Moderný koncept minimálnej siete

štvrtok, 27. júl 2006, 12:00 , a

V polovici júna predložil dnes už bývalý minister zdravotníctva R. Zajac na pripomienkové konanie návrh nového nariadenia vlády o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Návrh v spolupráci s ministerstvom zdravotníctva pripravoval Health Policy Institute. HPI prinieslo inovatívny pohľad (formát PDF) na metodiku tvorby minimálnej siete, ktorý predstavujeme na tomto mieste.

Nedostatky nariadenia vlády o minimálnej sieti poskytovateľov
(2005)

Návrh novej minimálnej siete poskytovateľov
(máj 2006)

Dostupnosť podľa Svetovej zdravotníckej organizácie predstavuje možnosť dostať zdravotnú starostlivosť v prípade, keď ju človek potrebuje.

Z tohto pohľadu sa rozlišujú tri typy dostupnosti zdravotnej starostlivosti:

  1. geografická dostupnosť (v zmysle vzdialenosti a časovej dostupnosti)
  2. finančná dostupnosť (možnosť človeka si svojím príjmom zabezpečiť starostlivosť)
  3. sociálna dostupnosť (prístupnosť pre všetky vrstvy a kategórie obyvateľstva)

V nasledujúcom texte budeme narábať s pojmom dostupnosť z pohľadu geografickej dostupnosti, keďže táto je predmetom zákonnej úpravy verejnej minimálnej siete poskytovateľov (ďalej len „minimálna sieť“)

Minimálna sieť

Reforma zdravotníctva zaviedla do praxe nový pojem, minimálnu sieť, ako najväčšie prípustné oko siete poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, garantujúce efektívnu dostupnosť, plynulosť, sústavnosť a odbornosť poskytovania zdravotnej starostlivosti. Ide o dôležitý nástroj zdravotnej politiky štátu, ktorý má zabezpečiť bezpečné fungovanie solidárneho systému verejného zdravotného poistenia. Dohľad nad dodržiavaním ustanovení o minimálnej sieti vykonáva Úrad pre dohľad.

Minimálna sieť je podľa § 5 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zadefinovaná ako „usporiadanie najmenšieho možného počtu verejne dostupných poskytovateľov na území príslušného samosprávneho kraja alebo na území príslušného okresu v takom počte a zložení, aby sa zabezpečila efektívne dostupná, plynulá, sústavná a odborná zdravotná starostlivosť s prihliadnutím na

  1. počet obyvateľov príslušného územia vrátane možnej odchýlky vo vzťahu ku geografickým a demografickým podmienkam príslušného územia,
  2. chorobnosť a úmrtnosť obyvateľov príslušného územia,
  3. migráciu cudzincov a osôb bez štátnej príslušnosti na príslušnom území,
  4. bezpečnosť štátu.“

Verejnou sieťou poskytovateľov podľa § 6 toho istého zákona potom rozumieme všetkých verejne dostupných poskytovateľov, „ktorí majú aspoň s jednou zdravotnou poisťovňou uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.“

Minimálna sieť je teda definovaná ako abstraktný pojem. Norma neurčuje s kým má poisťovňa uzatvoriť zmluvu, ale koľko má takých zmlúv uzatvoriť. Zdravotná poisťovňa môže uzavrieť zmluvy s poskytovateľmi aj nad rámec minimálnej siete v prípade, že jej to finančné zdroje umožňujú.

Posudzovanie dodržiavania minimálnej siete Úradom pre dohľad pre príslušnú zdravotnú poisťovňu musí zohľadňovať trhový podiel zdravotnej poisťovne na danom území. Trhový podiel príslušnej zdravotnej poisťovne sa vypočíta ako podiel počtu jej poistencov na danom území k počtu všetkých poistencov na danom území, vždy k 1. januáru príslušného kalendárneho roka.

Doterajšie právne vymedzenie minimálnej siete

Minimálna sieť je v súčasnosti ustanovená nariadením vlády Slovenskej republiky č. 751/2004 Z. z.

Predreformný zákon o zdravotnej starostlivosti (č. 277/1994 Z. z.) nedefinoval, čo sa považuje za dostupnú zdravotnú starostlivosť. Preto sa mohlo stať, že aj k prístupu k tvorbe siete dochádzalo nerovnomerne, niektoré normatívy boli tvorené ako minimálne, iné – a to v jednom a tom istom materiáli ako optimálne a ďalšie ako maximálne bez toho, aby bol spôsob tvorby normatívu vôbec niekde popísaný. Naviac, vymožiteľnosť spomínaných aktov bola v aplikačnej praxi zakaždým obmedzená skutočnosťou, že buď vôbec nemali charakter všeobecne záväzného právneho predpisu1) alebo ak aj mali, de facto nezaväzovali všetky subjekty, ktoré mali rozhodujúci vplyv na to, v akej miere bola zdravotná starostlivosť dostupná.2)

Nariadenie vlády č. 751/2004 Z. z. malo ambíciu odstrániť spomínané aplikačné nedostatky. Jednak úprava minimálnej siete má formu všeobecne záväzného právneho predpisu a to dokonca až na úrovni nariadenia vlády Slovenskej republiky, po druhé – vychádza z explicitne vyjadrených kritérií, ktoré boli východiskom pre jeho tvorbu (§ 5 ods. 1 zákona č. 578/2004 Z.z.) a napokon – podporuje úmysel, aby na rozdiel od doterajšej aplikačnej praxe nové licencie a nové povolenia vydávané podľa nového zákona (č. 578/2004 Z.z.) samosprávnymi krajmi a ministerstvom zdravotníctva, neobsahovali údaj o zaradení alebo nezaradení zdravotníckeho zariadenia do siete zdravotníckych zariadení, takže držiteľ licencie alebo povolenia už nebude musieť žiadať ministerstvo zdravotníctva o umožnenie uzavretia zmluvy o uhrádzaní poskytovanej zdravotnej starostlivosti z prostriedkov plynúcich z povinného zdravotného poistenia (čo sa chápalo pod zaradením do siete), ale sa po získaní licencie alebo povolenia obráti so žiadosťou o uzavretie zmluvy priamo na ktorúkoľvek zo zdravotných poisťovní.

Ambície však zostali nenaplnené, s výnimkou vyššieuvedenej právnej záväznosti a faktu, že ministerstvo už nerozhoduje o tom, ktorý poskytovateľ smie uzatvoriť zmluvu so zdravotnou poisťovňou. Nariadenie vlády č. 751/2004 Z. z. obsahuje viaceré zásadné technické i logické nedostatky, vzhľadom na ktoré je prakticky nevykonateľné.3)

Samotný koncept stanovenia minimálnej siete cez počty postelí a lekárskych miest v samosprávnych krajoch nevypovedá o reálnej fyzickej (geografickej) dostupnosti poskytovateľov z pohľadu pacientov, pričom ide o jeden z parametrov efektívnej dostupnosti.

Minimálna sieť ustanovená nariadením vlády Slovenskej republiky č. 751/2004 Z. z. bola naviac vydaná pod obmedzujúcim ustanovením § 98 ods. 5 zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti („(5) Minimálna sieť podľa tohto zákona sa nesmie do 31. decembra 2006 zvýšiť ani znížiť oproti sieti zdravotníckych zariadení podľa doterajších predpisov o viac ako 15 %.“). Nová norma o minimálnej sieti mala byť účinná od 1. januára 2007, keď spomínané zákonné obmedzenie stratí platnosť. To umožňuje zmeny v sieti o viac než 15 % (návrh predpokladá tak zníženie ako aj zvýšenie minimálne potrebných kapacít poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v závislosti od typu a špecializácie poskytovateľa).

Moderný koncept minimálnej siete

Moderný koncept minimálnej siete zohľadňuje dva základné parametre:

  1. geografickú dostupnosť,
  2. kapacitnú priepustnosť.

Geografickú dostupnosť definujeme ako vzdialenosť bydliska pacienta od sídla poskytovateľa, pričom maximálnou geografickou dostupnosťou rozumieme prípad, ak bydlisko pacienta a sídlo poskytovateľa sú zhodné (t. j. nachádzajú sa v rovnakej obci).

Veľkosť oka minimálnej siete sa mení v závislosti od charakteru poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Čím je zdravotná starostlivosť odkladnejšia a špecializovanejšia, tým môže byť oko minimálnej siete väčšie a tým menší význam v efektívnej dostupnosti zohráva vzdialenosť.

Kapacitná priepustnosť je maximálna kapacita poskytovateľa poskytnúť zdravotnú starostlivosť v určitom časovom úseku určitému počtu pacientov (napr. ak jedno vyšetrenie u špecialistu trvá 20 minút, priepustnosť jeho ambulancie je 24 pacientov za 8 hodín). Priepustnosť pre účely minimálnej siete počítame buď v podobe zdravotníckych úväzkov (úväzkov zdravotníckych pracovníkov s odbornou spôsobilosťou pre poskytovanie príslušnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti) alebo lôžok (pre ústavnú zdravotnú starostlivosť).

