Spravodlivá súťaž

Reforma zdravotníctva z r. 2004 mala ambíciu komplexne zmeniť postavenie i motivácie všetkých troch hráčov: zdravotných poisťovní, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti ako i poistencov. Nie všetky z týchto cieľov sa podarilo dosiahnuť. Hoci potrebná legislatíva bola prijatá, nebola politická vôľa podľa nej postupovať. Po zmene vlády v r. 2006 sa v ďalšom dolaďovaní a zlepšovaní parametrov prostredia nepokračovalo; niektoré nástroje zdravotnej politiky sa dokonca začali používať v rozpore s ich pôvodným účelom.

V tomto článku chceme zadefinovať východiská pre zlepšovanie parametrov prostredia pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti s cieľom dosiahnuť ich spravodlivú a transparentnú súťaž. Sme presvedčení, že konkurenčné prostredie vytvára predpoklady pre zlepšovanie kvality a efektivity poskytovaných služieb a prispieva tak k dosiahnutiu základných cieľov zdravotnej politiky.

Postavenie poskytovateľov neposudzujeme izolovane. Len systém s vyváženými právami a povinnosťami všetkých troch jeho hlavných účastníkov môže byť dlhodobo udržateľný.

Odporúčame súvisiaci článok Desatoro pre zlepšenie trhu zdravotného poistenia na Slovensku | Prostredie pre konkurenciu od Petra Pažitného, ktorý bol publikovaný v októbrovom vydaní IntoBalance č. 04/2009.

 Zdroj: Health Policy Institute, 2009

1. Nemocnice 
ako akciové spoločnosti

Reforma zdravotníctva predpokladala transformáciu štátnych nemocníc na akciové spoločnosti. Tie však zostali – až na 5 výnimiek – príspevkovými organizáciami, transformácia bola najprv pozastavená (2006), neskôr zrušená (2007). Medzi ďalšie opatrenia, ktoré zmäkčili podmienky, patrí ochrana nemocníc pred exekúciami ako i odklad účinnosti zákonného ustanovenia, dokedy majú príspevkové organizácie dosiahnuť vyrovnané hospodárenie. Výsledkom je stagnácia týchto zariadení, chýbajúca motivácia k reštrukturalizácii, nedostatok investícií a v neposlednom rade i rastúci dlh.

Právna forma akciových spoločností nahrádza mäkké rozpočtové obmedzeniami tvrdými. Zvyšuje tak zodpovednosť manažmentu za hospodárenie ako i potrebu zavádzania princípov corporate governance. Štandardné účtovníctvo a povinnosť externého auditu sťažujú netransparentné nakladanie so zdrojmi nemocníc. Transformácia nemocníc na akciové spoločnosti tak prispieva k vyrovnaniu šancí pre poskytovateľov a tak i zlepšeniu konkurenčného prostredia. Konkurencia je jedným z predpokladov pre rast kvality služieb a väčšiu orientáciu na klienta. Domnievame sa preto, že zmena právnej formy nemocníc na akciové spoločnosti je dôležitým predpokladom pre zlepšenie výkonnosti celého segmentu poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Absolútna väčšina subjektov pôsobiacich v zdravotníctve legálne dosahuje zisk. Nevyváženosť motivácií medzi „neziskovou“ nemocnicou a jej komerčnými dodávateľmi podporuje neefektívne nakladanie so vzácnymi zdrojmi.

Akciová spoločnosť je podnikateľom podľa Obchodného zákonníka, vytvoreným s cieľom dosahovania zisku. Zisk chápeme ako odmenu za investície. V prípade neziskového charakteru nemocníc nie je možné investície transparentne odmeniť a sú radšej alokované inde.

Osobitným problémom neziskových organizácií je ich právna úprava. Vlastnícke vzťahy sú nejasné, nakladanie s majetkom obmedzené. Transformáciou na neziskové organizácie štát, kraj či mesto stratili kontrolu nad zdravotníckym zariadením. Nadobúdateľom však táto právna forma komplikuje podnikanie a sťažuje vstup investorov. Vo väčšine prípadov stojí za neziskovou organizáciou aj tak riadna obchodná spoločnosť. Súčasná poslanecká legislatívna iniciatíva (štát má retroaktívne vstúpiť do právnych vzťahov v neziskových organizáciách, ktoré (spolu)zakladatal) podčiarkuje labilnosť tejto právnej formy. Štátna kontrola v kombinácii s nevýhodami neziskových organizácií sťaží predvídateľnosť ich fungovania.

2. Zodpovedný vlastník

Podkapitalizovanosť nemocníc, absencia investícií a chýbajúca koncepcia rozvoja sú hlavnými charakteristikami súčasnej siete zariadení ústavnej starostlivosti, štátnych i väčšiny krajských. Závislosť od volebných cyklov skracuje horizont uvažovania politicky nominovaných manažérov maximálne na 4 roky. Zodpovedný vlastník nepripustí, aby jeho aktíva upadali a investíciu posudzuje z dlhodobého pohľadu. Investuje preto do inovácií, aby nemocnicu zveľadil. Je motivovaný k reštrukturalizácii, ku ktorej pri štátnom resp. samosprávnom vlastníctve zvyčajne chýba politická odvaha. Vstup investorov do slovenských nemocníc vytvorí podľa nášho názoru predpoklady pre ich zlepšovanie.

Ak štát alebo kraj nedokážu zabezpečiť investície do dlhodobého rozvoja svojich zariadení, mali by to umožniť súkromnému sektoru, pretože osoh z toho budú mať tak pacienti ako i zdravotnícki pracovníci. Privatizácia v zdravotníctve predstavuje citlivú otázku, je preto dôležité proces uskutočniť s maximálnou dávkou transparentnosti, verejnej kontroly a za podmienok garantujúcich bezpečnosť a dostupnosť zdravotnej starostlivosti; ideálne prostredníctvom medzinárodného tendra.

3. Voľný vstup na trh

Voľný vstup na trh predstavuje základný predpoklad efektívnej konkurencie. V súčasnosti sú licencie a povolenia pre poskytovateľov nárokovateľné na základe splnenia vopred známych, transparentných podmienok. Tento prínos reformy považujeme za dôležité východisko pre budúce nastavenie.

4. Predvídateľnosť prostredia 
a rovnosť šancí

Predvídateľnosť prostredia je pre investora dôležitou podmienkou, ovplyvňujúcou investičné rozhodnutie. Slovenské zdravotníctvo potrebuje stabilnú, transparentnú a dlhodobú víziu ako predpoklad pritiahnutia súkromných investícií.

Spravodlivú súťaž charakterizuje aj rovnocennosť právnych foriem a vlastníckych väzieb. Dnes štát, ako vlastník nemocníc, najväčšej poisťovne i regulátor mení nastavenia podmienok vo svoj prospech. Znevýhodňuje tým súkromných poskytovateľov namiesto toho, aby postupoval cestou zvyšovania kvality a efektívnosti.

Rovnosť šancí je dnes výrazne ovplyvnená nastavením verejnej minimálnej siete poskytovateľov, ale i napr. kontraktačnou politikou štátnej poisťovne, odlišným prístupom k zdrojom z oddlženia či netransparentnými podmienkami výberových konaní.

5. Minimálna sieť

Koncept minimálnej siete má zabezpečiť fyzickú dostupnosť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Nastavenie konkrétnych parametrov minimálnej siete však nepredstavuje garanciu dostupnosti, skôr petrifikáciu historického nastavenia siete poskytovateľov. Od roku 2007 je dokonca nástrojom na selektívne zvýhodnenie konkrétnych lôžkových zariadení, ktoré tak získali automatický nárok na zmluvu so zdravotnou poisťovňou, bez ohľadu na kvalitu a efektivitu.

Zmena minimálnej siete je preto potrebná tak pre pacientov (na garanciu ich nároku) ako aj pre spravodlivú súťaž medzi poskytovateľmi.

Jej prekážkou je v prvom rade menná minimálna sieť. Pri nejestvujúcich kritériách na zaradenie/vyradenie zo zoznamu uprednostnených zdravotníckych zariadení sú riziká manipulácie s trhom príliš vysoké. Minimálna sieť má byť „anonymná“, aby umožňovala transparentnú súťaž pri uzatváraní zmlúv so zdravotnými poisťovňami.

Dostupnosť má byť stanovená ako maximálna prípustná veľkosť oka siete poskytovateľov. Musí teda vychádzať z hustoty osídlenia a z geografického kontextu, so zohľadnením dopravnej infraštruktúry (cestná sieť, sieť verejnej hromadnej dopravy). Povinnosť zdravotných poisťovní uzatvoriť zmluvy s poskytovateľmi aspoň v rozsahu minimálnej siete posilní najmä ambulantnú starostlivosť vo vidieckych oblastiach.

6. Ceny a platobné mechanizmy

Ceny ako aj platobné mechanizmy majú kľúčový vplyv na motivácie v systéme. Napriek deregulácii platobných mechanizmov v r. 2003 sa v zmluvných vzťahoch medzi poskytovateľmi a zdravotnými poisťovňami naďalej používajú prevažne nezmenené spôsoby úhrad za zdravotnú starostlivosť. Tie svojím charakterom preferujú liečenie pred vyliečením (platby za výkony, hospitalizácie) a existenciu pred aktivitou (kapitácia). Poskytovatelia znášajú riziko len v minimálnej miere, majú teda obmedzenú motiváciu postupovať nákladovo efektívne vo vzťahu k zdrojom zo zdravotného poistenia.

Keďže zdravotným poisťovniam chýba dostatočná motivácia k zavádzaniu inovatívnych platobných mechanizmov, zrejme to bude nakoniec tlak časti poskytovateľov, ktorá si presadí do zmlúv napr. DRG alebo rizikové kapitačné kontrakty. Väčšia zainteresovanosť na výsledkoch zdravotnej starostlivosti a objeme indukovaných nákladov prispejú k budovaniu kvalitného a efektívneho zdravotníctva. Pre poskytovateľov je to priestor pre získanie lepšieho ohodnotenia svojich služieb.

7. Indikátory kvality

Kvalita sa podľa Donabediana skladá z troch faktorov: štruktúry, procesu a výsledku. Vybrané ukazovatele týchto faktorov sa používajú na hodnotenie poskytovateľov a slúžia ako podklad pre selektívny kontrakting. Dobre nastavené indikátory dokážu poskytnúť dôveryhodný obraz o stave i trendoch v kvalite poskytovanej starostlivosti a prispievajú k efektívnejšej alokácii zdrojov a podpore kvality. Indikátory kvality sú regulované nariadením vlády.

Kým indikátory štruktúry (personálne obsadenie a materiálno-technické vybavenie) a procesov (systémy kvality) vypovedajú o predpokladoch poskytovateľov na kvalitné výsledky, indikátory výsledkov sú vizitkou ich každodennej praxe. Práve ukazovatele výsledkov predstavujú najcennejší parameter porovnávania a ich používanie je potrebné rozšíriť.

Na to, aby mali výpovednú schopnosť o poskytovateľoch, musia indikátory kvality pokrývať širokú oblasť zdravotnej starostlivosti. Pre veľkú časť odborností sa nedá použiť ani jeden z indikátorov v dnešnom zozname; indikátory sa sústreďujú len na zopár vybraných diagnostických skupín. Taktiež je otázna dôveryhodnosť vykazovaných dát, keďže nepodliehajú metodickej kontrole. Podmienky selektívneho kontraktingu zdravotných poisťovní preto uprednostňujú indikátory štruktúry. Štrukturálne predpoklady kvality sú však súčasťou povoľovacích a licenčných konaní poskytovateľov, takže ide skôr o formálne kritérium.

Ak sú indikátory kvality definované centrálne, tak by aj dáta mali byť zbierané centrálne a mali by byť k dispozícii všetkým účastníkom – ostatným poskytovateľom, zdravotným poisťovniam a v zrozumiteľnej podobe i pacientom. Vhodnou inštitúciou, vzhľadom na jej kompetencie na efektívne vymáhanie dát a prípadnú kontrolu ich dôveryhodnosti, je Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Inšpiráciou mu môže byť maďarský EBF, obdoba nášho ÚDZS, ktorý zverejňuje interaktívne profily všetkých maďarských nemocníc na webe.

8. Komunikácia

Osobitnú pozornosť navrhujeme venovať komunikácii zdravotníckych pracovníkov s pacientmi. Táto oblasť patrí k najväčším rezervám zdravotníctva, ako potvrdzujú nezávislé prieskumy názorov pacientov. Technologizácia medicíny oslabuje osobný kontakt a redukuje kľúčové pôsobenie tejto zložky zdravotníckeho rituálu na úspešnosť terapeutického procesu. Výskumy účinku placeba potvrdzujú zásadný význam empatickej komunikácie zdravotníckeho pracovníka s pacientom. Placebo podávané zhovorčivým a z hľadiska prognózy ochorenia optimistickým lekárom je účinnejšie než placebo podávané bez slov či so strohou komunikáciou (Kaptchuk et al, 2008).

Podpora komunikácie prostredníctvom indikátorov, platobných mechanizmov, osvety a vzdelávania má potenciál nielen zlepšiť dosahované výsledky zdravotnej starostlivosti, ale i spokojnosť pacientov. Zdravotníkom vytvorí priestor pre znovunadobudnutie verejného uznania, na ktorého stratu sa sťažujú.

Komunikácia znižuje informačnú asymetriu a zlepšuje podmienky pre súťaž.

9. Nestranný a silný dohľad

Informačná asymetria vytvára priestor pre nežiaduce motivácie v systéme, rovnako ako ho vytvára platba treťou stranou. Správne rozhodnutia regulátora, ktorý vykonáva efektívny dohľad nad trhom, sú preto kľúčovým predpokladom úspešnosti zdravotného systému. Silné postavenie Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zakotvila reforma zdravotníctva v roku 2004. Po piatich rokoch jeho fungovania môžeme jeho fungovanie hodnotiť prevažne pozitívne. Prijímanie správnych rozhodnutí je však oslabené podriadením postu predsedu úradu pod rozhodovanie vlády. Tá ho môže kedykoľvek aj bez udania dôvodu odvolať (čo sa v januári 2007 i stalo). V kauzách, ktoré sa týkajú štátnych poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, sa tak predseda úradu ocitá v neželanom konflikte záujmov.

Nestrannosť rozhodovania je možné zabezpečiť väčším personálnym odpojením úradu od reálnej politiky. Prípady, pre ktoré je možné odvolať vedenie úradu, musia byť explicitné a zúžené na mimoriadne situácie resp. vážne pochybenia. Úrad zostane i tak politicky citlivo vnímaný a s týmto tlakom sa môže vyrovnať napr. rozložením zodpovednosti pri rozhodovaní na kolektívny orgán. Ak by takýto orgán bol tvorený zástupcami rôznych častí sektora, prispelo by to i k zvýšeniu autority úradu. Mohol by tak svoje regulačné kompetencie uplatňovať väčšmi súčinnosťou než odstrašovaním.

Uvedenými zmenami sa zvýšia predpoklady pre dobrú reguláciu – primeranú, zodpovednú, konzistentnú, transparentnú a cielenú (Better Regulation Task Force, 2005).

10. Produkt: základný balík 
a tzv. nadštandard

Stanovenie rozsahu, na ktorý sa vzťahuje nárok z verejného zdravotného poistenia, vytvára priestor pre zlepšenie financovania a zvyšuje vymáhateľnosť nároku poistencov. Je nevyhnutným predpokladom pre vznik individuálneho zdravotného poistenia. Pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je takéto vymedzenie prínosom z viacerých dôvodov:

etický aspekt: nejasné ohraničenie bezplatnosti presúva dnes rozhodovanie, komu odoprú liečbu z dôvodu nedostatku zdrojov, na bedrá poskytovateľov. Nahradenie implicitného rationingu explicitným zbaví poskytovateľov tejto dilemy.

finančný aspekt: vyčlenenie časti zdravotnej starostlivosti mimo základného balíka verejného zdravotného poistenia znamená priestor pre prílev dodatočných súkromných zdrojov. Či už v podobe priamych platieb alebo zdrojov súkromného zdravotného poistenia, ktoré takto získa priestor pre definovanie poistných produktov.

Poskytovatelia dostanú príležitosť rozšíriť ponuku služieb a za tzv. nadštandard získavať dodatočné zdroje. Stanú sa menej závislými od verejných zdrojov a odolnejší voči prípadným otrasom vo verejnom zdravotnom poistení.

Explicitné stanovenie rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia si vyžaduje vypracovať katalógy a zoznamy výkonov ako i uskutočniť kategorizáciu chorôb, ktorou sa stanovuje miera spoluúčasti. Inštrumentárium pre takéto rozhodnutie je legislatívne pripravené už 5 rokov.

Tento zoznam si nenárokuje na úplnosť. Jeho ambíciou je vyvolať diskusiu o ďalšom smerovaní zdravotnej politiky na Slovensku.