Etické prístupy k zdravotnej politike

nedeľa, 22. jún 2014, 17:00

1. Úvod

Zdravotná politika ako súčasť verejnej politiky vplýva na každodenný život spoločnosti. Formuje sa na základe určitých hodnôt, podľa ktorých sa definujú pravidlá financovania zdravotníctva, čerpania zdravotnej starostlivosti alebo základného nároku spoločnosti na zdravotnú starostlivosť. Výkon zdravotnej politiky si vyžaduje prijímanie širokej škály rozhodnutí, napríklad o racionálnom využití dostupných zdrojov (čo je v tomto smere racionálne rozhodnutie?), zmene správania jednotlivcov (preventívne zdravotnícke opatrenia smerujúce napríklad k zníženiu počtu fajčiarov v spoločnosti) a obmedzovaní osobnej slobody (napríklad pri znižovaní rizika prenosu rôznych ochorení). Rozhodovanie je pri týchto otázkach často ovplyvnené hodnotami vykonávateľov zmien (reformátorov, decision-makerov) a často sa uskutočňuje na základe zohľadňovania etických princípov. Typickými dilemami pri takomto procese je napríklad odpoveď na otázku: Je pre mňa dôležitejšie prijímať rozhodnutia, ktoré majú v konečnom dôsledku pozitívny dopad na spoločnosť, ale môžu obmedzovať osobnú slobodu jednotlivca? Niekedy sa preto dostávajú do konfliktu ciele navrhovateľov zmien, ako je napríklad dopad opatrení na efektívnosť a spravodlivosť v systéme. Preto sa často stáva, že pôvod rozhodnutí často pramení v našom vlastnom ponímaní etiky, hodnôt a základného politicko-spoločenského smerovania. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004, 2002)

Na základe takto zadefinovaného problému je pri snahe pochopiť koncepty a pozadie zdravotných reforiem a zdravotných politík nevyhnutné vnímanie tohto filozofického aspektu a etických princípov. Preto sa v tejto kapitole budeme venovať trom základným etickým smerom, ktoré zdravotných reformátorov poháňajú pri implementácii zdravotných politík a reforiem:

  • Utilitarianizmus (následky)
  • Liberalizmus (práva)
  • Komunitarizmus (komunity)

Podstatou utilitarizmu je vnímanie zdravotnej politiky podľa dôsledkov rozhodnutí. Utilitarizmus teda analyzuje osoh a úspešnosť, ktorú určitá politika prinesie pre spoločnosť v budúcnosti ako sumár celkového pozitívneho stavu jednotlivcov. Všíma si teda najmä konečný stav a následky rozhodnutí. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004, 2002)

Liberalizmus na rozdiel od utilitarianizmu kladie dôraz na individuálne práva a slobody jednotlivca. Snaží sa vyhýbať nespravodlivým situáciám, ktoré jednotlivcom môžu vznikať pôsobením v spoločnosti. Všíma si predovšetkým východiskový stav jednotlivca a menej sa sústreďuje na efekty rozhodnutí. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004, 2002)

Napokon komunitarizmus je akýmsi zideologizovaným smerom, ktorého cieľom je vízia dobre spravovanej a fungujúcej spoločnosti. K tomuto cieľu by sa mali hlásiť jednotlivci žijúci v danej spoločnosti a prispieť k nemu vhodným a žiaducim správaním. Nesleduje teda celkový efekt rozhodnutí v zdravotnej politike, alebo individuálne práva jednotlivcov, ale celkový hodnotový stav spoločnosti. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004, 2002)

V súčasnosti samozrejme existujú aj ďalšie etické koncepty vysvetľujúce pozadie zdravotných reforiem, často sú však len kombináciou základných premís týchto troch smerov, a preto sa im výraznejšie v tejto kapitole nebudeme venovať.

V záverečnej časti tejto kapitoly sa pokúsime taktiež zamyslieť nad hľadaním spoločných znakov medzi týmito etickými doktrínami a politickými teóriami (Pre aké politické spektrum môže byť prijateľná určitá etická doktrína?).

2. Utilitarianizmus – dôraz na dôsledky

Jednou z najrozšírenejších etických teórií vo verejnej politike je utilitarianizmus, ktorý vychádza z analyzovania dôsledkov rozhodnutí. Predpokladom správnych rozhodnutí je očakávaný budúci výsledok, ktorý dáva opodstatnenie súčasnej alokácii prostriedkov na jeho dosiahnutie. Hodnotenie zdravotných politík by sa podľa tohto smeru malo uskutočňovať hodnotením dôsledkov verejnej politiky na jednotlivcov v spoločnosti a výberom tej politiky, ktorá má kumulatívne najväčší osoh pre celú spoločnosť (v zdravotnej politike si teda všíma zdravotný stav celej spoločnosti). Cieľom utilitarianizmu je merať a kumulatívne vyhodnotiť faktory indikujúce pozitívny, respektíve negatívny dopad určitého rozhodnutia na spoločnosť. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

Hodnotenie dôsledkov rozhodnutí sa uskutočňuje buď na základe subjektívnych pocitov jednotlivcov alebo na základe objektívne merateľných indikátorov o zdravotnom stave. Na základe týchto dvoch typov aplikovateľných hodnotení možno rozlišovať medzi subjektívnym a objektívnym utilitarianizmom. To, čo tieto dve formy utilitarianizmu spája je efektívne využitie dostupných zdrojov na dosiahnutie najväčšieho dobra pre spoločnosť. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

 

2.1. Subjektívny utilitarianizmus

Za hlavného predstaviteľa subjektívneho utilitarianizmu a zároveň zakladateľa utilitarianizmu sa považuje anglický filozof Jeremy Bentham (1748 – 1832). Prišiel s teóriou, že sú to práve jednotlivci, ktorí vedia najlepšie, čo ich robí šťastnými. Za správne rozhodnutia preto považoval vo verejnej politike tie, ktoré dokázali zabezpečiť „najväčšie šťastie, čo najširšej skupine jednotlivcov.“ (Bentham, 1789) Správnosť určitej politiky navrhoval riešiť hodnotením plusov a mínusov, ktoré daná politika prináša jednotlivcom v spoločnosti celkovo. Na základe takto zadefinovaného prístupu sa výber vhodných politík vo verejných rozhodnutiach a tiež teda v zdravotnej politike uskutočňuje na základe toho, ktorá politika prinesie čo najširšej verejnosti čo najväčší osoh. Tento prínos pritom hodnotia subjektívni utilitariáni osobnou skúsenosťou každého jednotlivca a prospechom jednotlivých politík pre ich zdravie a zdravotný stav. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

V ekonomickej teórii sa takéto hodnotenie definuje ako analýza nákladov a výnosov (cost-benefit analysis), ktorá napomáha pri hľadaní správnych alternatív pri viacerých možnostiach na základe najväčšieho prínosu tej ktorej možnosti. Hovorí tiež o tom, koľko sú ochotní beneficienti zaplatiť za svoje benefity. (Mishan 1988, Culyer, Newhouse 2000)

Aj preto predpokladá táto teória, že trhy sú najlepším miestom, kde sa rozhoduje o prospešnosti zdravotných reforiem a zdravotných politík. Spotrebitelia sa na základe týchto konceptov rozhodnú kúpiť si tie tovary a služby, ktoré majú pre nich väčší prínos ako náklady. Predpokladom takto fungujúcich trhových síl je však čo najmenšia informačná asymetria a dokonalá konkurencia.  (Graaf, 1967)

Predmetom kritiky subjektívnych utilitarianistov sa stala práve pochybnosť o spoľahlivosti a správnosti individuálnych subjektívnych rozhodnutí o tom, čo títo jednotlivci považujú za vhodné pre svoje zdravie. Ich rozhodnutia teda nie sú založené na objektívne merateľných veličinách, ale subjektívnych pocitoch o ich správnosti. So subjektívnym utilitarianizmom sa preto často spájajú názory expertov o iracionalite tejto etickej teórie. Príkladom je napríklad vnímanie jednotlivcov o lepšej kvalite života v chorobe, pretože si zároveň uvedomia hodnotu života. (Roberts, Reich, 2002)

Kriticky sa na objektívny utilitarianizmus pozerá tiež z dôvodu hodnotenia zdravotných politík podľa pripravenosti jednotlivcov platiť za tovary a služby. Znamená to väčšiu pripravenosť a vplyv bohatších platiť za zdravotné služby a vyhodnotiť ich prínos podľa inej stupnice než je to u chudobnejších. (Roberts, Reich, 2002) Subjektívni utilitariáni argumentujú však tým, že pokiaľ chceme poskytnúť chudobnejším rovnakú možnosť v čerpaní zdravotnej starostlivosti ako majú bohatší, mali by sme im poskytnúť dodatočné finančné zdroje a nechať ich rozhodnúť akým spôsobom ich minú. Domnievajú sa, že pokiaľ je pre nich nejaký tovar alebo služba dôležitejšia ako samotná zdravotná starostlivosť, mali by mať právo rozhodnúť sa o tom, ako tieto dodatočné zdroje minú. Táto argumentácia poukazuje na to, že subjektívni utilitarianisti považujú zdravotné služby za rovnakú komoditu, ktorú si môžu jednotlivci na trhu zakúpiť. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

 

2.2. Objektívny utilitarianizmus

Predstavitelia hodnôt, ktoré majú najväčší prínos pre spoločnosť však nedôverujú v správnosť subjektívnych individuálnych rozhodnutí. Títo predstavitelia tvoria druhé krídlo utilitarianizmu – objektívny utilitarianizmus. To, čo tieto dva prúdy spája je dosiahnutie čo najväčšieho osohu pre čo najširšiu spoločnosť, líšia sa však v spôsobe jeho uskutočnenia. Zatiaľ čo subjektívni utilitarianisti veria v dokonalosť individuálnych rozhodnutí, objektívni utilitarianisti posudzujú prínos pre spoločnosť na základe objektívne merateľných ukazovateľov. Pokiaľ sú výsledky o zdravotnom stave spoločnosti pozitívne, predstavitelia tohto prúdu považujú svoju prácu za splnenú. Nevnímajú individuálnu spokojnosť a individuálne prípady v spoločnosti, úspech posudzujú na základe úspechu celej spoločnosti. Ich cieľom je prijímať rozhodnutia nie na základe kumulácie individuálnej spokojnosti jednotlivcov, ale na základe centralizovaného hodnotenia stavu spoločnosti prostredníctvom indexov a objektívne merateľných veličín. Tieto indexy poukazujú na merateľné hodnoty blahobytu a dobrého zdravotného stavu. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

Takýmito indexmi, na základe ktorých objektívni utilitarianisti prijímajú rozhodnutia sú získané roky prežité v perfektnom zdraví – QALY (Quality-Adjusted Life Years) a roky, ktorým perfektné zdravie chýba – DALY (Disease-Adjusted Life Years). Merajú nimi dôsledky alternatívnych politík a návrhov reforiem, pričom výsledky priamo vplývajú na prijímané rozhodnutia o prípadnej implementácii politických opatrení.

Zatiaľ čo najbližšou ekonomickou teóriou subjektívnych utilitarianistov je analýza nákladov a výnosov jednotlivcov, objektívny utilitarianizmus zakladá na teórii efektívnych nákladov celej spoločnosti (cost-effectiveness aalysis) – identifikácia najvhodnejšej alternatívy zo škály opatrení, ktorými možno dosiahnuť žiaduci výsledok.

Objektívni utilitaristi sa teda snažia centralizovať faktory, ktoré napomáhajú ich rozhodnutiam, zatiaľ čo subjektívni utilitaristi ich decentralizujú. Spoločným znakom je však čo najlepší efekt pre celú spoločnosť. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004) „Použitie jedného indexu na hodnotenie blaha celej spoločnosti neberie do úvahy individuálne rozdiely v preferenciách jednotlivcov.“ (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004) Práve táto úvaha sa stáva často objektom kritiky voči objektívnym utilitarianistom, ktorí si týmto prístupom napríklad vôbec nevšímajú rozhodnutie jednotlivca, či má záujem úplne sa vyhnúť ochoreniam za cenu kratšieho života, alebo má záujem žiť čo najdlhšie aj napriek chorobám a fyzickým obmedzeniam. Pokiaľ nejaký jednotlivec trpí chorobou a jeho kvalitatívna úroveň života je na úrovni 80% kvôli svojej chorobe, objektívni utilitarianisti počítajú pri tomto stave 5 rokov života tohto jedinca ako 4 QALY a na základe toho uskutočňujú aj svoje rozhodnutia Pre daného jedinca však môžu byť dôležitejšie rozhodnutia, ktoré napomáhajú prežitiu daných 5 rokov i napriek zdravotným obmedzeniam ako 4 kvalitatívne plnohodnotné roky. Na rozdiel od objektívnych utilitarianistov zahŕňajú subjektívni utilitarianisti túto dilemu do svojich rozhodnutí o zdravotných reformách a berú ohľad na preferencie jednotlivcov. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

Najpodstatnejšou kritikou voči utilitiranizmu ako taktmu je nespravodlivosť k niektorým jedincom, ktorú zapríčiňujú rozhodnutia na základe dôsledkov pre celú spoločnosť. Kritici tohto smeru prioritizujú pri svojich rozhodnutiach individuálne práva a slobody jednotlivca nezávisle sa rozhodnúť o svojej zdravotnej starostlivosti. (Roberts, Reich, 2002) Príkladom je nasledovná situácia: „Je akceptovateľné zabiť v záchrannom člne niektorého zo stroskotancov na to, aby prežila väčšia skupina? A ak áno, mal by byť tým stroskotancom najmenej šťastný, najmenej populárny alebo najobjemnejší?“ (Roberts, Reich, 2002) Kritici utilitarianizmu princíp takejto situácie ani neberú do úvahy a chcú zabezpečiť každému jednotlivcovi svoje práva a slobody, i napriek tomu, že to nebude mať najpozitívnejší efekt na celú spoločnosť. Týmito kritikmi sú najmä predstavitelia liberalizmu.

 

3. Liberalizmus – dôraz na práva a slobody jednotlivcov

Dodržiavanie práv jednotlivcov sa v zdravotnej politike čoraz viac stáva prioritou pri uskutočňovaní zdravotných reforiem. Existujú však rôzne názory o tom, či má jednotlivec právo na zdravie alebo na zdravotnú starostlivosť. Je vhodnejšie brať ohľad na práva matky alebo na práva nenarodeného plodu? Práve odpoveďami na otázky podobného formátu sa zaoberajú liberálne prístupy k reformám v zdravotníctve. (Roberts, Reich, 2002)

Myšlienky liberalizmu sú do veľkej miery ovplyvnené filozofom z 19. storočia Immanulom Kantom. Tvrdil, že každý jednotlivec by mal byť rešpektovaný a mal by mať právo na morálne skutky v medziach stanovených pravidiel. (Kant, 1788) Liberalisti okrem iného zdieľajú názory, že ľudské bytosti majú právo na rozhodovanie o svojich životných plánoch, pretože dokážu rozvinúť ako aj uskutočňovať svoje vlastné rozhodnutia. (O’Neil, 1989) A keďže všetci jednotlivci v spoločnosti majú tieto práva, považujeme ich za všeobecne uplatniteľné. Preto tieto práva musí rešpektovať každé rozhodnutie týkajúce sa verejnej politiky. Liberáli sa podobne ako aj utilitaristi rozdeľujú na dva smery – libertariániegalitariáni. (Rawls, 1993)

 

3.1. Libertariáni

Podľa libertariánov majú byť chránené len negatívne práva (Nozick, 1974), ku ktorým zaraďujeme individuálnu slobodu, podľa ktorej môžu jednotlivci bez zásahu štátu vykonávať aktivity v ich záujme – občianske práva, sloboda vyjadrenia názoru, zhromažďovania sa alebo politickej afiliácie. Od štátu očakávajú libertariáni ochranu vlastníckych práv a osobnej slobody. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

Libertariáni pristupujú k financovaniu zdravotníctva tiež na základe tohto myšlienkového presvedčenia. Pre nich je prioritou zabezpečenie práva na využívanie svojho majetku, a preto uprednostňujú čo najnižšie daňové zaťaženie jednotlivcov v spoločnosti. Sú presvedčení, že každý z nás je zodpovedný za svoje zdravie a zdravotnú starostlivosť sám a v žiadnom prípade nemajú záujem dodatočne zdaňovať príjmy jednotlivcov, aby sa tieto príjmy prerozdeľovali sociálne slabším vrstvám spoločnosti na získanie zdravotnej starostlivosti. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004) Solidarita v danom systéme sa preto spája len so zabezpečením najzákladnejších individuálnych práv a slobôd. Súhlasia s odvádzaním daní na obranu a políciu, ktorých úlohou je práve ochraňovať ich vlastnícke práva a práva osobnej slobody, nesúhlasia však s prerozdeľovaním daní, pretože „to by postavilo jednu osobu (platcu daní) do pozície prostriedku pre zabezpečenie výstupov pre inú osobu (beneficient a prijímateľ zdrojov).“ (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

 

3.2. Egalitariáni

Egalitariáni tvrdia, že poskytnutie voľného priestoru na slobodné rozhodnutia je irelevantné bez toho, aby jednotlivcom boli poskytnuté postačujúce zdroje a predpoklady na vykonanie správnych rozhodnutí. A teda z dôvodu zabezpečenia rovnakých príležitostí má každý z nás pozitívne právo na základný balík služieb. (Daniels, 1985) „Základnou otázkou egalitariánov je: Čo by mal štát na základe princípu vzájomného rešpektu zabezpečiť na poskytnutie pozitívnych práv? Pre odborníkov na verejnú politiku táto otázke znie, ako interpretovať pozitívne práva pre zdravie a v zdravotníctve.“ (Roberts, Reich, 2002)

„Argument pozitívneho práva vedie vo všeobecnosti k prerozdeľovacej funkcii, ktorá uprednostňuje tých ľudí, ktorí sú na tom z hľadiska životnej perspektívy najhoršie. To znamená, že zdravotný systém by mal prioritizovať odvrátenia predčasného úmrtia a postihnutia pred predlžovaním života starších, ktorí už mali šancu na svoj rozvoj a realizáciu životných plánov.“ (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

Medzi egalitariánmi navyše rozlišujeme dve skupiny názorov, pričom rozdiel spočíva v možnostiach poskytnutia pozitívnych práv jednotlivcom. Existuje skupina egalitariánov, ktorí tvrdia, že neexistuje rozdiel medzi zdravotnou starostlivosťou a inými tovarmi a službami, ktoré verejnosť nakupuje (potraviny, odevy atď.), a preto jedinou povinnosťou štátu, ktorú musí voči jednotlivcom splniť, je spravodlivé prerozdelenie príjmov. Jednotlivci sa už následne rozhodnú pre služby, ktoré si budú mať záujem kúpiť. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004) „Veria, že neexistujú špeciálne práva na zdravie a zdravotnú starostlivosť.“ (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

Na strane druhej, existujú egalitariáni, ktorí tvrdia, že štát má povinnosti zabezpečiť právo na zdravie u jedincov. V danej veci však evokuje otázka, či je štát zodpovedný za vytvorenie možností na čerpanie zdravotnej starostlivosti (minimálnu sieť zdravotníckych zariadení), alebo či má zodpovedať za zdravotný stav jednotlivcov v štáte. Plní si štát svoju úlohu vzhľadom na zabezpečenie dostupnosti zariadení alebo vzhľadom na priemernú dĺžku života spoločnosti? (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004) Z toho potom vyplýva tiež diléma, ako môže štát zabezpečiť určitý zdravotný stav obyvateľstva, keď sa každý jednotlivec rozhoduje slobodne o svojom správaní, teda či fajčí, zdravo sa stravuje, má dostatok pohybu a tak ďalej. Z tejto filozofie potom vychádza argument, že štát by mal byť zodpovedný za zabezpečenie dostupnosti zdravotných služieb, pričom každý jednotlivec následne zodpovedá za svoj zdravotný stav. Nie je už teda zodpovednosťou štátu vplývať na správanie spoločnosti, len na zabezpečiť dostupnosť zdravotných služieb. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

K financovaniu zdravotníctva pristupujú egalitariáni inou koncepciou ako libertariáni a do určitej miery zakladajú na zabezpečení solidarity v spoločenskom systéme. Túto solidaritu sa snažia zabezpečiť prerozdeľovaním prostriedkov, pretože sú presvedčený, že bohatstvo v spoločnosti vzniklo použitím sily a bojov, respektíve monopolizácie a podvodom. Zdaňovať by sa pritom podľa nich mali práve zdroje vzniknuté z investícií, na zarobenie ktorých vynakladajú jedinci najmenšie úsilie. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

„Napriek značným rozdielom existuje medzi liberalizmom a utilitariznom niekoľko základných spoločných znakov. Obe tieto doktríny sú univerzálne, snažia sa nájsť jednotný morálny štandard pre všetky bytostné spoločenstvá. Navyše sa zameriavajú na individuálne znaky – individuálne blaho alebo individuálne práva. Kvôli týmto dôvodom sa stali oba pohľady predmetom kritiky kvôli odignorovaniu sociálnej štruktúry ľudského života. Kritici liberalizmu argumentujú, že dôležité hodnoty spoločenstva boli ignorované na úkor individualistických vízií. Utilitarianizmu je vyčítané, že neponúka možnosť uprednostňovania vlastnej rodiny, priateľov, alebo spoluobčanov pred neznámymi osobami, pokiaľ pomoc neznámym osobám znamená väčší prínos pre spoločnosť.“ (Roberts, Reich, 2002)

Na základe tejto kritiky vznikol ďalší etický prístup k realizácii zdravotných reforiem, ktorým je komunitarizmus sústreďujúci sa na silu spoločenstiev a prirodzených komunít.

 

4. Komunitarizmus – dôraz na komunity a spoločenstvá

Posledným etickým prístupom k zdravotným reformám je komunitarizmus, ktorého cieľom je dosiahnuť žiaduci stav hodnotového rebríčka spoločnosti prostredníctvom charakterových vlastností jednotlivcov, ktorí túto komunitu, respektíve spoločnosť tvoria. Vo verejnej politike sa preto prijímajú rozhodnutia, ktoré u jednotlivcov vytvárajú žiaduce normy správania sa a vytvárajú tak dobre spravovanú spoločnosť s pozitívnymi sociálnymi hodnotami. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

Ku komunitarizmu zaraďujeme i niektoré dobre známe filozofické a sociologické smery, ako napríklad grécka filozofia predstavovaná Platom alebo Aristotelom (nerovnosť v politickom živote je zapríčinená rozdielmi v individuálnych talentoch), neo-konfucianizmus (navrhnutie zásad správania sa jednotlivcov najskôr na úrovni rodiny, ktorá sa následne prenesie i na úroveň celej spoločnosti), ale aj strany zelených (zmena prístupu ľudí k prírode). (Roberts, Reich, 2002)

Podobne ako u predchádzajúcich dvoch etických prístupoch – utilitarianizmus a liberalizmus – aj komunitarizmus možno rozdeliť podľa prezentovaných doktrín a na základe toho, kto rozhoduje o tom, čo je cnostné a mravné na dve skupiny a to univerzálny komunitarizmusrelativistický komunitarizmus.

 

4.1. Univerzálny komunitarizmus

Univerzálni komunitaristi „veria, že existuje jediný univerzálny model pre dobrého jedinca a dobrú spoločnosť. Existujú k tomu viaceré príklady, tak sekulárne ako aj náboženské.“ (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004) Zakladajú na paradigme, že zvolené hodnoty a normy sú platné pre celú spoločnosť univerzálne a bez rozdielu medzi rozličnými sociálnymi skupinami.

 

4.2. Relativistický komunitarizmus

Na rozdiel od univerzálnych komunitaristov, relativistickí komunitaristi uznávajú rozdiely medzi skupinami spoločností a nesnažia sa preto plošne nastaviť hodnoty a normy pre celú spoločnosť všeobecne. Existencia rozličných sociálnych skupín si vyžaduje diferencovaný prístup, rešpekt a pochopenie pre rôzne kultúry, a preto je nutné ponechať rozhodnutia o normách na každú jednu spoločnosť. (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

Komunitarizmus možno taktiež premietnuť do zdravotných reforiem a to v takej podobe, ktorá sa preukáže nastavením noriem spoločnosti napríklad na dosiahnutie zdravého životného štýlu – v niektorej spoločnosti je považované fajčenie za formu poškodzovania vlastného organizmu a nielen ako nezdravé správanie.  Prívrženci tohto smeru nerozumejú argumentu, že fajčenie je dobrovoľné rozhodnutie jednotlivcov s cieľom osobného potešenia. Práve tento posledný argument je základom filozofie subjektívnych utilitariánov (subjektívne pocity potešenia) a liberálov (individuálne práva a sloboda jednotlivca), je však úplne zanevrené komunitariánmi (nesleduje normy správneho vedenia života). (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

 

5. Matica etických prístupov k zdravotným reformám podľa charakteristických znakov

 

Utilitarianizmus

Liberalizmus

Komunitarizmus

Kľúčové slovo charakterizujúce daný etický prístup Dôsledky Práva Komunity/skupiny ľudí
Cieľ etického smeru Meranie a vyhodnotenie indikátorov o dopadoch rozhodnutí na spoločnosť Zabezpečenie práv jednotlivcov pre slobodné rozhodovanie.
Všeobecne uplatniteľné práva a ich rešpektovanie pri prijímaní rozhodnutí
Dosiahnutie cieľového stavu vplyvom na charakterové vlastnosti jednotlivcov.
Spôsob rozhodovania Preferencia rozhodnutí, ktoré majú kumulatívne najväčší osoh pre celú spoločnosť (priorita je zdravotný stav celej spoločnosti) Rozhodnutia rešpektujúce práva a slobody jednotlivcov Rozhodnutia, ktoré u jednotlivcov vytvárajú žiaduce normy správania sa a zúčastňujú sa tak na tvorbe dobre spravovanej spoločnosti s pozitívnymi sociálnymi hodnotami
Typológia Subjektívny Objektívny Libertariáni Egalitariáni Univerzálny Relativistický
Charakteristika Hodnotenie plusov a mínusov, ktoré daná politika prináša jednotlivcom v spoločnosti celkovo.
Výber politík, ktoré prinesú čo najširšej verejnosti čo najväčší osoh
Prijímanie rozhodnutí na základe kumulácie individuálnej spokojnosti jednotlivcov
Prínos pre spoločnosť posudzujú na základe objektívne merateľných ukazovateľov
Nevnímajú individuálnu spokojnosť a individuálne prípady v spoločnosti.
Prijímanie rozhodnutí na základe centralizovaného hodnotenia stavu spoločnosti prostredníctvom indexov
Ochrana negatívnych práv jednotlivcov a individuálnej slobody – dodržiavanie občianskych práv, slobody vyjadrenia názoru, zhromažďovania sa alebo politickej afiliácie
Čo najmenšie zásahy štátu do týchto slobôd
Každý z nás je zodpovedný za svoje zdravie
Nie sú zástancami dodatočných zdanení a prerozdeľovania prostriedkov sociálne slabším skupinám na zdravotnú starostlivosť
Ochrana pozitívnych práv jednotlivcov – každý z nás pozitívne právo na základný balík služieb.
Snažia sa zabezpečiť solidaritu prerozdeľovaním prostriedkov
Zdaňovať by sa pritom podľa nich mali práve zdroje vzniknuté z investícií, na zarobenie ktorých vynakladajú jedinci najmenšie úsilie.
Zvolené hodnoty a normy spoločnosti sú platné pre celú spoločnosť univerzálne a bez rozdielu medzi jednotlivými sociálnymi skupinami. Uznávajú rozdiely medzi jednotlivými skupinami v spoločnosti
Nesnažia sa  plošne nastaviť hodnoty a normy pre celú spoločnosť všeobecne, pretože  existencia rozličných sociálnych skupín si vyžaduje diferencovaný prístup, rešpekt a pochopenie pre rôzne kultúry
Kritika daného smeru Kritici pochybujú o spoľahlivosti a správnosti individuálnych subjektívnych rozhodnutí, čo jednotlivci považujú za vhodné pre svoje zdravie, sú to len subjektívne pocity Kritici tvrdia, že použitie jedného indexu na hodnotenie blaha celej spoločnosti neberie do úvahy individuálne rozdiely v preferenciách jednotlivcov Nedostatočná solidarita voči slabší vrstvám spoločnosti
Malá alebo žiadna ochrana týchto sociálne slabých skupín
  Kritizovanie aplikácie centrálne stanovených noriem a hodnôt na spoločnosti, ktoré sa od nich môžu významne líšiť
Tiež sa neberie ohľad na záujmy a individuálne rozhodnutia jednotlivcov
Neberie ohľad na záujmy a individuálne rozhodnutia jednotlivcov

 

 

6. Výber vhodného etického prístupu k uskutočneniu zdravotných reforiem

Autority, ktoré rozhodujú v rámci verejnej politiky o vývoji zdravotníctva a voľbe koncepcie pre ideálnu reformu zdravotníctva v zásade inklinujú k jednému z predstavených prístupov. Ich rozhodnutia však v niektorých prípadoch môžu byť príznačné pre rozličné etické prístupy, a preto možno pri zavádzaní reforiem často identifikovať napríklad prvky utilitarianizmu napriek tomu, že celková koncepcia reformy má jednoznačne liberálny charakter. Predstavené etické teórie by mali byť vnímané „komplementárne a nie ako vzájomne si konkurujúce myšlienky.“ (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

Často sa preto stáva, že dochádza k zmiešaným etickým pozíciám autorít k zdravotným reformám, čo je zapríčinené konfliktom zvoleného etického prístupu a osobnostných intuícií jednotlivca, ktorý o danej reforme rozhoduje. Napriek tomu, že daná autorita je presvedčená, že pre spoločnosť je zásadné z hľadiska zdravia zabezpečiť, čo najpozitívnejšie dôsledky reforiem (utilitarianizmus), často sa u danej autority môže prejaviť prirodzená intuícia liberálneho charakteru prameniaca napríklad v myšlienke vzájomného rešpektu práv a slobody jednotlivca (prvok liberalizmu). (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004). Aj z tohto hľadiska je pri zdravotných reformách zásadné dodržiavať nasledovnú pozíciu:

„Dodržiavanie koherencie a jednoznačnosti je dôležité z viacerých dôvodov. Po prvé, zabezpečí jednoduchšie vysvetlenie danej myšlienky verejnosti, čo je zásadné pre verejnú debatu o návrhoch zdravotných reforiem. Koherencia a jednoznačnosť vytvárajú možnosť pre vyjadrenie súhlasu alebo nesúhlasu s daným návrhom, na základe čoho spoločnosť lepšie pochopí celú podstatu reformy, navrhne prípadnú zmenu alebo obháji danú etickú pozíciu efektívnejšie než by sa to malo udiať na základe zle zadefinovaných argumentov reformných návrhov. Jednoznačnosť koncepcie tiež prispieva k vyššej transparentnosti a zodpovednosti. Je oveľa zložitejšie obviniť reformátorov zo zle zvolených hodnôt ich politických návrhov pokiaľ dokážu dané hodnoty jasne obhájiť.“ (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004)

 

7. Asociovanie etických prístupov k zdravotným reformám s politickým spektrom

Pri snahe pochopiť vymenované etické prístupy k zdravotným reformám možno pomerne nenáročne identifikovať znaky, ktoré daný prístup spája s ideami politických teórií, respektíve so spektrom politických strán. Veď základom politickej filozofie bola práve etika a morálka spoločnosti. Pochopenie návrhov zdravotných reforiem navrhovaných rôznymi politickými subjektmi musíme preto hľadať v etických teóriách, ktoré boli predmetom predchádzajúcich podkapitol. Nemožno však jednoznačne povedať, že utilitarianizmus, liberalizmus alebo komunitarizmus zaraďujeme na pravicové alebo ľavicové politické spektrum, pretože aj politické teórie, ktoré vychádzajú z noriem týchto troch etických prístupov môžu čerpať ideologické prístupy z viacerých etických paradigiem. Cieľom tejto podkapitoly je preto nájsť spoločné znaky politických teórií s etickými prístupmi k riešeniu spoločenských otázok, do ktorej zdravotná politika jednoznačne patrí.

Väčšina politických strán v modernom demokratickom spoločenstve sleduje rôzne ciele, na základe ktorých možno politické spektrum rozdeliť napríklad na konzervatívne subjekty, sociálno-demokratické, liberálne, republikánske, komunistické a ďalšie. K implementácii rôznych politík a agend dochádza v momente realizácie moci daných subjektov, napríklad počas volebného obdobia koaličných subjektov. Sledovanie ideológie jednotlivých politických strán má za následok rozhodnutia týkajúce sa napríklad daňových a sociálnych reforiem, prístupu k podnikateľskému prostrediu, ale taktiež zdravotníctva a zdravotnej politiky. Práve asociácia jednotlivých etických prístupov pre zdravotné reformy so zodpovedajúcim politickým spektrom na základe definovaných hodnôt a znakov je predmetom tejto podkapitoly. Nie je však úplne jednoduché jednoznačne priradiť trom predstaveným etickým prístupom – utilitarianizmu, liberalizmu, komunitarizmu – tri špecifické politické teórie.

 

Asociovanie etických prístupov k zdravotným reformám s politickým spektrom

Zdroj: Jennings, 2003

 

V rámci politických teórií poznáme niekoľko smerov, ktoré sa medzi sebou líšia hodnotami, ideológiou, vnímaním jednotlivca v spoločnosti, ale aj úlohou štátu v každodennom živote. Z hľadiska najzaužívanejšie typológie sa v tejto kapitole budeme venovať z tejto širokej škály politických teórií nasledovným: politika liberálneho blahobytu (liberal welfarism), demoraktický socializmus (democratic socialism, libertariánsky liberalizmus (libertarian liberalism), egalitariánsky liberalizmus (egalitarian liberalism), poradnej demokracii (deliberative democracy), občianskemu republikanizmu (civic republicanism) a kulturálnemu konzervativizmu (cultural conservativism). Na to, aby sme dokázali identifikovať, ktorý etický prístup má najviac spoločných čŕt s politickými teóriami vysvetlíme v krátkosti hlavné znaky nami vybraných politických teórií. Taktiež poukážeme na črty, ktoré ich spájajú s danými troma etickými prístupmi. (Jennings, 2003)

 

7.1. Politika liberálneho blahobytu

Základnou premisou tejto politickej teórie je akceptovanie liberálnych princípov slobody a práv jednotlivca, avšak na rozdiel od klasického liberalizmu kladie dôraz na sociálne problémy. Práve tie sú podľa predstaviteľov tejto teórie prítomné v kapitalistických ekonomikách, a preto je nutné postarať sa o sociálne slabé skupiny spoločnosti a poskytnúť im základné životné potreby. Štát by sa nemal postarať len o minimalizáciu týchto vedľajších efektov kapitalizmu, ale aj o zabezpečenie nízkej miery nezamestnanosti, inflácie a stabilného makroekonomického prostredia. (University of Delaware, 2104)

Keďže hlavným cieľom politiky liberálneho blahobytu je zabezpečiť verejné blaho spoločnosti, pričom sa dôraz kladie aj na jednotlivca v spoločnosti, najbližšími etickými charakterovými črtami pre tento smer je utilitarianizmus, ktorý tiež zakladá práve na týchto hodnotách a paradigmách.

 

7.2. Demokratický socializmus

Teória demokratického socializmu sa opiera o demokratické princípy štátu avšak s ešte výraznejším dôrazom na socializmus a sociálne otázky ako politika liberálneho blahobytu. Cieľom je zabezpečiť verejné potreby a nie vytvárať možnosti pre vysoké príjmy úzkej skupiny ľudí. (Democratic Socialists of America, 2014) Demokratický socializmus sa snaží o poskytnutie rovnakých príležitostí pre ľudí v spoločnosti (demokratický princíp), pričom toto zabezpečenie rovnosti uskutočňuje prostredníctvom štátnych intervencií. Sleduje teda zámer čo najpozitívnejšie vyhovieť čo najširšiemu okruhu spoločnosti. (Crawford, 2007) Práve to je jednoznačne identifikovateľným spoločným znakom utilitarianizmu a demokratického socializmu.

 

7.3. Liberatariánsky liberalizmus

Podobne ako presvedčenie etických libertariánov aj v politickej teórii je libertariánsky liberalizmus charakterizovaný čo najmenším zasahovaním štátu a verejnej správy do života ľudí. Vôľa každého človeka žiť svoj život na základe vlastných predstáv a záujmov je predmetom tohto politického smeru. Jediným obmedzujúcim kritériom je sloboda ďalšieho človeka, ktorú musí každý jedinec taktiež rešpektovať. (Institute for Human Studies, 2014) Aj preto sa v súvislosti s týmto smerom často spomína, že sloboda jedného človeka končí tam, kde začína sloboda iného človeka. „Liberatarianizmus je antonymom autoritarianizmu.“ (Ray, 1980)

Libertariáni veria, že na prvom mieste treba vždy brať ohľad na jednotlivcov a nie na skupiny alebo na štát, pričom najvýznamnejšími slobodami sú sloboda vlastníctva a ekonomická sloboda prameniace z osobnej slobody jednotlivca. (Zwolinski, 2014)

 

7.4. Egalitariánsky liberalizmus

Politická teória egalitariánskeho liberalizmu je takisto ako v prípade liberatariánskeho liberalizmu ľahko identifikovateľná v charaktere etickej teórie egalitariánov. Tí tvrdia, že na to, aby sme dokázali zabezpečiť rovnosť príležitostí pre všetkých jednotlivcov, je potrebné im poskytnúť aspoň základné predpoklady na realizáciu životných potrieb. Na rozdiel od libertariánskeho liberalizmu zahŕňa táto teória aj istý sociálny rozmer, ktorý spočíva v snahe dosiahnuť rovnosť jedincov v spoločnosti aj odstránením ekonomickej nerovnováhy a poskytnutím rovnakých práv rôznym skupinám jednotlivcov. (Investopedia, 2014)

Podľa Jenningsa (Jennings, 2003) je egalitariánsky liberalizmus ľavicovo orientovanou politickou teóriou vzhľadom na snahu o „využitie moci štátu na podporu rovnovážnejšieho rozdeľovania bohatstva a moci v spoločnosti, koncepciu spravodlivosti, ktorá si vyžaduje venovať pozornosť najmenej zvýhodneným skupinám a reguláciu korporátnej a súkromnej ekonomickej aktivity na zmiernenie škodlivých enviromentálnych, sociálnych a zdravotných dôsledkov.“ (Jennings, 2003)

 

7.5. Poradná demokracia

Cieľom poradnej demokracie je hľadanie konsenzu medzi politickými aktérmi na základe „kolektívneho rozhodovania“. Predpokladá sa, že dôsledkom takto vedenej spoločenskej diskusie je aktívna implementácia dohodnutých konsenzuálnych politík. Najbližšie má táto politická teória k dvom etickým prístupom. S egalitariánmi ich spája myšlienka rovnosti zúčastnených strán v rozhodovacích procesoch a teda poskytnutie rovnakých príležitostí na ovplyvňovanie rozhodnutí. Na strane druhej ich s komunitárnym etickým prístupom spája hľadanie všeobecne akceptovateľného rozhodnutia pre celú spoločnosť.

„Dôraz kladie na právo, príležitosti a možnosti kohokoľvek, koho sa týkajú kolektívne rozhodnutia zúčastňovať sa (alebo si zvoliť svojich zástupcov pre zúčastňovanie) na rokovaniach o rozhodnutiach.“ Tieto rokovania potom slúžia na výmenu argumentov zúčastnených strán a nájdenie tej najvhodnejšej alternatívy pre spoločnosť. (Dryzek, 2012)

 

7.6. Občiansky republikanizmus

Politická teória občianskeho republikanizmu sa opiera o „myšlienku prepojenia osobnej slobody a občianskej účasti s podporou verejného blaha. Koncept občianskeho republikanizmu sa najľahšie chápe ako forma vládnutia, ktorá je v kontraste s autokratickými formami vládnutia, kde jedna osoba riadi štát vo svojom záujme.“ (Maynor, 2014) Práve spojenie s princípom osobnej slobody spája túto politickú teóriu s egalitariánskym etickým prístupom, avšak spoločnú črtu zdieľa taktiež s komunitaristickým etickým prístupom vzhľadom na hľadanie všeobecného verejného blaha aktívnou účasťou občianskej spoločnosti na rozhodovacích procesoch. Občiansky republikanizmus sa týka dvoch vzájomne súvisiacich myšlienok osobnej zodpovednosti aj komunity. Osobná zodpovednosť je zmysel pre zodpovednosť, ktorú zdieľame jeden voči druhému a za vzájomné blaho. Je to snaha uprednostniť verejné dobro pred individuálnym záujmom. Robíme to schválne, pretože v komunitách sa vzájomne spoznávame a tak sa cítime byť vzájomne prepojený. (Allison, 2013)

V čase formovanie tejto politickej teórie sa o demokracii nehovorilo často, avšak sledoval sa predovšetkým cieľ zriadenia republiky a absolútnej monarchie. Občiansky republikanizmus má mnoho znakov spoločných s komunitarizmom ako etickým prístupom a poradnou demokraciou ako politickou teóriou. (Jennings, 2003)

 

7.7. Kulturálny konzervativizmus

Kulturálny konzervativizmus pripomína pravicové politické spektrum vzhľadom na veľmi silné naviazanie na hodnoty, tradície a kultúrne bohatstvo určitej krajiny, alebo určitého národa/skupiny ľudí. Na rozdiel od predchádzajúcich politických teórií sa kulturálny konzervativizmus neopiera o jednotlivca v spoločnosti alebo o postavenie občanov v rámci spoločnosti, ale o spoločné národné hodnoty, preto sa často stáva, že v krajine s dominantnými politickými subjektmi s kultúrno-konzervatívnou ideológiou možno sledovať nacionalistické nálady. Veľmi často vnáša tento politický smer do spoločnosti náboženské hodnoty a fundamentalistické tradície, ktoré sa následne premietajú do politického a spoločenského života. Cieľom kulturálnych konzervativistov je formovať spoločnosť žiaducim smerom a ovplyvňovať och správanie spôsobom, ktorým celá spoločnosť zdieľa spoločné hodnoty a tradície. (Seaton, 1996; Quinn, 2014; Jennings, 2003)

Komunita a hodnoty komunít sú preto prioritnými prvkami tejto politickej teórie, ktorú teda môžeme priradiť komunitarizmu ako etickému prístupu k riešeniu problémov v spoločnosti.

 

Záver

Cieľom tejto kapitoly bolo poskytnúť všeobecný prehľad o etických prístupoch k uskutočňovaniu zdravotníckych reforiem a snahe pripísať jednotlivým etickým paradigmám miesto na politickom spektre. V zásade rozlišujeme tri základné etické prístupy – utilitarianizmus, liberalizmus a komunitarizmus; odlišujú sa od seba cieľom, ktorý sledujú pri uskutočňovaní reforiem v zdravotníctve. Utilitarianizmus sa zameriava na snahu o čo najpozitívnejší dopad na spoločnosť vyhodnocovaním osohu pre jednotlivcov v spoločnosti buď na základe subjektívnych alebo objektívne merateľných faktorov. Liberalizmus zakladá na presvedčení, že pri zdravotných reformách je nevyhnutné brať ohľad najmä na osobnú slobodu a práva jednotlivcov, pričom celkový osoh pre spoločnosť je druhotný. Komunitarizmus zase prioritizuje dodržiavanie určitých hodnôt a charakterových vlastností jedincov, čo bude mať následne pozitívny dopad na celkový stav spoločnosti. Pri analyzovaní a snahe pochopiť pozadie reforiem v zdravotníctve sa v navrhovaných opatreniach môžu vyskytnúť zmiešané prvky z každého etického prístupu a nemožno vždy jednoznačne predvídať ďalší vývoj prijímaných opatrení.

 

Zdroje

  1. Allison Jackson, The Lessons of Civic Republicanism, Big Think, 6. august 2013, dostupné na http://bigthink.com/cornering-history/the-lessons-of-civic-republicanism, 2013
  2. Bentham Jeremy, An Introduction to the Principles of Morals and Legislation. 1789, editované Burns J. H.  a Hart H.L.A., New York: Oxford University Press, 1996
  3. Crawford Robert A., Democratic Socialism, dostupné na: http://www.crawfordsworld.com/rob/apcg/unit1Bsoc.htm, 2007
  4. Culyer Anthony J., Newhouse Joseph P., Handbook of Health Economics, New York: Elsevies, 2000
  5. Daniels Norman, Just Health Care, New York: Cambridge University Press, 1985
  6. Democratic Socialists of America, What is Democratic Socialism? Q & A, dostupné, http://www.dsausa.org/what_is_democratic_socialism, 2014
  7. Dryzek John, Niemeyer Simon, What is deliberative democracy, Center for Deliberative Democracy, 15. február 2012 dostupné na: https://deldem.weblogs.anu.edu.au/2012/02/15/what-is-deliberative-democracy/, 2012
  8. Egalitarianism, Investopedia, dostupné na: http://www.investopedia.com/terms/e/egalitarianism.asp, 2014
  9. Graaf J de V., Theoretical Welfare Economics, New York: Cambirdge University Press, 1967
  10. Institute for Humane Studies, What is Libertarian, dostupné na: https://www.theihs.org/what-libertarian, 2014
  11. Jennings Bruce, Framework for Ethics in Public Health, Acta Bioethica, 2003, año IX, No 2, dostupné na: , 2003
  12. Kant Immanuel, Critique of Practical Reason, anglický preklad L.W.Beck. New York: Liberal Arts Press, 1788 (preklad: 1956).
  13. Maynor John, Civic Republicanism,  Encyclopaedia Britannica, dostupné na: http://www.britannica.com/EBchecked/topic/1916872/civic-republicanism, 2014
  14. Mishan Edward J., Cost-Benefit Analysis, London: george Allen and Unwin, 1988
  15. Nozick Robert, Anarchy, State and Utopia, New York: Basic Books, 1974.
  16. O’Neil Onora, Constructions of Reasons: Explorations of Kant’s Practical Philosophy, New York: Cambridge University Press, 1989.
  17. Quinn Justi, Cultural Conservativism, About.com Conservative Politics, dostupné na: http://usconservatives.about.com/od/typesofconservatives/a/CultureCon.htm
  18. Rawls John, A Theory of Justice, Cambridge, MA: Harvard University Press, 1993
  19. Ray J. J., Libertarians and the Authoritarian Personality, School of Sociology, University of South New Wales, Australia, The Journal of Libertarian Studies, Vol. IV, No. 1, dosutpné na: https://mises.org/journals/jls/4_1/4_1_2.pdf, 1980
  20. Roberts Marc J., Hsiao William, Berman Peter, Reich Michael R., Getting Health Reform Right, Oxford University Press, 2004
  21. Roberts Marc J., Reich Michael R., Ethical Analysis in Public Health, Department of Health Policy, Harvard School of Public Health, THE LANCET, Vol. 359, dostupné na: ,March 23, 2002
  22. Seaton James, Cultural Conservativism, Poitical Liberalism, University of Michigan, dostupné na http://books.google.sk/books?id=RbwDNb5jtzUC&printsec=frontcover&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false, 1996
  23. University of Delaware, Main Ideas of General-Welfare Liberalism, dostupné na: http://www.udel.edu/htr/American/Texts/weliber.html, 2014
  24. Zwolinski Matt, Libertarianism, Internet Encyclopedia of Philosophy, dostupné na: http://www.iep.utm.edu/libertar/, 2014

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia