Experiment s riadenou starostlivosťou v Maďarsku (časť I)

Abstrakt

Cieľom tohto dokumentu je informovať o experimente decentralizovať zdravotnú starostlivosť v Maďarsku. Nový model vychádza z interných diskusií o zdravotnej politike v druhej polovice deväťdesiatych rokov 20. storočia. Tento model, v súčasnosti (rok 2003) pokrývajúci už 10 % maďarskej populácie, je plne funkčný a zdá sa, že prináša očakávané ovocie. Model je orientovaný „zdola nahor“ a kombinuje v sebe osvedčené výhody britského fund-holdingu a modely riadenej zdravotnej starostlivosti v USA.

Reforma zdola

V roku 1995 skupina zdravotníkov, sociológov a miestnych politikov odštartovala neďaleko Budapešti lokálny zdravotnícky projekt. V meste Veresegyház sa tento tím s pomocou úspešného maďarského podnikateľa Imreho Somodyhy rozhodol vybudovať novú polikliniku, ktorú nazvali Zdravotné stredisko Misia. Ich myšlienka bola jednoduchá a priamočiara. Poznajúc nedostatky a neefektívnosť existujúceho modelu monopolného štátneho fondu zdravotného poistenia (OEP), členovia tejto skupiny boli presvedčení, že v decentralizovanom modeli by mohli byť poskytované lepšie služby pri akomkoľvek objeme zdrojov. Prvky tohto modelu boli inšpirované americkým konceptom riadenej starostlivosti a britským systémom  financovania praktických lekárov – fund-holding (Tabuľka 1).

Základnou myšlienkou modelu americkej riadenej starostlivosti je, že health maintanence organization (HMO) vyberá paušálne poplatky od dobrovoľne registrovaných klientov a ponúka im určité preddefinované balíčky zdravotných služieb. Ide tak o kombináciu poisťovne a poskytovateľa. V britskom systéme sú „fundholdermi“ – správcami fondu nákladov – praktickí lekári. Sú to lekári, ktorí sa rozhodli riadiť sami náklady na svojich pacientov. Veľkosť ich fondu bola vypočítaná per capita s použitím predchádzajúcich dát o veľkej skupine ľudí. Úspech oboch modelov vychádza predovšetkým z lekárskej dôslednosti pri kontrole odporúčaní, používaní protokolov či agresívnom manažmente prípadov a nákladov.

V mnohých ohľadoch veresegyházsky model za pomoci posilnenia „strážnej“ funkcie praktického lekára (gate-keeping) vedome napodobnil britský model (Tabuľka 1). Riadenie sa dostalo do rúk Organizátora, dobre definovanej jednotke v rámci zdravotníckeho zariadenia. Existencia „strážcu“ má preto jednak zdravotné, ako aj ekonomické ciele.

Je dôležité zdôrazniť, že sloboda pacientov vybrať si medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti vo veresegyházskom modeli nie je zmluvne obmedzená. Ak pacienti chcú – alebo ich k tomu donútia okolnosti – môžu bez problémov navštíviť špecialistov alebo nemocnice, ktoré nie sú partnermi sprostredkovateľa.

V tomto modeli sú minimalizované až úplne zrušené dva nedostatky konkurenčných poisťovacích trhov. Keďže Organizátor je zmluvne viazaný s praktickými lekármi a nie s jednotlivými poistencami, tak sa nemôže prejaviť adverzný výber alebo selekcia nízkorizikových poistencov. Ak sa praktický lekár rozhodne pripojiť, tak do kmeňa riadenej starostlivosti prinesie všetkých svojich 1500-2000 pacientov. Preto neexistuje možnosť, aby boli do projektu prednostne vyberaní mladí a zdraví ľudia; noví členovia prichádzajú vždy vo veľkých skupinách.

Od veresegyházskeho modelu k modelu IBM

V roku 1999 štátny rozpočet vytvoril malú medzeru v právnom a finančnom systéme s deklarovaným cieľom podporiť tento experiment v zdravotnej politike. 1. júla 1999 bolo vo Veresegyházi otvorené zdravotné stredisko Misia pre 13 tisíc registrovaných poistencov žijúcich v meste a okolí. Ešte predtým zástupcovia projektu dohodli s OEP a ministerstvom financií, že veresegyházske Centrum a ďalších 8 podobných skupín (Organizátori) získa virtuálny účet, z ktorého budú kryté všetky výdavky na poskytovanú zdravotnú starostlivosť.[1] Ak na účte ku koncu roka zvýšia nejaké peniaze, tieto úspory budú vrátené Organizátorom na ich kapitálové investície a osobné odmeny pre zúčastnených poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Východiskové peniaze na virtuálnych účtoch boli vypočítané z rizikovo vážených kapitačných tabuliek, zohľadňujúcich najmä pohlavie a vekové zloženie pacientov.[2] Tieto zdroje boli potom navýšené malou kompenzáciou za prácu v oblasti prevencie a výdavky na administráciu (2 € / na hlavu). Kapitačné príspevky nezahrňujú výdavky na určité drahé zásahy, akými sú transplantácie a neosobné služby, pri ktorých náklady nemožno pripísať jednotlivým pacientom (napr. verejné zdravotníctvo, výskum alebo vzdelávanie lekárov).

Štátny rozpočet v rokoch 2001-2002 rozšíril experiment a povolil pridať do systému ďalších 350 000 ľudí. V odbornej diskusii sa začal používať nový, príťažlivý názov pre tento model – IBM (Irányított Betegellátási Modell, model riadenej starostlivosti), ktorý pomohol popularizovať tento model v bežnom, každodennom jazyku. Rozpočet na rok 2003 zdvojnásobil kvótu z 500.000 až na 1 milión poistencov, pričom na ďalšie roky je v pláne tento počet ešte navýšiť (Tabuľka 2).

* plánované

Pre pochopenie finančných tokov modelu je dôležité pripomenúť, že centrálny systém OEP je od zavedenia poistného systému v roku 1992 schopný sledovať liečbu, predpisovanie receptov, pobyty v nemocnici a ďalšie lekárske výkony na každého individuálneho poistenca. Preto je relatívne jednoduché pre OEP oddelene vykazovať náklady na tých poistencov, ktorí sú pod niektorým z Organizátorov, bez ohľadu na ich trvalý pobyt či miesto, kde títo ľudia čerpajú zdravotnú starostlivosť (Tabuľka 3).

Prvé skúsenosti

Ministerstvo zdravotníctva na základe dvoch nezávislých posudkov od OEP a MEDINFO konštatovalo, že Organizátorom sa podarilo prispieť k

• manažmentu pacientov a prípadov,

• prevencii a skríningu,

• využívaniu lekárskych protokolov,

• modernizovaniu informačných technológií a

• školeniu zdravotníckeho personálu

Lekári, ktorí sa podieľajú na experimente sú schopní a ochotní sledovať kompletnú zdravotnú históriu svojich pacientov, aj keď sú liečení u iných poskytovateľov. Získanie úplného lekárskeho prehľadu a finančné stimuly na zaznamenávanie jednotlivých epizód liečby predstavujú obrovský krok vpred.[3] Iné štúdie ukazujú, že model IBM dáva praktickým lekárom silnú motiváciu, aby navzájom komunikovali a využívali technické výhody ponúkané internetom. Samozrejme 2-3 roky praxe nestačia na preukázanie presvedčivého vplyvu na zdravotný stav na úrovni populácie.

Ďalšie špecifické informácie sú dostupné z finančných výnosov. V rokoch 2001 a 2002 väčšina z 9 Organizátorov znížila svoje náklady o 5 – 10 %.[4] Ostatní mali len malé úspory alebo utrpeli straty a potom systém dobrovoľne opustili resp. boli vylúčení. Čisté úspory boli použité predovšetkým na nákup nového vybavenia a na osobné odmeny.

Prevažná časť úspor bola dosiahnutá u dvoch najväčších rozpočtových položiek zodpovedných za 2/3 všetkých výdavkov – ústavná starostlivosť a úhrady za lieky. V prvom prípade boli úspory realizované vďaka výraznému zníženiu jednotkových nákladov na hospitalizáciu, hoci počet hospitalizovaných prevýšil celorepublikový priemer. Znamená to, že počiatočné obavy, podľa ktorých by IBM bránil nevyhnutným hospitalizáciám sa nenaplnili. Pacienti, ktorých hospitalizácia bola nevyhnutná, skončili v nemocnici, ale vďaka individuálnemu case-managementu a dôkladnej kontrole nemocničných účtov boli Organizátori schopní znížiť celkové náklady. Úspory z liekov boli zaznamenané v tých modeloch, kde boli zastúpení starí ľudia. Ukázalo sa, že racionalizáciou odporúčaní a uplatňovaním guidelinov sa dá dosiahnuť značné zníženie nákladov u chronicky chorých pacientov. Medzi mladšími ročníkmi naopak príležitosti na úspory takmer neexistujú.

Záver

V postkomunistickej, transformujúcej sa ekonomike je odštátňovanie a decentralizácia podstatným cieľom, ktorého význam prevyšuje hľadiská zdravotnej politiky. Na jeho dosiahnutie si tento cieľ si vyžaduje odvážne kroky vo financovaní. Doterajšie kroky urobené pri decentralizácii nákupu zdravotnej starostlivosti sú dôležité vzhľadom na motiváciu kontrolovať náklady a kvalitu.

Celkovo je známe, že neexistuje žiadny spôsob ako jednoducho alebo rýchlo preskočiť zo zdedeného centralizovaného systému na vysoko citlivý, moderný zdravotnícky systém. V Spojených štátoch sa systém riadenej starostlivosti, tak ako ho poznáme dnes, vyvíjal pomalým tempom viac ako 40 rokov. Pri zachovaní dostupnosti zdravotnej starostlivosti je preto potrebné prijímať také ďalšie kroky, ktoré umožnia finančným aj poskytovateľským organizáciám učiť sa a prispôsobovať.

Péter Mihályi: HMO Experiment v Maďarsku – Unikátna cesta k zdravotníckej reforme, 2003

Journal of Economic Literature Classification: I100, I180

preložil Roman Mužik

redakčne krátené