Zdravotníctvo vo volebných programoch (2006)

Všeobecné hodnotenie politických strán

Na základe dlhodobých výsledkov prieskumov verejnej mienky možno politické strany rozdeliť na dve skupiny. Do prvej skupiny patria politické strany, ktoré majú preferencie dlhodobo vyššie ako 5 % a majú teda pomerne silnú šancu dostať sa do parlamentu: Smer-SD, ĽS-HZDS, SMK, SDKÚ-DS, KDH, SNS, SF a KSS. Do druhej skupiny patria politické strany, ktorých preferencie nedosahujú 5 % a majú minimálnu šancu dostať sa do parlamentu. Tieto strany však majú výhodu, že môžu svoje programy stavať agresívnejšie a môžu navrhovať aj odvážne, kontroverzné, ale aj inovatívne riešenia. Z tejto skupiny je najodvážnejší program OKS so silným motívom pokračovania v reformách a privatizácie zdravotných poisťovní a poskytovateľov tak, aby štátu zostal len kontrolný balík vo výške 34 %. V programe je citeľný rukopis súčasného ministra zdravotníctva, ktorý kandiduje na ôsmom deviatom mieste kandidátky OKS.

V kontexte predvolebnej témy „zdravotníctvo“ však aj politické strany, ktoré sa hlásia k najväčším kritikom reformy zdravotníctva, venujú zdravotníctvu vo svojich programov prekvapivo málo priestoru: Smer-SD len 7,1 % svojich programových téz, Slobodné fórum iba 6,1 % a ĽS-HZDS dokonca iba 5,3 % rozsahu svojho volebného programu. Naopak, relatívne viac priestoru venuje zdravotníctvu KDH (9,7 %) a SMK (9,2 %), teda strany, ktoré doteraz o rezort zdravotníctva nejavili záujem a zatiaľ neprezentovali osobu, ktorá by presvedčila verejnosť, že je dostatočne kvalifikovaná na výkon funkcie ministra zdravotníctva.

#TABULKA

Najnižšiu mieru konzistentnosti vykazujú programy Slobodného fóra a strany Smer-SD, najmä pokiaľ ide o ich kľúčovú tému – bezplatnosť. Obe strany najprv deklarujú bezplatnosť ako základný (aj keď zjavne chybný) princíp, následne od bezplatnosti ustupujú.

Smer-SD svoje programové tézy postavil na „garantovanom ústavnom práve na bezplatnú zdravotnú starostlivosť“, pričom mieni „zrušiť poplatky 20 Sk a 50 Sk v nemocniciach a ambulanciách“. Následne však ustupuje zo svojich pozícií a tvrdí, že „rozsah musí definovať zákon a v tomto rozsahu musí byť zdravotná starostlivosť poskytovaná bezplatne“, čo inými slovami znamená, že iba tá starostlivosť bude bezplatná, ktorú určí zákon, čo je prakticky potvrdenie súčasného stavu a tej reformy zdravotníctva, ktorú Smer-SD kritizuje. V rozpore s bezplatnosťou však Smer-SD pripúšťa spoluúčasť na lieky, lebo hovorí, že „zoznamy liekov plne či čiastočne hradených budú pripravovať odborníci mimo záujmových skupín“. Deklarácia bezplatnosti je tak prázdnym predvoleným heslom. Zrušením poplatkov vo výške 20 Sk a 50 Sk Smer-SD bezplatnosť nezabezpečí, len spôsobí zneužívanie systému, rast výdavkov na lieky a narušenie finančnej stability systému.

Príbeh Slobodného fóra je veľmi podobný: „Ústavou garantované právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť je potrebné chápať a v praxi realizovať čo najširšie,“ vyhlasuje SF vo svojom programe. Ďalej však už pripúšťa, že „vyrovnané hospodárenie systému založeného na verejnom zdravotnom poistení s primeranou, ale nie zničujúcou spoluúčasťou občana na financovaní zdravia je základom zvyšovania kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti“. A následne už otvorene hovorí o nevyhnutnosti platiť, keďže „finančná spoluúčasť občanov na úhrade zdravotnej starostlivosti je nevyhnutným predpokladom rozvoja kvality zdravotníckych služieb.“

Schéma 1: Pozícia politických strán v kontexte pokračovania v reforme zdravotníctva

Zdroj: Health Policy Institute, 2006

Hodnotenie politických programov podľa cieľov a nástrojov

Ciele

V zdravotnej politike sa sledujú tri hlavné ciele: dostupnosť, kvalita a efektívnosť. Žiaľ, ani jedna strana svoje ciele nedefinovala tak, aby splnila základné kritériá kladené na cieľ, ktorými sú – kvantifikácia cieľa, merateľnosť, kontrola a vymáhateľnosť. V kontexte týchto kritérií sú ciele deklarované politickými stranami vágne, nemerateľné a v dôsledku toho nehodnotiteľné.

#TABULKA

Definovanie základného balíka

Definovanie základného balíka zdravotných služieb, ktoré majú byť hradené z verejného zdravotného poistenia, je kľúčovým parametrom zdravotnej politiky z hľadiska:

• fiškálnej stability zdravotného systému a rovnováhy medzi zdrojmi a výdavkami,
• stanovenia miery spoluúčasti poistencov na hradení zdravotných služieb

Politické strany s výnimkou KDH, SNS a strany Nádej nemajú na túto výzvu vlastnú odpoveď a do programu zaradili len prázdne konštatovanie právneho stavu, vyplývajúceho z čl. 40 Ústavy SR:

SMK zostáva vo veľmi všeobecnej polohe: „Súčasťou povinného zdravotného poistenia musí byť presne vymedzený zoznam služieb a výdavkov spojených s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktoré financuje zdravotná poisťovňa.“

Smer-SD veľmi vágne formuluje, že „rozsah musí definovať zákon a v tomto rozsahu musi byť zdravotná starostlivosť poskytovaná bezplatne.“

SF zostáva taktiež len v deklaratívnej polohe: „Právo na zdravotnú starostlivosť hradenú z verejného zdravotného poistenia musí byť regulované zákonom.“

SNS a Nádej vidia priestor na redukciu základného balíka predovšetkým pri zámernom sebapoškodzovaní:

SNS: „V systéme zdravotného poistenia zmeniť princíp totálnej solidarity na princíp limitovanej solidarity. Potreba odstúpenia od totálnej solidarity a prechodu na limitovanú solidaritu je daná zneužívaním časti obyvateľstva buď úmyselným sebapoškodzovaním, alebo nerešpektovaním liečby.“

Nádej: „Otvoríme diskusiu o solidarite s pacientmi, ktorí si úmyselne poškodzujú svoje zdravie a zavedieme priamu zainteresovanosť občanov na prevencii a na spolupráci pri liečbe formou bonusov na individuálnych účtoch.“

Jedinou stranou, ktorá mala odvahu jasne vytýčiť okruh diagnóz (i keď úzky), ktoré nemajú byť súčasťou základného balíka, je KDH: ktoré hovorí, že „stomatologická starostlivosť bude v maximálnej miere vyňatá z financovania prostredníctvom zdravotného poistenia. Občan bude zodpovedať za svoje orálne zdravie a za orálne zdravie svojich detí (okrem vrodených vývojových chýb a nezavinených ochorení). Zasadíme sa za podporu systému pripoistenia na stomatologickú starostlivosť v zdravotných i komerčných poisťovniach.“

Financovanie

Financovanie definuje tvorbu zdrojov v systéme zdravotníctva a ich vzájomný mix. Všetky strany majú spoločnú ambíciu zvýšiť objem verejných zdrojov v zdravotníctve, odlišuje ich však miera tohto zvyšovania. Úmysel zvyšovať verejné zdroje mienia realizovať prostredníctvom zvýšenia platby štátu za svojich poistencov. Z tohto pohľadu najmenej realisticky pôsobí program Slobodného fóra, ktorého realizácia by znamenala rozvrat verejných financií. Na druhej strane za fiskálne udržateľné možno považovať zvýšenie platby štátu zo 4 % na 5 %, ak toto zvýšenie nebude ústiť do zvýšenia daňového zaťaženia, ani do zvyšovania deficitu, a pôjde na úkor iných rozpočtových kapitol.

#TABULKA

Individuálne zdravotné poistenie podporujú SDKÚ-DS, SMK aj Smer-SD, pričom všetky tri strany úplne mylne spájajú vznik tohto typu poistenia s nadštandardom. Vznik individuálneho poistenia môže zabezpečiťí jedine redukcia základného balíka, čo ani jedna zo spomenutých strán (alibisticky) nedeklarovala, prípadne vylúčenie určitej časti populácie spod povinného zdravotného poistenia, čo opäť nemá v programe ani jedna strana.

Politicky citlivou témou je zvyšovanie spoluúčasti pacienta. V tejto oblasti majú jednotlivé strany protichodné zámery. Zatiaľ čo Smer-SD, SF aj KSS navrhujú poplatky zrušiť, KDH a SMK ich chcú znížiť, pričom KDH uvažuje o zavedení určitého horného stropu pre sumu finančnej spoluúčasti pacientov.

Akýkoľvek návrat k bezplatnému zdravotníctvu je krokom späť. Znižovanie spoluúčasti pacientov totiž nielenže obnoví zneužívanie systému, ale spôsobí finančnú nestabilitu, ktorá bude tlačiť na zvyšovanie odvodového a daňového zaťaženia, čo v konečnom dôsledku bude ohrozovať konkurencieschopnosť Slovenska. Vo svete rastúcich očakávaní a starnutia populácie bude pre Slovensko veľkou výzvou udržať odvody na zdravotné poistenie na súčasnej úrovni. Bude to možné jedine postupným zvyšovaním spoluúčasti.

#TABULKA

Návrh na zjednodušenie administratívnej náročnosti systému presadzuje SDKÚ-DS, ktoré mieni zjednotiť vymeriavacie základy pre výpočet daňovej a odvodovej povinnosti. Táto zmena môže pozitívne prispieť k akceptovaniu nutného, avšak nepopulárneho ročného zúčtovania poistného.

ĽS-HZDS navrhuje zavedenie trojpilierového systému financovania. Prvý pilier bude tvoriť základné zdravotné poistenie. Druhý pilier bude pripoistením, ktoré by malo pokrývať spoluúčasť, a tretí bude doplnkový so sporiacim charakterom. Takýto systém možno zaviesť jedine za podmienky, že bude jasne definovaný základny balík služieb, ako aj predmet postenia pre ostatné piliere. Takúto špecifikáciu však ĽS-HZDS do svojho programu nezhrnulo.

Platobné mechanizmy

Platobné mechanizmy určujú spôsob a výšku platenia poskytovateľov zdravotnými poisťovňami. Od 1. mája 2006 sa okrem pár výnimiek (napríklad záchranky) ceny v zdravotníctve úplne deregulovali a sú predmetom vzájomného vyjednávania medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Z tohto hľadiska sú programy KDH a SF snahou o ich opätovnú centrálnu reguláciu.

Podobne sú platobné mechanizmy decentralizované na zdravotné poisťovne. SDKÚ-DS, SMK i SNS spoločne navrhujú prechod k DRG (platba za diagnózu) v odmeňovaní za ústavnú starostlivosť. DRG môžeme dnes považovať za najprogresívnejší platobný mechanizmus, lebo odmeňuje za výkon, a nie za existenciu. Navyše nerobí rozdiely medzi jednotlivými typmi poskytovateľov a dokáže odmeniť excelentnosť. Jednotlivé politické strany však pri navrhovaní konkrétneho platobného mechanizmu (DRG) musia počítať s tým, že „politicky“ majú dosah len na dve štátne zdravotné poisťovne a ostatné poisťovne ich snahy nemusia rešpektovať.

Organizácia

Jednou z hlavných tém je systém organizácie zdravotných poisťovní z hľadiska právnej formy a vlastníctva. Jedine SDKÚ-DS a OKS mienia pokračovať v súčasnom systéme, v ktorom sú zdravotné poisťovne akciové spoločnosti a existuje pluralitný systém viacerých poisťovní. Naproti tomu Smer-SD aj SF preferujú návrat k verejnoprávnym poisťovniam.

Treba si však uvedomiť, že návrat zdravotných poisťovní k verejnoprávnym organizáciám bude znamenať pokles ich solventnosti, zníženie finančnej disciplíny, návrat k neustálemu zadlžovaniu a opätovnému prenášaniu rizík na verejné financie a na poskytovateľov. Oproti tomu sú akciové spoločnosti ustálené právne formy s jasnými zodpovednosťami, prehľadným účtovníctvom, externým auditom a jasnými vzťahmi v rámci corporate governance. Forma akciovej spoločnosti je pre zdravotné poisťovne (ale aj nemocnice) oveľa vhodnejšia, ako model neziskových organizácií a verejnoprávnych inštitúcií. Samotné zablokovanie spôsobu využitia zisku v neziskových organizáciách (použitie len na daný účel), či vo verejnoprávnych organizáciách (určenie správneho fondu) ešte nie je zárukou, že takto budú subjekty fungovať kvalitnejšie a transparentnejšie.

#TABULKA

Situácia pri profilovaní názoru na vlastníctvo a právnu formu nemocníc je komplikovanejšia. Strany tu svoje pozície formulujú oveľa opatrnejšie a s výnimkou OKS všetky počítajú s určitou dominantnou účasťou štátou v nemocniciach (Tabuľka 6), pričom, aj SDKÚ-DS chce zachovať „vplyv štátu v bývalých koncových nemocniciach“.

Opäť pripomíname, že akciová spoločnosť je osvedčená, odskúšaná právna forma, s podrobnými vnútornými pravidlami, ktorých výklad je právnou praxou vrátane súdov ustálený a predvídateľný, čo prispieva k právnej istote všetkých osôb zainteresovaných na činnosti akciovej spoločnosti. Akciová spoločnosť je subjekt s prehľadným systémom riadenia, ide zároveň o právnu formu, kde je najmenší priestor pre zákonodarcu na „vymýšľanie“ odchýlok od štandardov platných pre iné podnikateľské subjekty, pokiaľ ide o corporate governance, účtovníctvo, audit, či štátnu pomoc.

KSS: „Vytvoriť sieť štátnych zdravotníckych zariadení, ktoré nebudú privatizované a zabezpečia bezplatnú komplexnú zdravotnú starostlivosť všetkým občanom bez výnimky.“

SMK: „Podľa nášho názoru by mala byť centrálne štátom riadená len špeciálna nemocničná starostlivosť.”

Smer-SD: „Štát bude zriaďovateľom bývalých nemocníc tretieho typu, špecializovaných pracovísk a vybraných odborných liečebných ústavov, pričom tieto zariadenia nebudú akciovými spoločnosťami.”

SDKÚ-DS: „SDKÚ-DS chce pokračovať v procese transformácie nemocníc na akciové spoločnosti a neziskové organizácie. Budeme presadzovať zachovanie vplyvu štátu v bývalých koncových nemocniciach a budeme hľadať priestor na majetkový podiel samosprávnych krajov v týchto nemocniciach.“ OKS: „Zníženie účasti štátu v štátnych (fakultných) nemocniciach na 34 %.“

Pri tvorbe ambulantnej siete stojí za zmienku pohľad KDH, preferujúci inštitút rodinného lekára, ktorý bude môcť poskytovať základnú zdravotnú starostlivosť deťom od 7 rokov a spoločne i dospelým až do konca života.

V oblasti corporate governance KDH navrhuje zvýšenie nezávislosti štátnych zdravotných poisťovní a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Orgány týchto inštitúcií by podľa KDH mali byť volené parlamentom. Na druhej strane SF navrhuje Úrad pre dohľad úplne zrušiť a všetky jeho kompetencie presunúť na ministerstvo zdravotníctva a na komory. V tomto návrhu sa plne odzrkadľuje podstata programu SF, ktorý síce deklaruje orientáciu na pacienta, v skutočnosti sa však snaží zmeniť rovnováhu moci v systéme v prospech komory, ktorá nemá žiadny politický mandát.

Jedným z dôležitých prvkov moderného zdravotníctva je správne využitie informačných technológií. Modernizáciu zdravotníctva v tomto ohľade deklaruje SDKÚ-DS, ĽS-HZDS i Smer-SD. Realizácia takýchto ambicióznych projektov (centrálny ekonomický informačný systém, informatizácia a prepojenie zdravotných poisťovní, nemocníc a ambulancií) si však vyžaduje dostatočne sofistikovaný tím expertov, ktorí zozbierané údaje dokážu nielen vyhodnotiť, ale aj podľa nich nastavovať parametre zdravotnej politiky, ako sú základný balík či minimálna sieť.

Regulácia

K stanoveniu minimálnej siete pristúpili jednotlivé politické strany vágne a väčšinou bez chápania podstaty jej konceptu. Minimálna sieť je norma, ktorá určuje minimálny počet zmluvných poskytovateľov na určitom území a nestanovuje, ktorí konkrétni poskytovatelia do nej patria. Výber zmluvných poskytovateľov je už úlohou samotných zdravotných poisťovní a ich nákupnej politiky. Navyše, podľa KDH bude o zaradení do minimálnej siete rozhodovať nešpecifikovaná centrálna autorita, pričom zariadenia zaradené do minimálnej siete sa stanú povinnými zmluvnými partnermi pre zdravotné poisťovne. Takýto koncept je náchylný na účelové rozhodnutia.

Smer-SD, SDKÚ-DS, SMK i SF presadzujú zavedenie zákonného obmedzenia výšky výdavkov na vnútornú správu zdravotných poisťovní. Pre takúto reguláciu nevidíme logické opodstatnenie, pretože cieľom každého zodpovedného vlastníka je minimalizácia nákladov na svoj vnútorný chod. Za dôležitejšie považujeme otvoriť diskusiu na tému primeranej marže zdravotných poisťovní ako odmeny za organizáciu zdravotného poistenia, prebranie finančného rizika a nákup zdravotnej starostlivosti.

Záver

I keď je známe, že strany sa pri formulovaní svojich predstáv a návrhov často správajú alibisticky, môžeme ich na základe ich programov zaradiť do troch skupín:

• strany, ktoré podporujú pokračovanie v reformnom kurze (SDKÚ-DS, KDH, OKS a čiastočne aj SMK);
• strany, ktoré navrhujú určité zmeny, avšak rešpektujú piliere reformy (ĽS-HZDS, SNS);
• strany, ktoré navrhujú úplné zvrátenie reformy (Smer-SD, SF, KSS).

Pozícia jednotlivých strán v kontexte pokračovania v reforme zdravotníctva je zosumarizovaná v  Schéme 1.