Základné rámce zdravotnej politiky 2006-2010 (zhrnutie)

Zdroje zdravotných poisťovní

Zdroje zdravotných poisťovní sa budú odvíjať od vývoja reálnej ekonomiky a od zásadného politického rozhodnutia pri tvorbe rozpočtu verejných financií. Pre roky 2007 až 2010 predpokladáme:

Základné rámce zdravotnej politiky 2006-2010

1. zdroje od ekonomicky aktívneho obyvateľstva sú funkciou vývoja priemernej nominálnej mzdy a zamestnanosti a nezmenených parametrov zdravotného poistenia; dajú sa modelovať pomocou regresnej rovnice
2. zdroje od štátu za ekonomicky neaktívnych sú čiastočne funkciou reálnej ekonomiky (napojenie na priemernú mzdu) a čiastočne politického rozhodnutia (sadzba zdravotného poistenia); na základe vyhlásenia všetkých politických strán o zvýšení platby za poistencov štátu predpokladáme, že v sledovanom období sa platba za jedného poistenca štátu od roku 2007 zvýši zo 4 % na 5 % z priemernej mzdy
3. ostatné príjmy sú náhodilého charakteru a ich prognóza sa opiera o expertný odhad

Medzi rokmi 2006 a 2010 sa objem zdrojov na zdravotníctvo zvýši zo 6,6 % HDP až na 7,1 % HDP, čo pri vysokom raste HDP predstavuje priaznivú hospodársku bázu pre modernizáciu slovenského zdravotníctva. Zdroje zdravotných poisťovní vzrastú zo 76,9 mld Sk na 105,7 mld Sk. Zásadnou úlohou je teda ich efektívne použitie v prospech poistencov, pričom túto zodpovednosť na seba preberajú zdravotné poisťovne.

Výdavky zdravotných poisťovní

Štruktúra výdavkov zdravotných poisťovní sa bude približovať štruktúre štandardnej v krajinách OECD, pričom kľúčovú úlohu bude zohrávať nákupná stratégia zdravotných poisťovní ako výsledok dohody zdravotných poisťovní a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na realizácii tejto nákupnej stratégie. Pre roky 2007 – 2010 pre účely tohto materiálu predpokladáme:

• Pokles podielu liekov a ŠZM na celkových výdavkoch z cca 33,8% na 26,3 %, predovšetkým v dôsledku ekonomického rastu, zvýšenia kúpnej sily, skokového zvýšenia platby štátu za svojich poistencov, pričom v prognózovanom období neočakávame žiadny nový liekový blockbuster.
• Nárast podielu ambulantnej starostlivosti z 18,6 % na 22,2 % – bude súvisieť taktiež s rozmachom jednodňovej medicíny a moderných polikliník a skupinových praxí, ktoré budú schopné konkurovať nemocniciam.
• Nárast podielu lôžkovej starostlivosti z 29,1 % na 31,5 % – v dôsledku predimenzovanosti siete nemocníc môžeme očakávať postupnú elimináciu neefektívnych poskytovateľov, avšak podiel výdavkov na lôžkovú starostlivosť bude zrejme mierne rásť aj ako dôsledok nutnej rekapitalizácie (vysoký vnútorný dlh nemocníc), ale aj ako dôsledok mzdového tlaku – ten však môže byť čiastočne kompenzovaný zvyšovaním produktivity práce a racionalizáciou práce. Tretím faktorom môže byť ťažkopádna nákupná stratégia štátnych zdravotných poisťovní, ktorá bude inklinovať viac k lôžkovým poskytovateľom ako k ambulantnej sfére.
• Stabilný podiel výdavkov na SVaLZy v koridore 8,6 % až 8,8 %.
• Výdavkovú položku zdravotných poisťovní – primeranú maržu. Marža je odmenou za produkt a pokrýva všetky priame a nepriame náklady spojené s výkonom zdravotného poistenia, ako aj zisk zdravotných poisťovní za znášanie finančného rizika a dodávanie produktu svojim klientom. Zisk je dôležitý aj z hľadiska postupného zlepšovania a modernizácie služieb zdravotnej poisťovne (eHealth, ePreskripcia, call centrá a pod.).

Produkt a nákupná stratégia zdravotných poisťovní

Produktom zdravotných poisťovní je:

1. byť agentom svojich klientov,
2. znášať finančné riziko,
3. nakupovať kvalitnú a dostupnú zdravotnú starostlivosť a
4. dbať o rozvoj a rast efektívnych a kvalitných poskytovateľov na základe transparentných kritérií.

Nákupná stratégia zdravotných poisťovní bude zohľadňovať zmeny v zdravotnom stave obyvateľstva, vývoj nových diagnostických a liečebných postupov a aktívne podporovať vznik efektívnej siete poskytovateľov pri rešpektovaní minimálnej siete definovanej MZ SR. Efektívna sieť poskytovateľov vznikne v dvoch fázach:

1. Štrukturálna fáza – poskytovatelia budú kontrahovaní na základe (1) fyzickej dostupnosti a (2) štrukturálnych parametrov kvality – ľudské zdroje, prístrojové vybavenie, stav aktív (morálne opotrebenie), či počet pacientov. Táto fáza by mala prebiehať v roku 2006 a skončiť do konca roku 2007. Kontrakty na rok 2008 by sa mali robiť už len s vybranými poskytovateľmi. Jej výsledkom bude zníženie počtu zmluvných poskytovateľov
2. Kvalitatívna fáza – poskytovatelia budú kontrahovaní na základe (1) zavedenia a prevádzkovania systému kvality, (2) indikátorov kvality a (3) nákladovej efektívnosti (ako benchmark bude stanovená cenová hladina nákladových vodcov). Úspešné ukončenie štrukturálnej fázy bude vytvárať priaznivé podmienky pre posúdenie marže poskytovateľov na krytie nákladov súvisiacich so zavedením a prevadzkovaním systémov kvality, ako aj nákladov nevyhnutných na dosahovanie žiadanej hladiny indikátorov kvality. Táto fáza by mala trvať do konca roka 2010 a jej výsledkom bude výrazne vyššia miera špecializácie poskytovateľov na určité výkony a diagnózy. Súčasťou tejto fázy by mala byť dohoda zdravotných poisťovní a poskytovateľov na základných princípoch nového platobného mechanizmu v akútnej lôžkovej starostlivosti – DRG, ktorý lepšie postihuje špeciálne prípady a lepšie odmeňuje excelentnosť ako súčasný systém „širokopásmového DRG“.

Právna forma zdravotných poisťovní a poskytovateľov

Z hľadiska organizácie výkonu zdravotného poistenia je mimoriadne dôležité, aby všetky zdravotné poisťovne mali aj v budúcnosti zhodnú právnu formu (akciová spoločnosť) a aby všetky poisťovne mali rovnaké podmienky na trhu. Nebudú sa tak opakovať systémové chyby z minulosti. Ak má štát záujem vlastniť zdravotnú poisťovňu, je to jeho strategické rozhodnutie, pričom je mimoriadne nebezpečné, ak by štátna zdravotná poisťovňa mala fungovať v inom právnom režime ako ostatné zdravotné poisťovne. Ak má vnútorný chod poisťovne spravovať štát, resp. ním nominovaní zástupcovia, považujeme za transparentnejšie, zodpovednejšie a vhodnejšie, aby to robil prostredníctvom štátnej akciovej spoločnosti a aby sa nevytvárala osobitná štátna organizácia na tento účel. Návrat zdravotných poisťovní k verejnoprávnym organizáciám bude znamenať pokles solventnosti, zníženie finančnej disciplíny, neprehľadnosť v účtovníctve a neustále zadlžovanie a prenášanie rizík na verejné financie a na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (platby po lehote splatnosti).

Podobne je ekonomicky nevyhnutné dokončenie transformácie štátnych poskytovateľov lôžkovej starostlivosti na štandardné akciové spoločnosti, pričom rešpektujeme súčasný stav, v ktorom na Slovensku existuje viacero právnych foriem s pluralitou vlastníkov.

Akciová spoločnosť je totiž osvedčená, odskúšaná právna forma, s podrobnými vnútornými pravidlami, ktorých výklad je právnou praxou vrátane súdov ustálený a predvídateľný, čo prispieva k právnej istote všetkých osôb zainteresovaných na činnosti akciovej spoločnosti. Akciová spoločnosť je subjekt s prehľadným systémom riadenia, ide zároveň o právnu formu, kde je najmenší priestor pre zákonodarcu „vymýšľať“ odchýlky od štandardov platných pre iné podnikateľské subjekty, pokiaľ ide o corporate governance, účtovníctvo, audit či štátnu pomoc.

Regulácia

V oblasti regulácie siete je kľúčovým aktom stanovenie minimálnej siete. Veľkosť oka minimálnej siete sa mení v závislosti od charakteru poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Čím je zdravotná starostlivosť odkladnejšia, resp. špecializovanejšia a náročnejšia z pohľadu kvality a zložitosti výkonu, tým môže byť oko minimálnej siete väčšie a tým menší význam v efektívnej dostupnosti zohráva geografická dostupnosť. Kontrahované kapacity pritom musia rešpektovať: (1) geografickú dostupnosť, (2) regionálne zdravotné potreby obyvateľov a zároveň (3) priepustnosť ambulancií a nemocníc pri postupoch lege artis.

Druhým kľúčovým regulačným prvkom je proces kategorizácie liečiv, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín, kde je nutné do roku 2010 vykonať:

• vyradenie liečiv z kategorizácie, ktorých účinnosť nebola potvrdená relevantnými klinickými štúdiami (signifikantne významný efekt na klinicky relevantné parametre v placebom kontrolovaných randomizovaných klinických štúdiách),
• nezaraďovanie liečiv do kategorizácie, ktorých účinnosť nebola potvrdená relevantnými klinickými štúdiami,
• úhrada kombinácií na úrovni súčtu úhrad účinných látok,
• dokumentovanie rozhodnutí kategorizačných komisií odkazmi na EBM štúdie a farmako–ekonomické analýzy.