Kapacitná priepustnosť ambulancií a nemocníc je pritom závislá od dopytu (počtu návštev, morbidity, incidencie a prevalencie v kombinácii so štandardnými diagnostickými a terapeutickými postupmi ako je frekvencia návštev u chronických pacientov a pod.) a trvania poskytovania zdravotnej starostlivosti (dĺžka vyšetrenia, zákroku, hospitalizácie a pod.) pri dodržaní postupov lege artis. Kontrahované kapacity by mali rešpektovať aj regionálne zdravotné potreby obyvateľov. Žiaľ, pri tvorbe návrhu nariadenia nebolo možné tento princíp plne rešpektovať (Rámček 1).

Rámček 1: Pri definovaní minimálnej siete nebola plne zohľadnená chorobnosť obyvateľstva

Zastávame názor, že oba základné parametre (geografická dostupnosť a kapacitná priepustnosť) minimálnej siete by mali rešpektovať regionálne odchýlky v chorobnosti obyvateľstva pri dôležitých diagnózach. Je však veľmi zložité určiť regionálnu odchýlku od priemeru, keď:

  1. údaje o chorobnosti obyvateľstva podľa NCZI sa nezhromažďujú podľa najzávažnejších diagnóz,
  2. údaje o chorobnosti podľa NCZI sú nedôveryhodné a neobstoja pri nezávislej analýze.

Dovtedy, kým nebudú dostupné dôveryhodné údaje o chorobnosti obyvateľstva podľa jednotlivých okresov a kľúčových diagnóz, tak budeme musieť priepustnosť odhadovať na základe počtu obyvateľov, čiže jednotkou priepustnosti sa stane počet obyvateľov na jedného lekára príslušnej špecializácie.

Pri tvorbe návrhu nariadenia vlády o minimálnej sieti sme nútení predpokladať rovnomerný výskyt jednotlivých ochorení podľa regiónov. Následne, keď budú dostupné dôveryhodné údaje o chorobnosti obyvateľstva, tak odchýlka v chorobnosti od priemeru v danom regióne bude mať vplyv aj na definíciu geografickej dostupnosti a priepustnosti siete v danom regióne.

Zdroj: Health Policy Institute, 2006

Metodika

Základom použitej metodiky pre výpočet dostupnosti je matica vzájomných vzdialeností medzi 2912-imi slovenskými obcami. Dostupnosť je vyjadrená v minútach, pričom tento čas vyjadruje dopravnú vzdialenosť motorovým vozidlom podľa príslušnej Slovenskej technickej normy a charakteru príslušnej cestnej siete. Matica je dielom Fakulty riadenia a informatiky Žilinskej univerzity.

V metodickom modeli je každá obec zredukovaná na bod. Ak poskytovateľ sídli priamo v obci, pre obyvateľov obce je dostupnosť tohto poskytovateľa „0 minút“, t. j. do úvahy sa neberie dopravná vzdialenosť v rámci obce. Dostupnosť v zmysle použitej metodiky teda vyjadruje vzdialenosť príslušnej obce od takej obce, v ktorej sídli predmetný poskytovateľ.

Obce, ktoré sa nachádzajú v okruhu dostupnosti poskytovateľa podľa nariadenia (napr. do 30 minút) patria do jeho spádového územia. V prípade, ak niektorá obec patrí do spádového územia viacerých poskytovateľov, veľkosť spádu (počet obyvateľov spádového územia) sa medzi nich rovnomerne rozpočítava. Výsledkom je veľkosť spádového územia poskytovateľa.

Stanovenie geografickej dostupnosti má za cieľ prispôsobenie hustoty siete poskytovateľov hustote populácie. Doterajšie stanovenie kapacít na krajskej alebo celoštátnej úrovni nereflektovalo nerovnomernosť v hustote osídlenia. Ďalej spádové oblasti zdravotníckych zariadení nie sú totožné s hranicami okresov ani krajov. Napríklad kapacity psychiatrickej nemocnice v Pezinku „patria“ bratislavskému kraju, hoci ich „cezhranične“ využívajú i obyvatelia trnavského kraja.

Kapacitná priepustnosť naväzuje priamo na každé spádové územie poskytovateľa tak, aby úväzky zmluvných poskytovateľov rešpektovali počet poistencov v spádovom území. Poskytovateľ pritom môže mať viac pacientov (slobodná voľba lekára); úlohou normy nie je obmedzovať počet pacientov, ale zabezpečiť pre nich rovnomernú geografickú dostupnosť kapacitne porovnateľne priepustných poskytovateľov.

Vyhodnotenie, či zdravotná poisťovňa uzatvorila kontrakty aspoň v rozsahu minimálnej siete, urobí Úrad pre dohľad na základe počtu poistencov príslušnej zdravotnej poisťovni v jednotlivých obciach a na základe počtu a sídiel poskytovateľov (Schéma 1).

Schéma 1: Procesný model pre ÚDZS na kontrolu dodržiavania nariadenia vlády o minimálnej sieti

Zdroj: Health Policy Institute, 2006

Podkladové dáta, ktoré sme pri simulácii takéhoto vyhodnotenia používali (zoznamy poskytovateľov, ktorým VÚC alebo MZ SR vystavilo povolenie na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia), nesú pritom mnohé nepresnosti a chyby. Spôsob ich zberu a skladovania nie je jednotný, nie je dôsledný a nie je vymáhaný v súlade so zákonom. Z podkladových dát nie je zvyčajne zrejmé, či je poskytovateľ zmluvný alebo nie, resp. v akom rozsahu je zmluvný (počet úväzkov, ordinačné hodiny a pod.). Typy vydávaných povolení na špecializácie poskytovateľa sa líšia od jedného samosprávneho kraja k druhému. Databázy nie sú zdieľané. Chýba jednotná štruktúra zbieraných dát (dátová veta), pričom zjednoteniu bránia aj legislatívne faktory. Ministerstvu zdravotníctva sme poskytli odporúčania v oblasti zberu a spracovania dát o sieti poskytovateľov.

Lôžková starostlivosť

Na Slovensku bolo k 15. 7. 2004 spolu 38 518 postelí, pričom ich využitie bolo v priemere na 64 %, z toho postelí:

  • 27 995 akútnych
  • 5 882 chronických
  • 4 641 psychiatrických

Pre posúdenie deficitu, resp. prebytku postelí je nutné daný stav postelí konfrontovať s reálnym vyťažením, potrebou a medzinárodnými skúsenosťami. Z hľadiska potreby sme metodicky použili údaje z výkazu ON-4 za rok 2004 a z medzinárodného hľadiska sme použili normu OECD, ktorá vernejšie kopíruje trendy vo vyspelých krajinách. Zároveň v OECD sa nachádzajú aj krajiny ako USA, Austrália, Kanada, či J. Kórea, ktoré majú iný pohľad na ciele a nástroje zdravotnej politiky ako Európa.

Norma OECD definuje nasledovné pokrytie populácie lôžkami:

  • 3,60 akútnej postele na 100 000 obyvateľov
  • 0,86 chronickej postele na 100 000 obyvateľov
  • 0,78 psychiatrickej postele na 100 000 obyvateľov

Použitie normy OECD na celkový počet postelí podľa jednotlivých typov však nedáva odpoveď na štruktúru týchto postelí. Veľmi dôležitým krokom bolo preto určenie správneho pomeru medzi jednotlivými špecializáciami. Tu sme použili údaje o skutočných hospitalizáciách na Slovensku, priemernú vyťaženosť jednotlivých oddelení a skúsenostnú krivku z USA, z Veľkej Británie a zo Severného Írska. Zároveň sme zohľadňovali charakter a budúci potenciál jednotlivých špecializácií pri akceptovaní súčasných moderných trendov ako jednodňová medicína, znižovanie doby hospitalizácie, podpora ambulantných foriem liečby a sestier v teréne, či posilňovanie excelentnosti pred univerzálnosťou.

Výsledkom je návrh normy minimálnej siete pre lôžkovú starostlivosť s celkovým počtom 29 148 lôžok, čo je o 23 % menej, než je reálny stav lôžkového fondu na Slovensku.

Niektoré špecifiká návrhu

1) Ambulantná pohotovosť

Lekárska služba prvej pomoci sa do reformných zákonov dostala vďaka poslaneckej iniciatíve v druhom parlamentnom čítaní a je legislatívne veľmi zle ošetrená. Za zabezpečenie nepretržitej dostupnosti zdravotnej starostlivosti má byť zodpovedná zdravotná poisťovňa, nie poskytovatelia. Keďže inštitút LSPP je zakotvený v zákone, cez nastavenie minimálnej siete LSPP je možné nastaviť nevyhnutnú dostupnosť ambulantnej starostlivosti v mimopracovnom čase (VAS a stomatológia).

2) Centrá emergency

Pre úspešné fungovanie systému urgentnej medicíny je mimoriadne dôležitý čas, v ktorom záchranný tím dorazí na miesto určenia. Výrazným zvýšením počtu bodov sa tento čas pre 95 percent populácie znížil na 15 minút.4) Pre záchranu života a zvýšenie kvality života je mimoriadne dôležité, aby bol pacient prevezený do takého zariadenia, ktoré sa oňho dokáže adekvátne postarať. Z tohto dôvodu by mali byť do minimálnej siete postupne zaradené centrá urgentnej medicíny. Ich súčasťou by mal byť tzv. multidisciplinárny tunel, ktorý v sebe zahŕňa všetky život zachraňujúce funkcie a činnosti.

Urgentná medicína by mala byť stanovená pevnou sieťou. V prvej fáze, do konca roku 2007 sa vybudujú tri centrá – Bratislava, Banská Bystrica a Košice. V druhej fáze, do konca roku 2009 sa dobudujú tri ďalšie centrá Nové Zámky, Žilina a Poprad.

3) Ošetrovateľstvo

Vzhľadom na to, že ošetrovateľstvo je nielen nákladovo efektívne, ale pacientovi poskytuje odbornú starostlivosť v domácom prostredí, predpokladáme zvýšený dopyt po týchto službách v budúcnosti. Oproti súčasnému stavu (603 sestier v minimálnej sieti) sme počet poskytovateľov v tejto odbornosti navrhli zvýšiť na takmer štvornásobok, čo má prispieť k vyššej kvalite zdravotnej starostlivosti a k zníženiu náročnosti na hospitalizáciu.

V nadväznosti na zvýšenie počtu sestier „v teréne“ je potrebné upraviť materiálno-technické a personálne zabezpečenie poskytovateľov všeobecnej a špecializovanej ambulantnej starostlivosti tak, aby poskytovatelia ošetrovateľskej starostlivosti mohli flexibilne pracovať ako v ambulancii u lekára, tak aj pre pacientov v ich domácom prostredí (napr. zdravotnícky úväzok sestry v rozsahu 0,25 pre jednu ambulanciu všeobecnej ambulantnej starostlivosti).

4) Geriatria vs. interná medicína

V medzinárodnom meradle je termín „interné lôžka“ veľmi flexibilný, lebo sa na nich riešia takmer všetky prípady. Pre potreby Slovenska dnes slúži 4946 interných lôžok (vrátane nefrológie, gastroenterológie, a pod.) pri priemernej obložnosti 72,1 %.

Geriatria je interné oddelenie pre seniorov, na Slovensku dnes má kapacitne 786 lôžok (2,8 % akútnych postelí) s obložnosťou 65 %. Oddelenia takéhoto typu budú v budúcnosti postupne vytláčať interné oddelenie (podľa odhadov nemocníc až 80 % hospitalizovaných na internom oddelení sú pacienti starší ako 65 rokov). Pre potreby minimálnej siete je preto potrebné zvyšovať počet geriatrických oddelení a postupne znižovať internistické postele.

Záver

Keďže návrh nového nariadenia sa po vyhodnotení pripomienkového konania už nedostal na rokovanie Dzurindovej vlády, problematiku minimálnej siete bude musieť riešiť nová vláda. Tá by minimálnej sieti mala venovať veľkú dávku pozornosti, pretože redukcia siete poskytovateľov podporená racionálnym modelom časovej dostupnosti a kapacitnej priepustnosti je jednou z nevyhnutných podmienok zvýšenia efektívnosti poskytovania zdravotnej starostlivosti.


Poznámky

  1. napr. Opatrenie MZ SR č. 2718/98-A z 31.12.1998

  2. napr. Smernice MZ SR z 25. novembra 1997 č. 2911/97-Zb,Pol zaväzovali na dodržiavanie stanovenej siete len vtedajšie krajské úrady a to v procese vydávania povolení na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v neštátnom zdravotníckom zariadení, ale nezaväzovali zdravotné poisťovne

  3. Maďarová, H.: Nedostatky nariadenia vlády o minimálnej sieti poskytovateľov, 2005

  4. Sieť ZZS určená vyhláškou MZ SR č. 30/2006 Z. z. je pevná a metodika jej tvorby vychádzala z analogických princípov ako návrh minimálnej siete; je založená na dopravnej dostupnosti poskytovateľa do 15 minút od prijatia pokynu koordinačného alebo operačného strediska pre 95 % obyvateľov Slovenskej republiky.

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia