—
Ministerstvo financií v apríli tohto roka zverejnilo Národný program reforiem Slovenskej republiky 2011 – 2014 (NPR). V oblasti „zdravie“ Národný program reforiem ako hlavný cieľ pre Slovensko určil, že v roku 2020 sa má obyvateľ Slovenska dožiť 60 rokov zdravého života. Roky zdravého života definuje MF SR (na báze EUROSTATu) ako „počet rokov prežitých v dobrom zdravotnom stave, ktoré je možné očakávať pri narodení“, pričom „dobrý zdravotný stav je definovaný neprítomnosťou invalidity alebo obmedzení v každodennom živote.“
Konkrétne, cieľ v NPR znie, že „vláda SR zlepší zdravotnú starostlivosť tak, aby sa do roku 2020 zvýšil počet očakávaných rokov zdravého života bez invalidity alebo závažného hendikepu pri narodení na 60 rokov.“ (Tabuľka 1)
Aj keď konceptuálne súhlasíme s cieľom zvyšovania zdravotného stavu, nepovažujeme za správne, ak sa k cieľu zdravotného stavu občanov hlási priamo vláda. Takto definovaný sľub vyvoláva nesprávne očakávania, ako keby vláda mala priame nástroje na zlepšovanie zdravotnej starostlivosti a na zlepšovanie zdravotného stavu. Vláda však takéto nástroje nemá a nie je žiadny dôvod aby ich v budúcnosti mala. Výrazne lepšia by bola formulácia „vláda vytvorí prostredie, ktoré bude ľudí motivovať k zlepšovaniu zdravotného stavu…“
Na problémy vznikajúce pri používaní indikátora „zdravé roky života“ poukazujú aj autori Filko, Kišš, Ódor, Šiškovič (Ako sa najesť z grafov – netechnické zhrnutie, NBS 2010). Napriek tomu, že ho považujú za smerodajný pri hodnotení výsledku štrukturálnych reforiem, upozorňujú, že „je potrebná opatrnosť pri interpretácii odporúčaných politík a riešení, vzhľadom na to, nakoľko je zdravotný stav determinovaný inými faktormi ako samotným zdravotníctvom. Je možné, že zlepšenia v oblasti dopravnej infraštruktúry, miestneho a regionálneho životného prostredia a vzdelávania môžu k zlepšeniu zdravia prispieť viac než intervencie v oblasti zdravotníctva.“
Ukazovatele |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
Cieľ 2020 |
|
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Roky zdravého života (počet očakávaných rokov pri narodení) |
SK |
– |
56,4 |
54,4 |
55,9 |
52,3 |
– |
– |
60,0 |
EÚ |
– |
– |
62,1 |
62,3 |
– |
– |
– |
Zdroj: dáta pre roky 2004 – 2010: Eurostat, cieľ pre rok 2020: NPR
Národný program reforiem v zdravotníctve je rozdelený na 3 časti:
Dostupnosť zdravotnej starostlivosti a informovanosť
Lieková politika
Poskytovatelia a trh s poistením
V oblasti dostupnosti je kľúčovým záväzkom vlády zrušenie koncovej siete nemocníc a regulácia čakacích zoznamov (Tabuľka 2). S týmto zámerom je možné len súhlasiť a vo vláde schválená novela zákona č. 581/2004 Z. z. tento záväzok jasne podporuje, dokonca so širším záberom ako sa v NPR plánovalo. Reguláciu čakacích zoznamov taktiež hodnotíme pozitívne, ale bez systémových náväzností bude opatrenie len veľmi ťažko vymáhateľné.
Predložiť na rokovanie vlády návrh novely zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a nariadenie vlády o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti |
30. 9. 2011 |
MZ |
Predložiť na rokovanie vlády vyhlášku, ktorá ustanovuje podrobnosti o zozname poistencov čakajúcich na poskytnutie plánovanej zdravotnej starostlivosti |
30. 4. 2011 |
MZ |
Novela zákona o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení niektorých zákonov s účinnosťou od 1. apríla 2011 |
splnené |
MZ |
Zdroj: NPR, 201
V národnom programe reforiem však v tejto časti absentujú dve kľúčové opatrenia:
Definícia zákonného nároku poistenca ako kľúčového predpokladu pre zabezpečenie časovej a fyzickej dostupnosti zdravotnej starostlivosti.
Umožnenie zdravotným poisťovniam, aby mohli pre svojich poistencov pripraviť rôznorodé zdravotné plány a rozmanito tak pracovať s konceptom dostupnosti, kvality a efektívnosti.
V oblasti informovanosti vláda plánuje zaviesť rozšírený zoznam indikátorov kvality, pričom výsledky by mali byť v užívateľsky prijateľnej podobe. Toto opatrenie hodnotíme veľmi pozitívne, avšak máme obavu o jeho skutočnú realizáciu. Kľúčovým problémom nie je samotné vymyslenie indikátorov, ale dôveryhodný zber údajov a používanie takto vyzbieraných informácií samotnými spotrebiteľmi a poistencami.
Predložiť rozšírený zoznam indikátorov kvality na schválenie vlády |
31. 12. 2011 |
MZ |
Predložiť na rokovanie vlády novelu zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov |
30. 11. 2011 |
MZ |
Zdroj: NPR, 2011
V národnom programe reforiem v tejto časti absentujú dve zásadné opatrenia:
Spôsob zabezpečenia dôveryhodného zberu údajov.
Akým spôsobom sa tieto informácie použijú a na čo budú slúžiť – koncept klientsky orientovaného zdravotníctva.
V oblasti liekovej politiky je NPR orientovaný na zavedenie generickej preskripcie a uvoľnenie predaja OTC liekov v iných registrovaných predajniach. Obe opatrenia považujeme za veľmi prínosné – a čo je najdôležitejšie, paradigmaticky menia spôsob preskripcie liekov a zabehaný business model medzi farmafirmami a lekármi. Oveľa dôležitejšiu úlohu bude zohrávať lekárnik (v prípade generickej preskripcie) a pre občanov sa zvýši dostupnosť bežných liekov bez lekárskeho predpisu (v prípade liberalizácie ich predaja aj mimo lekární).
V liekovej regulácii sa má zadefinovať miera nákladovej efektívnosti liečby s cieľom zadefinovať spoločensky neprínosnú liečbu. Podľa MF sa má zrýchliť vstup generických liekov na slovenský trh a sprísniť a stransparentniť kategorizácia liekov.
Národný program reforiem venuje síce veľký priestor liekovej politike, ale dáva v nej veľmi málo miesta pre angažovanie sa poisťovní ako skutočných platiteľov. Skutočnou reformou by bolo, ak by zanikla kategorizačná komisia a referencovanie cien a celá agenda by sa delegovala na zdravotné poisťovne, vrátane vyjednávania o cenách.
Zavedenie generickej preskripcie |
||
Predložiť na rokovanie vlády novelu zákona o liekoch s plánovanou účinnosťou 1. októbra 2011 |
31. 8. 2011 |
MZ |
Regulácia trhu s liekmi |
||
Predložiť na rokovanie vlády novelu zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti s účinnosťou 15. septembra 2011 |
31. 8. 2011 |
MZ |
Novela vyhlášky MZ SR 723/2004 s cieľom zvýšiť transparentnosť a nezávislosť kategorizácie liekov |
31. 8. 2011 |
MZ |
Predložiť nový zákon 140/1998 Z.z. o lieku a zdravotníckych pomôckach zavádzajúcu reguláciu marketingových aktivít výrobcov a distribútorov liekov s účinnosťou 1.10.2011 |
31. 8. 2011 |
MZ |
Degresívna obchodná prirážka na lieky dodávané do nemocníc |
||
Opatrenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 8. septembra 2010, ktorým sa ustanovuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva k 1.10.2010 |
splnené |
MZ |
Ochranný limit na lieky pre dôchodcov a zdravotne ťažko postihnutých |
||
Novela zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti s účinnosťou 1. apríla 2011 |
splnené |
MZ |
Uvoľnenie predaja OTC liekov v iných registrovaných predajniach a predaj liekov cez internet |
||
Predložiť na rokovanie vlády novely zákona o liekoch a zdravotníckych pomôckach, ktoré uvoľní predaj OTC liekov |
30. 6. 2011 |
MZ |
Zdroj: NPR, 2011
V oblasti poskytovateľov vláda plánuje zaviesť DRG, transformovať nemocnice na akciové spoločnosti a zverejňovať zmluvy. Všetky tri opatrenia považujeme za mimoriadne dôležité z pohľadu dopátrania sa ekonomickej pravdy o hospodárení nemocníc.
V oblasti poistného trhu vláda plánuje zaviesť zdravotné pripoistenie a zlepšiť kompenzáciu štruktúry rizika zavedením prediktora PCG. Z týchto dvoch opatrení je reálnejšie zaviesť PCG ako pripoistenie. Dôvodom je fakt, že kým PCG je opatrenie technického charakteru, tak pripoistenie musí byť napojené na definovanie zákonného nároku. A na tento krok nemala žiadne doterajšia vláda politickú odvahu.
Zavedenie platieb za diagnostickú skupinu (DRG) |
||
Presunúť kompetencie pre zavedenie platby za diagnózu (DRG systém) na ÚDZS |
splnené |
MZ |
Predložiť na rokovanie vlády zoznam krokov a opatrení pre zavedenie systému DRG a jeho implementácie ako úhradového mechanizmu pre ústavnú zdravotnú starostlivosť |
31. 12. 2011 |
MZ |
Zriadenie Centra pre klasifikačný systém diagnosticko-terapeutických skupín v rámci ÚDZS |
30. 4. 2011 |
MZ |
Zavedenie DRG systému do praxe |
31. 12. 2014 |
MZ |
Zverejňovanie zmlúv a transformácia nemocníc |
||
Novela zákona o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov s účinnosťou od 1. apríla 2011 |
splnené |
MZ |
Zdroj: NPR, 2011
Vytvoriť pracovnú skupinu pod gesciou MZ SR |
1. 6. 2011 |
MZ |
Zriadiť pracovnú skupinu pod gesciou MZ SR, ktorej členmi budú zástupcovia MZ SR, MF SR, ÚDZS a zástupcovia všetkých zdravotných poisťovní, a ktorá vypracuje kompletnú metodiku zavedenia mechanizmu prerozdeľovanie poistného |
30. 3. 2012 |
MZ |
Zber vierohodnej údajovej základne pre výpočet modelu a výpočet PCG z údajov zdravotných poisťovní za rok 2011 |
31. 7. 2012 |
MZ |
Predložiť na rokovanie vlády novelu zákona o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov a v zmysle novelizovaného zákona vydať vyhlášku o prerozdeľovaní poistného na verejné zdravotné poistenie |
1. 6. 2011 |
MZ |
Zdroj: NPR, 2011
V tejto časti NPR chýba:
Riešenie dominantného postavenia VšZP.
Riešenie dlhodobého financovania zdravotníctva (nominálne poistné).
Národný program reforiem má ambíciu zlepšiť zdravotný systém v zdravotníctve.
Medzi jeho silné stránky radíme:
Zameranie na technické opatrenia, zlepšujúce merateľnosť produkcie nemocníc (DRG), či zlepšujúce kompenzáciu štruktúry rizika (PCG)
Kroky smerujúce k tvrdým rozpočtovým obmedzeniam (transformácia nemocníc na a. s.)
Dereguláciu trhu v oblasti poskytovateľov (zrušenie koncovej siete)
Liberalizáciu dostupnosti liekov (predaj mimo lekární)
Snahu o vyššiu transparentnosť (regulácia čakacích zoznamov, informovanosť pacientov, zverejňovanie zmlúv)
Medzi slabé stránky radíme:
Medzi cieľom (roky prežité v zdraví) a nástrojmi (ktoré sú používané) chýbajú motivačné nástroje, ktoré by pacientov motivovali k vyššej zodpovednosti a k zvyšovaniu zdravia (napr. reward based healthcare, managed care). V tomto kontexte je nutné spomenúť, že dokument len okrajovo reflektuje zásadné zmeny v charaktere chorôb (PCG) a životnom štýle spotrebiteľov v zdravotníctve.
Neúplnosť – zoznam uvedených opatrení zďaleka nie je úplný a chýbajú v ňom niektoré zásadné reformné opatrenia:
Napríklad v časti trh s poistením chýba riešenie dominantného postavenia VšZP
V programe úplne absentuje dlhodobejší pohľad na reformu financovania zdravotníctva – napr. formou nominálneho poistného a poistných plánov.
V národnom programe reforiem chýbajú prvky managed competition (úloha regulátora, štruktúra trhu, vstup a výstup na trh). Po skúsenostiach s mäkkým prístupom ÚDZS v oblasti finančného dohľadu je namieste otvoriť otázku, či by finančný dohľad a licencovanie (vstup a výstup z trhu) nemala prebrať NBS. ÚDZS by tak zostal len medicínsky dohľad a dohľad nad nákupom zdravotných služieb.
Regulácia čakacích zoznamov nestačí, v NPR jednoznačne chýba definícia zákonného nároku.
Podobne ako existuje návrh fiškálnej rady, aj zdravotníctvo potrebuje „Radu pre zákonný nárok“, ktorá by nezávisle na vláde definovala, na čo majú mať pacienti nárok a od čoho sa majú odvíjať produkty zdravotných poisťovní. Holandsko má na tento účel inštitúciu menom CVZ.
Časová realizácia: kľúčový projekt z daného zoznamu (DRG) je osadený mimo rámec volebného obdobia
Nesprávny časový harmonogram:
viacerým projektom je ich „splnenie“ prisúdené veľmi nevhodne a predčasne. Napríklad transformácia nemocníc na a. s. nekončí tým, že MZ SR predložilo zákon a parlament ho schválil.
Pri PCG – kým samotný model pre PCG má byť hotový až v júli 2012, ale novela zákona má byť pripravená už v júni 2011
Nízky dôraz na implementáciu – napríklad v projekte informovanosť pacientov – úloha nekončí zoznamom indikátorov (ten nikdy nebude dokonalý), ale tým, aby zozbierané údaje boli dôveryhodné, verejnosti ľahko dostupné a aby slúžili spotrebiteľom a poistencom v systéme
Národný program reforiem len veľmi okrajovo reaguje na dlhodobé výzvy slovenského zdravotníctva
Nerieši reformu inštitúcií (len veľmi okrajovo nemocnice).
Nerieši reformu informačnej infraštruktúry (len veľmi okrajovo DRG a vágne indikátory kvality)
Nerieši reformu financovania (len veľmi okrajovo spomína PCG a ochranný limit)