DRG na Slovensku

Prvé konkrétne snahy o implementáciu DRG na Slovensku sa datujú do rokov 1995 – 1997. Programové vyhlásenie (ďalej len „PV“) vlády SR pôsobiacej od 13. 12. 1994 do 30. 10. 1998 obsahovalo záväzok:

„… Rezort zdravotníctva vypracuje a predloží vhodný spôsob financovania zdravotníckych zariadení s využitím zdokonaleného bodovníka v kombinácii s paušálnymi platbami …“

V rámci projektu Phare Ekonomizácia nemocníc ( v r. 1995 – 1997) sa MZ SR, nemocnice a zdravotné poisťovne podieľali na prácach, ktoré sa mali stať dôležitou súčasťou objektívnejšieho úhradového mechanizmu nemocníc na báze paušálnych platieb za diagnózu. Na prácach sa podieľali najmä NsP Myjava a NsP Vranov. Vypracovali sa štandardné postupy pre kalkuláciu nákladov, konkrétne nákladové kalkulácie aktivít jednotlivých nemocničných oddelení a preskúmavali sa možnosti klasifikácie diagnóz a výkonov (MKCH 10 sa v SR stala povinnou od r. 1994 a v r. 1993-1994 bol využívaný v nemocniciach aj úhradový mechanizmus za výkony). V druhom polroku 1997 však boli práce utlmené z dôvodov riešenia iných akútnych priorít vo financovaní zdravotníctva. 

PV vlády pôsobiacej od 30. 10. 1998 do 15. 10. 2002 už neobsahovalo žiadne konkrétne záväzky smerom k pokračovaniu prác na vhodnejšom spôsobe financovania nemocníc. Tak isto tomu bolo aj v PV vlády pôsobiacej od 16. 10. 2002 do 4. 7. 2006.

PV vlády pôsobiacej od 4. 7. 2006 do 8. 7. 2010 obsahovalo tento záväzok:

„… Vláda podporí vytvorenie podmienok pre transparentnú súťaž poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Zároveň podporí vytvorenie systému diferencovaného prístupu pri uzatváraní zmluvných vzťahov medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti podľa kritérií efektivity a kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Dôležitým zámerom vlády bude podpora nových objektívnejších úhradových mechanizmov za výkony v zdravotníctve …“

Na úrovni MZ, poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (nemocníc) a zdravotných poisťovní sa za objektívnejší úhradový mechanizmus v zhode považoval DRG systém. Opäť však neboli vykonané žiadne oficiálne kroky v snahe DRG systém uplatniť. 

Napriek tomu Združenie zdravotných poisťovní SR (ZZP) v spolupráci s poskytovateľmi začalo realizovať experiment, ktorý mal za cieľ preukázať, že implementácia DRG systému na Slovensku je potrebná a je možné ju realizovať relatívne rýchlo (pozri Experiment v Rámčeku 1).

PV vlády, ktorá začala pôsobiť od 9. 7. 2010 už konečne obsahuje konkrétny zámer:

„… Vláda SR podporí implementáciu inovatívnych, transparentných a objektívnejších úhradových mechanizmov, najmä platby za diagnózu (DRG systém)…“

Dvadsaťročné skúsenosti prakticky so všetkými úhradovými mechanizmami v ústavnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku ukázali, že je nevyhnutné implementovať v súčasnosti najobjektívnejší a najtransparentnejší systém úhrad (DRG systém). V Európskej únii a európskom hospodárskom priestore ho v ústavnej zdravotnej starostlivosti nemá už len Slovensko. 

Požiadavky a očakávania na úhradové mechanizmy sú vždy vysoké – najmä:

• aby spravodlivo a transparentne napomáhali k alokácii zdrojov,

• aby motivovali užívateľov systému k efektivite,

• aby reagovali na zdravotný stav a potreby pacienta, 

• aby neboli príliš administratívne komplikované

DRG systém takéto požiadavky a očakávania spĺňa a umožňuje aj:

• merať produkciu nemocníc

• porovnávať nemocnice (oddelenia) z hľadiska efektivity ale aj kvality

• napomáha pri riadení nemocníc

• motivuje nemocnice k reštrukturalizácii 

A najmä umožňuje spravodlivejšie odmeňovanie za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.

Aký je teda súčasný stav úhradového mechanizmu v ústavnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku a aký by mal byť „podľa DRG”?

Súčasný stav:

V súčasnosti používaná úhrada za hospitalizačný prípad sa skladá:

Paušálna platba za hospitalizáciu (diferencovaná podľa nemocnice a oddelenia) 

+ SVLZ počas hospitalizácie 

+ osobitne hradený ŠZM resp. lieky 

+ iné zložky vyplývajúce zo zmluvy.

Paušálna platba za ukončenú hospitalizáciu štandardne nerozlišuje medicínsko-ekonomickú náročnosť, diagnosticko-terapeutický proces, nezohľadňuje diagnózu, vedľajšie diagnózy ani prípadné komplikácie, dĺžku hospitalizácie, vek, pohlavie, pôrodnú hmotnosť a pod.

Princíp DRG systému úhrad:

Diagnoses Related Groups SW – Grouper
(klinická a nákladová podobnosť)

Relatívna váha prípadu   ×   Základná sadzba   =   Cena za prípad

Pre implementáciu DRG systému na Slovensku existuje už dlhodobejšie sektorový konsenzus. Tento konsenzus a záväzok z PV vyústil do zriadenia pracovnej skupiny pre DRG (ďalej len „PS-DRG“), ktorú v novembri 2010 ustanovil ÚDZS v zložení: 

• MUDr. Ján Gajdoš – vedúci pracovnej skupiny (ÚDZS)
• Mgr. Ivana Drlíková (ÚDZS)
• Ing. Peter Pažitný (za MZ SR)
• Ing. Martin Kultan (VšZP)
• Mgr. Ivan Poprocký (VšZP)
• Mgr. Henrieta Maďarová (DôveraZP)
• PhDr. Dajana Petríková (UnionZP)
• MUDr. Eduard Kováč (ZZP SR)

Rokovaní pracovnej skupiny sa ad hoc zúčastňovali aj ďalší zástupcovia ÚDZS, MZ SR a zdravotných poisťovní. 

Pracovná skupina najskôr posúdila všetky dostupné DRG systémy (Tabuľka 1).

Tabuľka 1: Posudzované DRG systémy

Následne zostavila užší zoznam DRG systémov (americký, austrálsky, francúzsky nemecký, nordický), ktoré podrobila podrobnejšej analýze. Základné výstupy z analýzy sú zhrnuté v Tabuľke 2.

Tabuľka 2: Porovnávacia analýza klasifikačných systémov DRG

DRG systémy môžu byť principiálne postavené „na procedúrach“ a  „na diagnózach“. Postavenie „na diagnózach“ je pre klinické uvažovanie, diagnosticko-terapeutické zvyklosti ako aj kódovacie návyky bližšie našim podmienkam. 

V Európe možno hovoriť o troch skupinách krajín používajúcich DRG systém:

• Používajúce zahraničný DRG systém bez zmien alebo len s malými zmenami, napr.: Írsko (AR-DRG Austrália), Poľsko (HRG Anglicko), Španielsko (AP-DRG Austrália), Portugalsko (HCFA-DRG USA), Švajčiarsko (G-DRG Nemecko).

• Používajúce pôvodne zahraničný DRG systém ale s významnými vlastnými úpravami, napr.: Francúzsko GHM (HCFA-DRG USA, AP-DRG Austrália), Nemecko G-DRG (AR-DRG Austrália), severské krajiny NordDRG (HCFA-DRG USA).

• Používajúce samostatne vytvorený klasifikačný systém, napr. Anglicko – HRG, Rakúsko – LKF, Holandsko – DBC.

Aj pri implementácii DRG systémov sa volia rôzne postupy:

• DRG + grouper + relatívne váhy sa prevezmú

• DRG + grouper sa prevezmú, relatívne váhy sa rátajú lokálne

• DRG + grouper + relatívne váhy sa vytvoria lokálne 

Zodpovednosť za implementáciu, prevádzku a rozvoj DRG systémov je v Európe inštitucionálne diferencovaná. Pre podrobnejšiu orientáciu odporúčam:

Pre fungovanie DRG systému sú potrebné tri vzájomne kompatibilné klasifikácie: klasifikácia diagnóz (MKCH 10) + klasifikačný systém procedúr /výkonov + klasifikácia závažnosti zdravotného stavu. Ich kombináciou je možné určiť relatívnu váhu prípadu a jeho cenu. 

Na Slovensku používame MKCH 10 a máme pripravený nový katalóg výkonov/procedúr. Pri jeho príprave sa však nepredpokladalo jeho použitie spolu s DRG systémom pre úhrady. S touto skutočnosťou sa bude nutné ešte pri implementácii DRG systému vysporiadať. Tak isto bude treba zabezpečiť klasifikáciu závažnosti zdravotného stavu a zodpovedajúci softvér (Grouper). 

Novela zákona o zdravotných poisťovniach (december 2010), definovala základné rámce pre DRG systém. Od 1. 4. 2011 DRG kompetencie patria ÚDZS, ktorý sa stal Centrom pre klasifikačný systém.

17. 3. 2011 bolo podpísané „Memorandum o spolupráci pri zabezpečení a zavedení klasifikačného systému (DRG systému) na Slovensku“ medzi MZ SR, ÚDZS, VšZP, Dôverou ZP, Union ZP, ANS a AFN. Zároveň bol ustanovený aj Riadiaci výbor DRG, ktorého členmi sa stali aj zástupcovia ANS a AFN. 

Ak by sa naplnili doterajšie výstupy z prác pracovnej skupiny a naplánovaný proces by postupoval bez akýchkoľvek komplikácií, tak by sme nasadenie DRG systému na Slovensku mohli očakávať k 1. 1. 2013.

(autor je prezident Združenia zdravotných poisťovní SR)