A ako by sme to robili my?

Návrh, ako zlepšiť slovenské zdravotníctvo, sme sformulovali v našom HPI Policy Paperi s dátumom apríl 2010. Po takmer šiestich rokoch a o troch ministrov zdravotníctva neskôr je náš paper možné zverejniť v takmer nezmenenej podobe. Čo rozhodne nie je dobrá správa. Zmien, ktoré by prispievali k napĺňaniu základných cieľov zdravotnej politiky je málo, čo sa prejavuje akumuláciou problémov vo všetkých oblastiach. Naviac sú tieto problémy stále viac a viac viditeľné v každodennej realite, ktorú zažívajú účastníci zdravotníckeho systému.

Nie je už možné ďalej ignorovať zásadné problémy v slovenskom zdravotníctve, potreba silného ministra a reforiem nebola tak akútna od volieb 2002.

6 opatrení za 6 rokov?

Vychádzajúc z HPI Policy Papera 2010 (nájdete ho o pár strán ďalej) sme zosumarizovali navrhované opatrenia a porovnali ich s tým, čo dokázali jednotliví ministri presadiť. Za 6 rokov bolo do praxe uvedených 6 opatrení z nášho Policy Paperu, pričom 5 z nich bolo zrealizovaných alebo naštartovaných ešte za Radičovej vlády:

Zverejňovanie výšky úhrad zdravotných poisťovní jednotlivým poskytovateľom

Od 1. augusta 2011 sú zdravotné poisťovne povinné zverejňovať zmluvy, ktoré uzatvárajú s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti.

Odporúčanie HPI: Zjednotiť spôsob akým sú zmluvy zverejňované, tak aby boli informácie v nich z užívateľského hľadiska lepšie prístupné (jednotný register s možnosťou vyhľadávania a filtrácie podľa rôznych parametrov.)

Doplnenie súčasných demografických prediktorov o prediktory zdravotného stavu – PCG

Od 1. júla 2012 bol zmenený systém prerozdelenia poistného medzi zdravotnými poisťovňami tak, že do prerozdelenia boli zahrnuté indikátory pre prítomnosť chronických chorôb. Odborné podklady a analýzu dopadov zavedenia pripravoval tím pod vedením Angeliky Szalayovej.

Zavedením PCG sa slovenský systém prerozdelenia zaradil medzi najlepšie systémy v Európe.

Odporúčanie HPI: Ďalší rozvoj indikátorov prerozdelenia, napr. zavedenie DCG (Diagnose-Cost Groups).

Kontrola a zdržanlivosť vo výdavkoch na lieky + stanovenie QALY

Asi najkomplexnejšou a najvýraznejšou reformou Radičovej vlády bola reforma liekovej politiky, ktorá prispela k výraznému zlepšeniu fungovania liekoveho trhu. Referencovanie cien liekov malo pozitívny dopad na rozpočet. Vedľajšími dôsledkom je nárast reexportu a v dôsledku toho nedostatok niektorých liekov. Vôbec po prvýkrát bolo na Slovensku stanovená akceptovateľná cena za získaný jeden rok života v štandardnej kvalite (QALY – 24 až 35 násobok priemernej mzdy). Striktné pravidlá pre QALY sa však používajú len na nové lieky, kým staré lieky boli zaradené za menej striktných podmienok. Ministerstvo nerobí pravidelnú revíziu starých liekov. To vedie k situácii, že máme na trhu staré lieky s menšou učinnosťou a nové sa naň nedostanú. QALY je dobrý parameter pre rozhodovanie o kategorizácii, ale nie je to jediný dôležitý. Zohľadňovať treba aj ďalšie veci – či sú dostupné iné alternatívy pri liečbe nejakého ochorenia, o aké závažné ochorenie inde,…

Odporúčania HPI: Nedostatok liekov v dôsledku reexportu je potrebné riešiť 1) dôsledným uplatňovaním platnej legislatívy (!), 2) zákazom odpredaja liekov z lekárne inému distribútorovi, 3) stanovením ultimatívnej zodpovednosti za zabezpečenie dostupnosti liečby; túto zodpovednosť by mala znášať zdravotná poisťovňa.  Pri kategorizácii zohľadňovať viaceré parametre, nielen QALY; za niektorých okolností môžeme napr. byť ochotní zaplatiť za QALY oveľa viac, než v iných prípadoch.

Reštrukturalizácia lôžkového fondu spojená s redukciou počtu akútnych postelí

Počas Radičovej vlády prišlo k plošnej redukcii lôžok. Tejto sa ujala štátna VšZP, ktorá má vzhľadom na veľkosť svojho kmeňa ako jediná zdravotná poisťovňa možnosť významne ovplyvňovať sieť, tým že sa rozhodne poskytovateľa nezazmluvniť. V roku 2010 tak nezazmluvnila asi 3000 lôžok a 150 oddelení. Toto nezazmluvnenie znamenalo vo väčšine prípadov zrušenie týchto lôžok resp. oddelení.

Odporúčanie HPI: S redukciou a reprofilizáciou lôžok je potrebné ďalej pokračovať. Na Slovensku je sieť výsledkom selektívneho kontraktingu zdravotných poisťovní. Ministerstvo má iba nepriame nástroje na ovplyvnenie siete – nastavuje minimálne parametre kvality a dostupnosti. Odporúčame preto, aby boli zdravotné poisťovne aktívnejšími advokátmi zmeny siete poskytovateľov zo systému orientovaného na chorobu smerom k systému orientovanému na pacienta.

Odstránenie zákazu zisku zdravotných poisťovní

Odstránenie zákazu zisku zdravotných poisťovní nie je priamym úspechom žiadnej z vlád. O protiústavnosti zákazu rozhodol Ústavný súd v januári 2011, Radičovej vláda toto rozhodnutie pretavila do zákonnej podoby s účinnosťou od augusta 2011.

Odporúčanie HPI: Podporujeme atmosféru a kultúru zisku v zdravotníctve, ktorý je odmenou jednotlivých subjektov za prispenie k zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľov. Na to, aby sa z regulérnej tvorby zisku nestalo sporné vyhľadávanie renty v sektore má dohliadať silný a nezávislý regulátor.

Posilnenie kompetencií všeobecných lekárov pri rozhodovaní o indukovaných nákladoch a manažmente pacienta

Pozitívne hodnotíme, že sa odchádzajúca vláda venovala postaveniu všeobecného lekára v zdravotníctve. Rezidenčný program, zväčšenie rozsahu kompetencií a jednoduchšie atestácie považujeme za kroky správnym smerom.

Odporúčanie HPI: V posilňovaní kompetencií všeobecných lekárov je potrebné pokračovať. Toto posilňovanie môže byť vedené z viacerých strán. Patria sem opatrenia ako implementácia klinických odporúčaní a protokolov, zavádzanie inovatívnych platobných mechanizmov, ktoré budú motivovať lekárov aj k pacientom k žiaducemu správaniu, definovanie jasnej hierarchie poskytovateľov pri manažmente pacienta alebo úprava priamych platieb.

Opatrenia pre nasledujúce 4 roky

Ako sme už spomenuli v úvode, zo zoznamu opatrení, ktoré sme odporúčali pred šiestimi rokmi sme mohli odškrtnúť iba veľmi málo položiek. O to viac priestoru a možností na realizáciu bude mať teda nová vláda.

Nižšie uvádzame zoznam týchto opatrení, rozdelený podľa toho, ktorý cieľ zdravotnej politiky napĺňajú. A kde začať?

Ideálne by bolo začať opatreniami, ktoré pomáhajú pri napĺňaní všetkých troch cieľov naraz, t.j. ich zavedenie zvýši spokojnosť poistencov, zlepší ich zdravotný stav a zároveň zvýši finančnú ochranu obyvateľstva. Zároveň nesmieme zabúdať na zodpovednú reguláciu, ktorá musí sprevádzať napĺňanie cieľov.

Zlepšenie všetkých troch cieľov dosiahneme ak:

• Dôjde k explicitnej a transparentnej definícii zákonného nároku, hradeného z verejného zdravotného poistenia a to v troch rovinách – finančnej, vecnej a časovej.
• Zavedieme inovatívne platobné mechanizmy, ktoré podporujú klientsku orientáciu poskytovateľov, odmeňujú kvalitu, výsledky a koordináciu liečby.
• Dokončíme liberalizáciu poistných trhov – štát nesmie byť dominantným hráčom na trhu zdravotného poistenia. Toto opatrenie by malo aj nezanedbateľný finančný efekt na zdroje zdravotníctva. Koľko nových nemocníc by sa dalo postaviť z privatizácie VšZP?

Tieto tri opatrenia nám otvoria cestu k zdravotníctvu orientovanému na pacienta, v ktorom si bude môcť vyberať z rôznych poistných plánov.

Zároveň sú potrebné niektoré stabilizačné opatrenia, na riešenie akútnych problémov zdravotníctva:

• Dokončenie transformácie štátnych nemocníc na akciové spoločnosti.
• Zavedenia štandardnej corporate governance a vyžadovanie profesionálnych manažérov v nemocniciach.
• Výrazné zefektívnenie obstarávania vyžadovaním využívania elektronického trhoviska.
• Dôkladný audit eHealthu a rýchle znovunaštartovanie jeho zavádzania do praxe
• Posilnenie nezávislosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

Sumár odporúčaných opatrení

1. Dlhodobé zlepšovanie zdravotného stavu

• Implementácia klinických odporúčaní a protokolov.
• Meranie a porovnávanie kvality poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
• Spotrebiteľské rebríčky kvality poskytovateľov a zdravotných poisťovní.
• Moderné platobné mechanizmy odmeňujúce kvalitu, výsledky a koordináciu liečby.
• Zabezpečenie nezávislého prešetrenia postupu poskytovateľa.
• Vytvorenie procesov pre nezávislé hodnotenie medicínskych intervencií.
• Stanovenie priorít v alokácii zdrojov, určenie a dodržiavanie hranice nákladovej efektívnosti.
• Explicitná definícia základného balíka hradenej zdravotnej starostlivosti.
• Aktívna politika verejného zdravotníctva pre podporu zdravšieho životného štýlu.
• Implementácia motivačných schém pre pacientov.
• Spoluúčasť podporujúca zodpovednosť pacienta za svoj zdravotný stav vrátane compliance.
• Zaviesť DRG v odmeňovaní nemocníc.
• Podpora atmosféry a kultúry zisku v zdravotníctve, ktorý je odmenou jednotlivých subjektov za prispenie k zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľov.

2. Zvyšovanie spokojnosti poistencov – spotrebiteľov v systéme

• Regulácia čakacích zoznamov a rozšírenie zoznamu chorôb, pre ktoré má ZP povinnosť viesť čakací zoznam.
• Privatizácia a následné investície do nemocníc.
• Koncepcia následnej a dlhodobej starostlivosti.
• Zavedenie inovatívnych platobných mechanizmov, ktoré podporujú klientskú orientáciu poskytovateľov.
• Podpora zberu, spracovania a publikácie indikátorov výkonnosti a kvality ako poskytovateľov, tak aj zdravotných poisťovní.
• Spotrebiteľské rebríčky kvality poskytovateľov a zdravotných poisťovní.
• Fungujúci eHealth.
• Osveta verejnosti i zdravotníkov v oblasti práv (a povinností) pacientov.
• Explicitná definícia základného balíka hradenej zdravotnej starostlivosti a jeho vymáhateľnosť.
• Vytvorenie inštitútu zdravotníckeho ombudsmana.

3. Finančná ochrana obyvateľstva

• Zavedenie limitov spoluúčasti ako ochranného mechanizmu na základe príjmu a nie na základe sociálneho statusu.
• Naštartovanie transformácie štátnych nemocníc na akciové spoločnosti.
• Podpora zavedenia štandardnej corporate governance a vyžadovanie profesionálnych manažérov v nemocniciach.
• Reštrukturalizácia lôžkového fondu spojená s  redukciou počtu akútnych postelí.
• Presun zdravotnej starostlivosti z lôžkovej starostlivosti na ambulantnú starostlivosť a jednodňovú chirurgiu.
• Podporovanie konkurencie a nákladovej efektívnosti.
• Zavedenie DRG v odmeňovaní nemocníc.
• Zrušenie pevnej minimálnej siete a jej liberalizácia.
• Striktnejšia a transparentejšia definícia zákonného nároku, hradeného z verejného zdravotného poistenia – definícia nárokuv troch rovinách – finančnej, vecnej a časovej.
• Vytvorenie koncepcie základných odborov zdravotnej starostlivosti, v ktorej sa zadefinuje úloha a hierarchia jednotlivých poskytovateľov v manažmente pacienta.
• Posilnenie kompetencií všeobecných lekárov pri rozhodovaní o indukovaných nákladoch a manažmente pacienta.
• Podpora používania moderných, nákladovo efektívnych protokolov a guidelines pri manažmente pacienta.
• Zrušenie zákonnej mzdovej regulácie platov v zdravotníctve.
• Otvorenie diskusie o dlhodobej ošetrovateľskej starostlivosti a jej financovaní.

4. Zodpovedná regulácia

• Štát by mal zotrvať vo funkcii zodpovedného regulátora prostredia, pričom regulácia má byť nástroj zodpovedného vedenia, stability, predvídateľnosti a dodržiavania pravidiel hry a nie zneužívaná ako prostriedok na získavanie konkurenčných výhod pre privilegované trhové subjekty.
• Privatizácia štátnych nemocníc.
• Rozdelenie a privatizácia VšZP.
• Pokračovať v liberalizácii zdravotných trhov.
• Nezávislosť regulačných inštitúcií, predovšetkým posilnenie nezávislosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a zvýšenie sily Protimonopolného úradu v  zdravotníctve.
• Ochrana spotrebiteľa si vyžaduje aktívnu rolu štátu prostredníctvom aktívneho spolufinancovania spotrebiteľských skupín, tvorby a vymáhania štandardov kvality a zákonného nároku.
• Kompletná rekonštrukcia Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) a systému zberu, vyhodnocovania a sprístupňovania údajov o zdravotnom systéme.
• Reforma vzdelávania – regulátor by mal začať pretvárať vzdelávací systém tak, aby jeho absolventi boli lepšie uplatniteľní na novom trhu zdravotníctva orientovaného na pacienta.