Parlament škodí zdraviu

Zdravotná politika nie je tvorená transparentne na ministerstve zdravotníctva, ale zliepa sa tajne, po kúskoch, bez jasnej vízie na chodbách parlamentu. Kto o tom doposiaľ pochyboval, po minulotýždňovom rokovaní zdravotníckeho výboru parlamentu už nemôže.

Forma a obsah

Tí, ktorí prijímajú rozhodnutia – teda najmä minister zdravotníctva Ivan Valentovič a predseda parlamentu Pavol Paška – si doslova prehadzujú novinárov a každý sa tvári, že práve jeho sa tá-ktorá vec v podstate netýka. Akýkoľvek návrh je len „predbežný“, „pracovný“ a vraj sa o ňom v správny čas ešte len bude diskutovať. Lenže diskusia neprebieha a snaha obísť pri štandardnom legislatívnom procese povinné pripomienkové konanie je evidentná – napríklad tým, že už niekoľko návrhov bolo predložených vo forme poslaneckých iniciatív, respektíve pozmeňujúcich návrhov k nim. Odborná verejnosť tak nedostáva priestor ani čas jednotlivé návrhy dostatočne preštudovať a vyjadriť sa k nim. Toto je však len problém štýlu, podstatnejší je obsah zmien, o ktoré sa predstavitelia strany Smer usilujú.

Tu však nie je hodnotenie o nič lichotivejšie. Z predkladaných návrhov vyplýva, že ich pripravujú ľudia, ktorí nemajú základný prehľad o štandardných nástrojoch zdravotnej politiky. Takým je aj pozmeňovací návrh poslanca Smeru Petra Obrimčáka k novele zákona o zdravotných poisťovniach, ktorého ambíciou je vykonať dve zásadné zmeny v zdravotnom poistení – zaviesť takzvaný spoločný účet a tiež povinnosť použiť kladný hospodársky výsledok zdravotných poisťovní len na úhradu zdravotnej starostlivosti. Prečo sú tieto návrhy nebezpečné?

Spoločný účet korupcie

Legislatívna úprava spoločného účtu na financovanie zvlášť náročnej liečby je problematická z viacerých dôvodov. Návrh zaväzuje ministerstvo zdravotníctva zriadiť samostatný účet, na ktorý budú všetky zdravotné poisťovne povinne poukazovať predpísanú čiastku za každého svojho poistenca. Ročne je na tomto účte možné naakumulovať až 12,84 miliardy korún, čo by v roku 2007 predstavovalo 14 percent z príjmov zdravotného poistenia. Absolútnu právomoc rozhodovať o spôsobe nakladania s týmito prostriedkami, o definovaní zoznamu preplácaných výkonov a mechanizmov úhrady by dostali ministerskí úradníci. Ak budú pravidlá stanovené vo vyhláške, dozorná rada, zložená z neznámeho počtu zástupcov ministerstva, úradu pre dohľad a zdravotných poisťovní bude vykonávať len úlohu štatistu. Inak povedané, minister by tak získal možnosť nakladať v rámci systému s vyše 12 miliardami korún ročne, na ktoré dnes prakticky nemá dosah.

Kto ponesie zodpovednosť za to, ako sa budú tieto peniaze používať a kto bude vykonávať kontrolu, keď už nepôjde o prostriedky zdravotných poisťovní ani ministerstva? Úradníci na ministerstve získajú jednoduchý a nekontrolovateľný nástroj manipulácie poskytovateľov, pacientskych organizácií aj samotných pacientov. Prípadne nástroj na odmeňovanie spriaznených poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. b.

Nesystémové je aj zvýhodňovanie niektorých poistencov pred inými bez explicitného definovania solidárneho balíka zdravotnej starostlivosti a priorít v zdravotných rizikách. Zdroje na zdravotníctvo sú obmedzené a už v súčasnosti nestačia na krytie bezbrehého dopytu po zdravotnej starostlivosti. Ak pri neurčenom solidárnom balíku budú niektoré výkony prednostne hradené, menej prostriedkov zostane na ambulantnú starostlivosť, prevenciu, diagnostiku, lieky, ale aj na „obyčajné“ výkony ústavnej starostlivosti (napríklad akútny zápal slepého čreva). Zároveň je možné očakávať, že lekári, poskytujúci privilegované výkony, sa budú snažiť vyčerpať vyčlenený limit za každú cenu a budú poskytovať tieto výkony aj osobám, ktoré ich v skutočnosti nepotrebujú alebo ich už nevyužijú (napríklad transplantácie osobám starším ako 75 rokov). Dokázať takéto neefektívne nakladanie so zdrojmi bude zložité, keďže pozmeňovaciemu návrhu nepredchádzala žiadna analýza o tom, ktorá finančne náročná liečba dnes nie je adekvátne hradená. Z reakcie ministerstva vyplýva, že sa v najbližšom čase nijaká ani nechystá.

Kto zaplatí choleru

Ak by sa dokázalo, že poistenci, vyžadujúci finančne zvlášť náročnú liečbu nie sú rozdelení v poisťovniach rovnomerne, systémovým riešením je rozšírenie parametrov prerozdeľovania poistného. V súčasnosti sa vyrovnávanie zdravotných rizík medzi zdravotnými poisťovňami vykonáva na základe veku a pohlavia poistencov. Tento mechanizmus je možné jednoducho rozšíriť o ďalší parameter, pričom sa ponúkajú dve možnosti.

Prvou je prerozdeľovanie časti nákladov na finančne zvlášť náročnú liečbu cez „high risk pool“. Ak náklady na liečbu poistenca bez ohľadu na diagnózu prekročia stanovenú hranicu, napríklad 1 milión korún, zdravotná poisťovňa dostane z rozdielu medzi skutočnými nákladmi (1,2 milióna) a hranicou (1 milión) kompenzáciu vo výške napríklad 75 percent z tohto rozdielu. Niektoré krajiny majú túto kompenzáciu vo výške 60 percent (Nemecko), niektoré vo výške 80 percent (ČR). Zdravotná poisťovňa je naďalej nútená nakupovať starostlivosť efektívne, lebo sama znáša časť rizika. Na kompenzácií týchto nákladov by sa ostatné poisťovne podieľali pomerne.

Druhou možnosťou je prerozdeľovanie nákladov na liečenie vybraných diagnóz, pričom prerozdeľovací mechanizmus by sa rozšíril o parametre definujúce zdravotný stav. Zavedenie tohto systému vyžaduje zvýšenie disciplíny vo vykazovaní diagnóz a zavedenie ďalších identifikačných parametrov, napríklad poskytnutý zdravotný výkon, aby sa zabránilo nekontrolovateľnému vykazovaniu vybraných diagnóz. Podľa analýzy HPI je súčasné vykazovanie diagnóz lekármi nepresné a arbitrárne. Priemerný počet diagnóz vykázaných lekármi na jedného chronického pacientov je až 30, v rozpätí 5 až 60 diagnóz. Je zrejmé, že ide o chybovosť kódovania. Ako inak si možno vysvetliť, že podľa výkazov zdravotných poisťovní lekári na Slovensku ročne vykážu viac ako 10 prípadov cholery, ktorá má prvý kód v klasifikácii – A00.

Hriešny zisk?

Druhým veľmi vážnym návrhom je snaha donútiť zdravotné poisťovne použiť kladný hospodársky výsledok výlučne na úhradu zdravotnej starostlivosti v nasledujúcom roku. Odôvodnenie poslanca Obrimčáka, ktorým vysvetľuje snahu zakázať zdravotným poisťovniam štandardné použitie zisku, vychádza z mýtu, že poskytovanie a zabezpečovanie zdravotnej starostlivosti je poslaním, pri ktorom nemožno dosahovať zisk. Návrh je v rozpore so všeobecne akceptovaným pravidlom, že každému za prácu alebo znášanie rizika prináleží spravodlivá odmena.

Navrhovaná novela zákona tiež ignoruje skutočnosť, že väčšina subjektov v zdravotníctve má právo dosahovať zisk – napríklad farmaceutické spoločnosti, ambulantní lekári, dodávatelia zdravotníckej techniky, ako aj zdravotnícka eseročka poslanca Obrimčáka. V niektorých prípadoch je toto právo dokonca aj legislatívne regulované, napríklad marža lekárnikov je stanovená zákonom na úrovni 21 percent. Na základe dostupných údajov je možné odhadnúť, že miera ziskovosti farmaceutických spoločností je 14 percent, lekární a výdajní zdravotníckych pomôcok 7 percent, distribútorov liekov a zdravotníckych pomôcok 5,5 percenta a ostatných poskytovateľov a ich dodávateľov 5 percent. Podľa tohto odhadu potom celkový zisk v zdravotníctve dosiahol v roku 2005 objem 7,4 miliardy korún, čo predstavuje 10 percent z celkových zdrojov. Zdravotné poisťovne prevzali ako akciové spoločnosti plnú zodpovednosť za efektívne využitie zverených prostriedkov na nákup zdravotnej starostlivosti a zároveň dostali právo podieľať sa na zisku v sektore. Ostatné subjekty – farmaceutické spoločnosti, lekárenský reťazec, dodávatelia zdravotníckeho materiálu a technológií a poskytovatelia v nich dostali rovnocenného súpera, ktorý má vysokú motiváciu kontrolovať každú vynaloženú korunu. Ak by poslanecký návrh prešiel, vzniknutá nerovnováha v motiváciách by viedla k opätovnému rastu dlhu a znižovaniu kvality poskytovanej starostlivosti.

Zásadné návrhy poslanca Smeru parlamentný výbor pre zdravotníctvo neschválil. Je však pravdepodobné, že poslanec Obrimčák ich opätovne predloží na schválenie v pléne parlamentu. Takto pokútne presadzované kľúčové zmeny vyvolávajú vážne otázky o tom, kto v skutočnosti určuje zdravotnú politiku a akú má motiváciu. Zvýšenie kvality a efektívnosti zdravotnej starostlivosti ňou celkom iste nebude.

článok bol publikovaný v časopise .týždeň č. 49/2006