Odmeňovanie nemocníc na báze DRG v Nemecku: G-DRG

Od prvého použitia diagnosis related groups (DRG) pre odmeňovanie nemocníc v USA zo začiatku 80. rokov minulého storočia sa platobné systémy na báze DRG stali hlavnou metódou odmeňovania vo väčšine krajín OECD. V Nemecku bol národný German-DRG (G-DRG) postupne zavedený v priebehu 10 rokov po legislatívnom rozhodnutí v roku 2000. 

G-DRG systém

V Nemecku je približne 2 100 nemocníc, ktoré poskytujú starostlivosť pre 17 miliónov hospitalizačných prípadov za rok. Nemocnice sú financované „duálnym spôsobom“, čo znamená, že dostávajú financie z dvoch rôznych zdrojov: infraštrukturálne investície sú kryté priamo z daní štátneho rozpočtu, prevádzkové náklady sú platené zdravotnými poisťovňami (gesetzliche Krankenkassen) a súkromnými poisťovňami (private Krankenkassen). Zavedenie odmeňovania nemocníc na báze DRG sa datuje do roku 2000, keď bol prijatý zákon o reforme zdravotného poistenia, ktorý zreformoval odmeňovanie nemocníc v oblasti prevádzkových nákladov. Hlavným cieľom reformy bolo nahradenie predchádzajúceho odmeňovania na báze historických rozpočtov (jednotkou odmeňovania bol lôžkodeň) systémom orientovaným na aktivitu pri predpoklade, že bude podporovať efektívnosť, kvalitu a transparentnosť v nemocničnom sektore.

Reformná legislatíva navrhla rámec základných charakteristík nového platobného systému ale delegovala zodpovednosť pre rozvoj a riadenie budúceho G-DRG systému samosprávnym korporatívnym orgánom (federálnej asociácii zdravotných poisťovní, asociácií súkromných zdravotných poisťovní a nemeckej asociácií nemocníc). Legislatíva taktiež špecifikovala, že systém by sa mal vzťahovať na všetky nemocnice bez ohľadu na vlastnícku štruktúru. Psychiatrické nemocnice boli spod tejto povinnosti vylúčené z dôvodu vtedajšej neadekvátnosti DRG systému pre tento typ starostlivosti. Pre technické riadenie systému samosprávne orgány založili Inštitút pre platobný systém v nemocniciach (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus – InEK). V súčasnosti je približne 1 700 nemocníc (80 % zo všetkých nemocníc, ktoré ale disponujú 97 % hospitalizácií) odmeňovaných na základe DRG.

Obrázok 1 ilustruje tri fázy implementačného procesu odmeňovania nemocníc na báze DRG v Nemecku. Počas prípravnej fázy boli definované fundamentálne charakteristiky systému. Nasledovala fáza rozpočtovej neutrality, počas ktorej sa platby v rámci rozpočtov menili z lôžkodní na DRG. Vo „fáze konvergencie“ sa dôležitosť rozpočtov redukovala krok za krokom v prospech jednotného cenového systému pre DRG na úrovni spolkových krajín.

Obrázok 1: Tri fázy zavedenia odmeňovania nemocníc na báze DRG v Nemecku

Prípravná fáza

Klasifikačný systém pacientov

V júni 2000 sa samosprávne orgány rozhodli používať Australian Refined DRGs (AR-DRGs) ako štartovací bod pre rozvoj systému G-DRG. Aby sa AR-DRGs mohlo adaptovať do nemeckého kontextu, tak sa museli austrálske kódy pre procedúry a diagnózy transformovať do nemeckého klasifikačného kódu procedúr (OPS) a ICD-10-GM (German Modification) kódov pre diagnózy. Po pilotnom testovaní systému v nemocniciach v roku 2001 bola do konca roka 2002 pripravená prvá verzia 664 skupín DRG. Podľa kódovacích pravidiel G-DRG sú všetci prepustení nemocniční pacienti priradení do špecifickej DRG skupiny na základe grupovacieho algoritmu používajúceho nemocničný výstupný dataset. Pri veľmi vysokých nákladoch na prípad ako transplantácia alebo predĺžená intenzívna starostlivosť je DRG určená priamo procedúrou. Vo všetkých ostatných prípadoch algoritmus na určenie DRG skupiny berie do úvahy hlavnú diagnózu, procedúru, sekundárnu diagnózu a pacientove charakteristiky (vek, pohlavie a váha novoredenca). Od prvej verzie pre rok 2003 bol katalóg G-DRG každoročne doplňovaný na základe dátových analýz (klinické a nákladové dáta) a pri zohľadnení návrhov od nemocníc a prefesionálnych lekárskych asociácií. Počet DRG skupín sa postupne rozrástol na 1200 v roku 2010. Nemocničné ambulantné služby nie sú v systéme zahrnuté.

Zbieranie dát

Klinické pacientske dáta výstupného nemocničného datasetu zgrupované do DRG sú zbierané zo všetkých nemeckých nemocníc a zasielané do zdravotných poisťovní a súkromných zdravotných poisťovní ako podklad pre platby nemocniciam. Predtým, než zdravotné poisťovne vykonajú platbu, ich revízne oddelenie skontroluje obdržané dáta s cieľom odhaliť akékoľvek podvodné aktivity zo strany nemocníc, ako sú nevhodné prepustenie pacienta alebo klasifikácia pacinta do vyššie platenej DRG skupiny. Navyše, klinické dáta zo všetkých nemocníc, doplnené štrukturálnymi dátami nemocnice (napr. počet postelí, počet personálu a celkové náklady) sú posielané do Data Centra (ktoré prevádzkuje 3M Medica), ktoré vykonáva kontrolu dát pred ich preposlaním do InEK pre účely rozvoja nového katalógu G-DRG.

Nákladové dáta sú zbierané zo vzorky približne 250 nemocníc, ktoré vyhovujú štandardizovanému účtovnému systému nákladov vytvoreného a rozvíjaného cez InEK. Zúčastnené nemocnice musia byť schopné kalkulovať náklady na úrovni pacienta zbieraním informácií o individuálnych službách dodaných každému pacientovi. Podobne ako klinické a štrukturálne dáta z nemocníc, tak aj nákladové dáta sú najprv poslané do Data Centra predtým, než sú preposlané do InEK pre kalkuláciu nákladových váh a rozvoj nového katalógu G-DRG. Nakoniec, no nie v poslednom rade, informácie o technologických inováciách sú potrebné pre aktualizáciu klasifikačného systému diagnóz a procedúr (ktorý je vykonávaný Nemeckým inštitútom pre medicínsku dokumentáciu a informácie – DIMDI) a pre podporovanie zavedenia nových technológií do nemocníc cez dodatočné platby.

Mechanizmus určenia platieb

Nemecký systém odmeňovanie nemocníc na báze DRG sa spolieha na prístup cez nákladové váhy, ktorý znamená, že odmeňovanie nemocníc za odliečeného pacienta je vypočítané ako súčin nákladovej váhy pacientovej DRG skupiny a základnej sadzby. Nákladové váhy pre každú DRG skupinu aktualizuje InEK raz ročne používaním nákladových dát na úrovni pacienta z vyššie uvedenej vzorky nemocníc. S cieľom kalkulovať nákladové váhy pre každú DRG skupinu, tzv. „in-lier“ prípady sú definované vyňatím prípadov s extrémne dlhou (viac ako 2 štandardné odchýlky od strednej dĺžky hospitalizácie) alebo krátkou (menej ako jedna tretina priemeru) dĺžkou hospitalizácie v nemocnici. Priemerné náklady zostávajúcich „in-lier“ prípadov sú vydelené referenčnou hodnotou, ktorá sa konceptuálne vzťahuje na priemerné náklady liečenia všetkých prípadov v nemeckých nemocniciach. Výsledná nákladová váha ktorejkoľvek DRG skupiny sa rovná 1, keď sa jej náklady rovnajú priemerným nákladom všetkých prípadov v nemeckých nemocniciach. Nákladová váha bude oveľa vyššia (napríklad, maximálna nákladová váha v roku 2010 je 74 pre transplantáciu pečene a intenzívnu starostlivosť trvajúcu dlhšie ako 999 hodín), alebo oveľa nižšia (minimum: 0,13 pre maternicové kontrakcie bez pôrodu), ak sú prípady oveľa viac alebo oveľa menej nákladovo náročné ako priemer. V systéme je vždy časový posun dvoch rokov medzi rokom, z ktorého pochádzajú dáta na výpočet nákladových váh a rokom, pre ktorý bol katalóg G-DRG pripravený. Napríklad verzia G-DRG pre rok 2010 je založená na dátach z roku 2008, aj keď údaje z roku 2009 boli použité pre kontrolu údajov a rozvoj DRG katalógu.

Odmeňovanie nemocníc na báze DRG

Cieľom G-DRG je kryť medicínsku starostlivosť, opatrovateľskú starostlivosť, poskytovanie farmaceutík a terapeutických pomôcok ako aj stravu a ubytovanie. Od roku 2010 je nákladová váha DRG skupiny každého pacienta vynásobená jednotnou základnou sadzbou na úrovni spolkových krajín s cieľom vypočítať platbu nemocnici. Pre prípady dlhodobej hospitalizácie (tzv. „outliers“), nemocnice dostávajú príplatok podľa DRG skupiny za každý deň, ktorý pacient zostáva hospitalizovaný nad hornú hranicu dĺžky hospitalizácie. Podobne, ak je pacient prepustený skôr ako je spodná hranica dĺžky hospitalizácie, DRG platba je redukovaná o zrážky na dennej báze. Platby nemocniciam na báze DRG predstavujú 80 % ich príjmov. Zvyšok je tvorený dodatočným platbami za určité procedúry, dodatočnými príjmami za technologické inovácie, výučbu a prirážkami za zabezpečenie kvality, atď.

Rozpočtovo neutrálna fáza

Keď bol platobný mechanizmus na báze DRG v Nemecku predstavený po prvýkrát, stalo sa tak na rozpočtovo neutrálnej báze. Nemocnice stále dostávali historicky podložené rozpočty ako v predchádzajúcich rokoch, ale začali pacientov klasifikovať do DRG skupín. V roku 2003, nemocnice mohli dobrovoľne zoskupiť svojich pacientov do DRG skupín, s motiváciou vyjednať vyššie rozpočty. V roku 2004 už tak museli urobiť všetky nemocnice. Na základe informácií o DRG skupinách pacientov liečených v každej nemocnici, bolo možné vypočítať „case-mix“ index nemocníc. Case mix nemocnice je suma všetkých DRG nákladových váh pacientov v danej nemocnici. Case mix index môže byť použitý ako indikátor merania aktivity nemocnice. Odvodený case mix index (case mix vydelený počtom pacientov) je indikátor priemernej náročnosti liečených pacientov.

Pred rokom 2002 boli nemocničné rozpočty vydelené vyrokovaným počtom ročných lôžkodní s cieľom vypočítať sadzbu za lôžkodeň. Počas rozpočtovo neutrálnej transformačnej fázy vyrokované nemocničné rozpočty boli vydelené nemocničným case mixom s cieľom vypočítať každej nemocnici pre ňu špecifickú základnú sadzbu. Používanie základnej sadzby pre DRG platby špecifickej pre každú nemocnicu zabezpečovalo, že suma všetkých DRG platieb sa bude rovnať rovnakému rozpočtu, ktorý bol vyrokovaný v predchádzajúcich rokoch. Spočiatku sa pre každú nemocnice špecifické základné sadzby podstatne líšili, od približne 2200 € (najmä v malých vidieckych nemocniciach) až po približne 3200 € (pre veľké nemocnice v mestkých oblastiach), čo odzrkadľovalo historické rozdiely v rozpočtových rokovaniach a taktiež to, že dátová základňa pre kalkuláciu nákladových váh nebola v prvých verziách G-DRG dostatočne reprezentatívna.

Konvergenčná fáza

Počas konvergenčnej fázy od roku 2005 do roku 2010 boli individuálne základné sadzby nemocníc postupne upravované smerom k  základnej sadzbe (jednej pre každú zo 16 spolkových krajín). Základné sadzby na úrovni spolkových krajín boli negociované po prvýkrát v roku 2005 a boli používané ako porovnávacia báza pre nemocničné základné sadzby v každej spolkovej krajine. Vyrokované nemocničné rozpočty boli stále používané na výpočet základnej sadzby špecificky pre každú nemocnicu, ale každý rok sa aktuálna základná sadzba progresívne približovala k základnej sadzbe na úrovni spolkových krajín. V roku 2005, aktuálne základné sadzby boli stanovené na 15 % z rozdielu medzi základnou sadzbou špecifickou pre danú nemocnicu a základnou sadzbou na úrovni príslušnej spolkovej krajiny. V roku 2006 na 35 % (15 % plus 20x%), atď – až do roku 2009, keď aktuálne základné sadzby boli naprogramované konvergovať k základnej sadzbe na úrovni spolkových krajín (Obrázok 1).

S cieľom, aby bola reforma politicky viac akceptovateľná, nemocnice boli kryté pred neúmernými rozpočtovými redukciami limitovaním ich straty v roku 2005 na 1 % (pri porovnaní s rozpočtom na rok 2004) a zvyšovaním tohto percenta na 3 % v roku 2009 (pri porovnaní s rokom 2008). V roku 2010, rozpočtové straty nie sú nijako limitované a všetky nemocnice sú platené používaním základnej sadzby na úrovni spolkových krajín. Nemocničné rozpočty sú však aj naďalej negociované pre každý rok na základe predpokladaného objemu case mixu. Ak nemocnice odlieči viac prípadov ako má vyrokované, tak je DRG platba redukovaná určitým percentom (a naopak, je zvýšená, ak je počet odliečených prípadov nižší).

Závery: súčasný vývoj a výsledky

Reformný zákon financovania nemocníc z roku 2009 ďalej mení odmeňovanie nemocníc v Nemecku:

1. Základné sadzby na úrovni spolkových krajín sú naprogramované na konvergenciu na celonárodnú základnú sadzbu do roku 2015

2. Samosprávne orgány sú poverené rozvojom a predstavením platobného systému podobného DRG pre psychiatrickú starostlivosť do roku 2013, ktorý bude špeciálny v tom, že bude založený na platbe za lôžkodeň upravenej o pacientove charakterisitiky a liečebné úsilie

3. Počnúc rokom 2012 majú spolkové krajiny možnosť zrušiť existujúci systém duálneho financovania pre monistický (jeden typ zdroja) systém prispôsobením nemocničnej platby na báze DRG použitím investičných nákladových váh.

Všetky tri perspektívy ukazujú, že dôležitosť odmeňovania nemocníc na báze DRG v Nemecku rastie. Na konci desaťročného procesu starostlivého zavádzania G-DRG je systém široko akceptovaný a všeobecne považovaný za úspešný.

Zhodnotenie dopadov systému G-DRG konštatuje, že systém zvýšil transparentnosť v nemocničnom sektore. Platenie nemocníc na báze DRG je vnímané tak, že prispelo k vyššej efektívnosti pri udržaní, alebo zlepšení kvality zdravotnej starostlivosti. Každoročná aktualizácia G-DRG založená na robustných dátových analýzach, ktoré vykonáva InEK v tesnej kooperácií s kľúčovými stakeholdermi je vnímaná ako silná stránka systému. Avšak dostupné údaje ešte stále nie sú dostatočné na to, aby odpovedali na otázku, či zmeny v kvalite a efektívnosti nemocničného sektora môžu byť pripisované zavedeniu odmeňovania nemocníc na báze DRG.

Originál článku je možné stiahnuť na adrese

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/121743/EuroObserver_Autumn2010.pdf