Nemecký systém platby za diagnózu

Očakávané benefity v podobe skrátenia doby hospitalizácie, zodpovednejšieho prístupu k nemocničnej ekonomike, objektívnejšej platbe za výkony v rôznych nemocničných zariadeniach, potencovanie ambulantných výkonov a porovnateľnosť kvality poskytovanej starostlivosti sa čiastočne podarilo presadiť.

Výrazný zásah do hospodárenia  nemocníc priniesol aj negatívne aspekty v podobe vnímania pacientov cez case mix index, vnútronemocničnú rivalitu medzi oddeleniami, snahu o maximalizáciu zisku, možnú selekciu pacientov podľa výhodnejšej DRG diagnózy, upcoding – snahu o nadhodnotenie závažnosti ochorenia a vysokú mieru byrokracie. V konvergenčnom období (2003-2009), pri hľadaní jednotnej ceny za jednotkovú hmotnosť, sa zdvojnásobil počet DRG diagnóz na takmer 1200, a päťnásobne stúpol počet doplatkov k platbe za diagnózu, čo prinieslo presnejšie platby za výkony, ale ešte viac skomplikovalo a zneprehľadnilo financovanie lôžkovej zdravotnej starostlivosti.

Zefektívnenie liečebného procesu dodržiavaním minimálnej a maximálnej doby hospitalizácie umožnilo viac výkonov a väčší zisk pre niektorých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ale aj vyššie náklady poisťovní na zdravotnú starostlivosť v závislosti od ich finančnej spôsobilosti. Z pohľadu pacienta malo zavedenie DRG zvýšiť kvalitu snahou o minimalizáciu recidív, rastom ambulantných vykonov a skorším prepustením z ústavnej starostlivosti.

Nie všetky predsavzatia sa podarilo naplniť. Počet ambulantných výkonov nestúpal predpokladaným tempom aj kvôli nižšej platbe za ambulantné výkony, počet rehospitalizácii výrazne neklesol, pacienti boli prijímaní pod inou DRG diagnózou a porovnanie kvality sa pri množstve DRG diagnóz a doplatkov značne skomplikovalo. Kvalita života prepustených pacientov sa v odmeňovacom systéme nemocníc nezohľadňuje.

Indikovanie výkonu a jeho prospešnosť sa prenecháva na slobodné rozhodnutie lekára-špecialistu. Financovanie nemocníc formou platby za diagnózu umožňuje selekciu pacientov a výkonov podľa výhodnosti. Navýšenie nemocničného rozpočtu je možné len zvýšením počtu pacientov, alebo navýšením case mix indexu komplikovanými prípadmi. Ponukou indukovaná spotreba, jeden z hlavných negatívnych vplyvov v zdravotníctve, sa  aj po prijatí platby za diagnózu, prehlbuje. Skrátením doby hospitalizácie v priemere o 10 % (v roku 2010 bola priemerná doba hospitalizácie podľa nemeckého štatistického úradu 7,9 dňa) sa ešte zvýšila kapacita nemocníc. Nemecko so 64 akútnymi lôžkami na 10 000 obyvateľov výrazne prevyšuje priemer OECD s 39 lôžkami na 10 000 obyvateľov.

V období výrazných demografických zmien pribúda počet pacientov v séniu, ktorí vyžadujú nákladnú zdravotnú starostlivosť a bez ohľadu na zlú prognózu, nízku kvalitu života a vek podstupujú riskantné operačné zákroky, sú hospitalizovaní, diagnostikovaní a presviedčaní o správnosti ich informovaného súhlasu.

Zavedenie DRG systému v Nemecku nezastavilo kazdoročné narastanie výdavkov v zdravotníctve. Pozitívne efekty sa skôr prejavili v hospodárení poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.  Priorizácia, ktorá by nastavila spoločensky akceptovateľný rámec na spravodlivé a zmysluplné míňanie verejných zdrojov, zatiaľ nenašla politickú podporu. Slovensko sa zmluvou s InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) zaviazalo k implementácii nemeckého DRG systému. S jeho prijatím sú spojené veľké očakávania a predstavy o zmiernení výdavkov v zdravotníctve a optimalizáciou hospodárenia nemocníc. Tento v mnohom pozitívny krok by mal rozprúdiť diskusiu ako zamedziť negatívnym vpyvom financovania nemocníc prostredníctvom platby za diagnózu.

Je nevyhnutné posilniť vplyv medicínskeho výsledku na platbu za výkon v podobe malusu za zníženú kvalitu života alebo nepredvídané úmrtie. Zamedzilo by to prebytočným výkonom u pacientov vo finálnom štádiu, pri veľmi vysokom perioperačnom riziku, či nereálnych očakávaniach príbuzných alebo pacienta a zvýšilo tlak na kvalitné poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Dôležitou súčasťou optimalizácie nemeckého DRG systému by malo byť posilnenie paliatívnej a hospicovej starostlivosti ako alternatívy k nákladnej a často neoptimálnej ústavnej starostlivosti. Systémovú zmenu vyžadujú nesprávne nastavenia, ako stupňovitá závislosť platby za diagnózu od hodín na umelej pľúcnej ventilácii, alebo počte bodov skórovacích systémov, čo vytvára priestor na zámerné ovplyvňovanie liečebného procesu v prospech maximalizácie zisku. Obmedziť by sa mali procesy selekcie pacientov podľa výhodnej diagnózy a upcoding, teda nadhodnotenie klinických diagnóz.

Nové financovanie nemocníc nie je všeliekom na problémy slovenského zdravotníctva, je krokom k zefektívneniu činnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. K optimalizácii nákladov na zdravotníctvo sú nevyhnutné kroky smerujúce k racionalizácii a celospoločensky akceptovateľnej priorizácii. Proces plošnej implementácie platby za diagnózu na Slovensku by mal byť dôsledne rozpracovaný expertnou skupinou a prispôsobený lokálnym špecifikám tak, aby zefektívňoval hospodárenie nemocníc, ale negeneroval narastajúci deficit vo financovaní zdravotníctva.