisťovní
  • Súťaž medzi nimi sa prejavovala najviac po prijatí reformy zdravotníctva
  • Najviac poistencov zmenilo poisťovňu v roku 2006 – vyše 710 000, po roku 2008 sa počet prepoistených pohybuje medzi 120 000 a 180 000.
  • Koncentrácia trhu je veľmi vysoká (Herfindahl index = 0,5) s dominantným postavením VšZP
  • Zavedením PCG v roku 2012 sa zmenila motivácie pre zdravotné poisťovne, a chronický pacienti sa stávajú stredobodom pozornosti – stratégia zdravotných poisťovní sa tak môže orientovať na efektívnu starostlivosť o chronických pacientov
  • Ročné zúčtovanie vnieslo spravodlivosť do výšky platieb zdravotného poistenia
  • Z hľadiska realizácie nároku poistenca sa postupuje pomalšie, stále chýba definícia zákonného nároku, ale začínajú sa tvoriť prvé rebríčky kvality, funguje ochranný limit na lieky, existujú (síce nie úplne dokonale a transparentné) definície čakacích zoznamov
  • Žijeme dlhšie o 2,5 roka
  • Úrad pre dohľad je stabilným prvkom ochrany práv pacientov, ročne prijme 1250 až 1650 podaní
  • Počet všeobecných lekárov sa nezmenil, ale výrazne starnú
  • Ambulantná starostlivosť je stále postavená na špecialistoch, ich počet stúpol o 14%
  • Nemocnice sa postupne odštátňujú a vstupujú do nich súkromní hráči, s dlhodobou víziou a proklientskou orientáciou (Svet zdravia, Agel, Unipharma, Medirex)
  • Medzi najkvalitnejšie zariadenia patria 3 kardio a 2 onko ústavy, ktoré vznikli za Rudolfa Zajaca ako a.s.
  • Výraze klesol priemerný ošetrovací čas z 9,4 na 7,9 dňa – ľudia trávia o 1,5 dňa menej v nemocnici
  • Polikliniky prežili a dnes ich prevádzkujú súkromníci
  • Počet záchraniek sa strojnásobil z 92 na 273, priemerný dojazdový čas je 12:20, a na miesto príde kvalitná sanitka s vysokokvalifikovaným personálom, aj na tomto trhu pôsobia už prevažne súkromní hráči
  • Výrazne stúpol počet lekárni z 1200 na 1931, zároveň sa výrazne zvýšil ponúkaný sortiment lekární.
  • Laboratórna medicína sa vo veľkej miere presunula k súkromníkom, ktorí dnes zabezpečujú bezpečný zvoz, analýzu a vyhodnotenie vzoriek, ktoré sa k pacientovi dostávajú veľmi rýchlo.

10 rokov reformy zdravotníctva – Peter Pažitný

 

Odporúčania HPI pre ďalších 10 rokov:

  • Zníženie koncentrácie na trhu – rozdelenie a predaj VšZP.
  • Rozširovanie prerozdelenia o ďalšie parametre.
  • Definícia časovej dostupnosti.
  • Rozumné zverejňovanie zmlúv.
  • Zameranie sa pri kontraktingu na kvalitu, služby, ktoré PZS poskytujú ich poistencom, na podporu integrovanej ZS.
  • Revízia indikátorov kvality a ich zrozumiteľné zverejňovanie pre poistencov.
  • Zavedenie DRG, aktualizácia zoznamu výkonov (s bodmi), ale ponechanie možnosti ZP a PZS dohodnúť sa inak.
  • Zavedenie produktu zdravotného poistenia a jeho ceny – nominálneho poistného.
  • Rozšírenie zoznamu chorôb, pre ktoré má ZP povinnosť viesť čakací zoznam.
  • Zverejňovanie spotrebiteľsky zrozumiteľných rebríčkov kvality poskytovateľov.
  • Zverejňovanie spotrebiteľsky zrozumiteľných rebríčkov kvality zdravotných poisťovní.
  • Pokračovať v liberalizácií zdravotných trhov.
  • Transformovať štátne nemocnice na akciové spoločnosti a nebáť sa ponúknuť ch prevádzku súkromným hráčom.
  • Vrátiť kompetencie všeobecným lekárom.
  • Zadefinovať nárok poistenca v troch rovinách – finančnej, vecnej a časovej.

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia