Minimálna sieť: odklon od programového vyhlásenia vlády

sobota, 10. január 2009, 12:00

V posledný deň roka 2008 vyšlo nariadenie vlády, ktoré od Nového roku definuje minimálnu sieť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Kritériá pre jej tvorbu zostali verejnosti neznáme, za čo ministerstvo zožalo kritiku v pripomienkovom konaní. Filozofia nariadenia sa nezmenila: naďalej nepredstavuje nástroj na zabezpečenie dostupnosti pre pacientov, ale nástroj na manipuláciu s trhom poskytovateľov. Aj za cenu odchýlenia sa od vládneho programu.

Normatív naďalej nezohľadňuje zdravotné potreby obyvateľstva. Návrh ministerstva vnútra, aby sa minimálna sieť prehodnocovala aj podľa údajov z NCZI o chorobnosti rezort zdravotníctva odmietol.

Pozitívom je, že sa z nariadenia vypustili niektoré chyby, preklepy a omyly spred štyroch rokov. Neplatí to však absolútne: úprava minimálnej siete lekárskej služby prvej pomoci chaotickú situáciu okolo LSPP ešte viac zamotáva.

Interpretačná nejasnosť: prepočet normatívu?

Platí normatív minimálnej siete pre všetky poisťovne rovnako, alebo sa prepočítava podľa podielu poisťovní na trhu? Nariadenie ani zákon sa o prepočte nezmieňujú, z čoho ministerstvo zdravotníctva vyvodzuje, že normatív platí pre všetkých rovnako. Naproti tomu menšie zdravotné poisťovne považujú takúto interpretáciu za diskriminačnú a nesprávnu. Administrácia kontraktov s poskytovateľmi v oblasti, v ktorej zdravotná poisťovňa nepôsobí, znamená zbytočné investície, ktoré zvyšujú neefektivitu zdravotného systému. Upozorňujeme, že tento interpretačný problém môže byť jedným z bodov konfliktu medzi súkromnými poisťovňami a štátom.

Ambulantná starostlivosť: redukcia primárnej starostlivosti

Nové nariadenie prináša prvú redukciu normatívu ambulantnej starostlivosti od zavedenia minimálnej siete v roku 2004. Počet lekárskych miest v minimálnej sieti sa od januára 2009 znižuje o 11 %, z 10 230 na 9 105. Redukcia sa odohrala prakticky výlučne v primárnom kontakte (o 20 %), normatív pre špecialistov sa naopak mierne zvýšil.

Všeobecní lekári pre dospelých majú normatív znížený o 10 %, všeobecní lekári pre deti a dorast o 31 %, gynekológia o 29 % a stomatológia o 16 % (Graf 1).

Graf 1: Porovnanie zmien počtu lekárskych miest v minimálnej sieti ambulantnej starostlivosti (červená: pôvodná minimálna sieť, ružová: nová minimálna sieť)

Porovnanie zmien v minimálnej sieti

Zdroj: nariadenia vlády o minimálnej sieti (pôvodné: 751/2004 Z.z., nové: 640/2008 Z:z.)

Oproti pôvodnému návrhu sa už sieť všeobecnej ambulantnej starostlivosti (VAS) neurčuje pre okresy, ale pre samosprávne kraje. Prečo vlastne, ak majú všeobecní lekári automatický nárok na zmluvu s poisťovňou?

Kým VAS je určovaná na kraje, gynekologická a stomatologická sieť je predpisovaná na jednotlivé okresy. Normatív pre stomatológov je rovnomernejší v závislosti od počtu obyvateľov okresov než normatív pre gynekológov (najviac gynekológov na počet obyvateľov má byť v Senci, najmenej na Myjave a v Čadci).

Z minimálnej siete vypadli niektoré špecializácie SVaLZ (patologická anatómia, klinická biochémia, klinická farmakológia), niektoré „omyly“ (medicínska štatistika, ambulancia nazvaná „popáleninové oddelenie“), ako aj niektoré odbory (Tabuľka 1). V pripomienkovom konaní bola opravená aj chyba s normatívom pre radiačnú onkológiu, ktorý bol posunutím desatinnej čiarky pôvodne zvýšený na desaťnásobok.

Tabuľka 1: Odbory, ktoré v novej minimálnej sieti chýbajú
odbor počet lekárskych miest
anestéziológia a intenzívna medicína 35,78
materno-fetálna medicína 7,86
telovýchovné lekárstvo 3,93
klinická farmakológia 3,87
sexuológia 3,80
medicínska informatika a bioštatistika 2,94
audiológia 2,64
klinická biochémia 2,31
korektívna dermatológia 1,51
popáleninové oddelenie 1,38
letecké lekárstvo 0,43
patologická anatómia 0,17
spolu 66,62

Zdroj: nariadenia vlády o minimálnej sieti (pôvodné: 751/2004 Z.z., nové: 640/2008 Z:z.)

Pôvodný návrh ministerstva zdravotníctva navrhoval redukciu aj v normatíve pre špecialistov. Nepočítalo sa s minimálnou sieťou pre hematológiu a transfuziológiu (nakoniec má 53,4 LM), ortopedickú protetiku (6 LM), nukleárnu medicínu (3 LM). V pripomienkovom konaní ministerstvo ustúpilo i od návrhu na 30%-nú redukciu normatívu pre klinických psychológov (zo 167 LM na 117 LM).

Pozitívne hodnotíme, že viaceré odbory dosiahli rovnomernejšie nastavenie siete v porovnaní s doterajšou sieťou: znamená to zvyčajne pokles počtu LM v bratislavskom a košickom kraji a ich nárast v iných regiónoch (Tabuľka 2). V niektorých prípadoch to však buď neplatí alebo je takýto prístup v rozpore s regionálnou chorobnosťou. Napr. sieť ambulantnej geriatrie je v bratislavskom kraji nastavená dvojnásobne oproti zvyšku Slovenska. V prípade medicíny drogových závislostí je zrejme dôvodom najvyšší výskyt závislostí v tomto regióne, hoci to nevysvetľuje, prečo je potom normatív nastavený vysoko aj v regiónoch s najnižším výskytom závislostí (Prešovský kraj). Podobne to platí i pre diabetológiu, ktorej sieť neodráža zdravotné potreby obyvateľstva. Najvyšší výskyt DM na Slovensku je v Nitrianskom kraji (6,8 na 100 obyvateľov), ale najviac diabetológov má byť podľa nariadenia v Prešovskom kraji. V ňom je pritom chorých na diabetes najmenej, 3,9 na 100 obyvateľov. Takéto plánovanie kapacít nie je spôsobom zlepšovania dostupnosti zdravotnej starostlivosti.

Do minimálnej siete sa zaradili i špecializácie, ktoré v nej dosiaľ neboli: čeľustná ortopédia (100 LM), maxilofaciálna chirurgia (9,7 LM) a liečebná pedagogika (8 LM).

Súhrnné porovnanie zmien v normatíve pre jednotlivé špecializácie je v Tabuľke 3.

 

Ústavná starostlivosť: zmena len v klinickej onkológii

Normatív pre počet lôžok sa prakticky nezmenil od ostatnej novely minimálnej siete z roku 2007. Jedinú zmenu predstavuje nárast normatívu lôžok pre klinickú onkológiu, +48 v Bratislave a +5 v Košiciach.

 

Pevná a koncová sieť: demotivujúci koncept

Do zdravotníckej legislatívy pribúdajú nové pojmy. Po rozdelení špecializovanej ambulantnej starostlivosti na špecializovanúšpecializovanú inú sa pojem minimálnej siete rozšíril o koncovú sieťpevnú sieť.

pevnej sieti ministerstvo konkretizovalo nemocnice, ktoré majú nárok na zmluvu s poisťovňou bez toho, aby ich explicitne vymenovalo. Pevná sieť stanovuje 37 zhlukov okresov (Mapa 1), v ktorých musí poisťovňa kontrahovať aspoň jednu nemocnicu so základnými oddeleniami, neurológiou, nemocničnou lekárňou a urgentným príjmom.

Vo väčšine určených zhlukov sa nachádza práve jedna nemocnica, ktorá spĺňa uvedené podmienky a má tým pádom garantovanú zmluvu so zdravotnou poisťovňou. Nie je tak nijako motivovaná k zlepšovaniu kvality či k efektivite. Tento dôsledok pevnej ako aj koncovej siete nemocníc považujeme za najhoršie rozhodnutie tejto vlády v oblasti regulácie poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Nastavenie hraníc jednotlivých zhlukov okresov („úradnícka kartografia“) v niektorých oblastiach rozhodlo o zvýhodnení konkrétnych nemocníc. Zhluky pritom nie sú rovnocenné z hľadiska geografickej dostupnosti. Prísľub z programového vyhlásenia, že vláda vytvorí podmienky pre transparentnú súťaž poskytovateľov, sa končí utajovaním metodiky, ktorou ministerstvo súťaž „upravilo“.

Mapa 1: Zhluky okresov pevnej siete a sídla nemocníc

Zhluky okresov pevnej siete nemocníc

Zdroj: vizualizácia HPI, 2008

O koncepte pevnej siete nemocníc sme v newsletteri písali v čase, keď bol materiál v pripomienkovom konaní (viď Kto zaplatí účet za pevnú sieť nemocníc?, IntoBalance 07/2008). V niektorých regiónoch vtedy žiadna z nemocníc nespĺňala podmienky zaradenia do pevnej siete. Znamenalo to potrebu vybudovania nových oddelení. Návrhu chýbal odhad výšky investícií a aj toho, kto ich bude znášať.

Časť z týchto otázok vyriešilo ministerstvo úpravou materiálu. Znížilo nároky na nemocnice, oproti pôvodnému návrhu nebudú musieť mať ortopedické alebo traumatologické oddelenie (minimálne 9 zhlukov okresov takéto oddelenie nemá). Chýba ešte dobudovanie neurologického oddelenia* v Piešťanoch. Odhadovaných 365 tisíc eúr (11 miliónov Sk) si má podľa MZ nemocnica zaplatiť zo svojho. Nie je to však jej povinnosť…

Zdravotníctvu škodí neexistencia konzistentnej, čitateľnej a dlhodobo predvídateľnej zdravotnej politiky. Kto garantuje poskytovateľom návratnosť ďalších investícií vyvolaných týmto nariadením vlády, ak sa o rok zasa zmení minimálna sieť a nemocnice z pevnej siete vypadnú?

Koncová sieť predstavuje menný zoznam 39 zariadení, ktoré musia mať zmluvu s každou poisťovňou. Do siete boli v roku 2007 zaradené na pokyn predsedu vlády výlučne štátne zdravotnícke zariadenia. Nová sieť tento zoznam aktualizuje o centrá pre liečbu drogových závislostí a o Nemocnicu pre obvinených a odsúdených v Trenčíne. Priamo na rokovaní vlády 17. decembra bola koncová sieť doplnená o Onkologický ústav sv. Alžbety v Bratislave, jediné neštátne zariadenie v zozname. Tento krok mal zrejme tvoriť alibi, zakrývajúce skutočnosť, že zdravotná politika vlády je založená na systematickom zvýhodňovaní štátnych poskytovateľov a štátnych zdravotných poisťovní.

Ministerstvo zdravotníctva ešte nedávno na otázku, prečo sú v koncovej sieti len štátne zariadenia odpovedalo, že „štát dokáže garantovať len zdravotnú starostlivosť poskytovanú v štátnych zdravotníckych zariadeniach.“ Zaradením OÚSA do koncovej siete sa však tento argument poprel. Diskriminácia neštátnych poskytovateľov je teraz o to zreteľnejšia.

Názor, že koncová sieť nemocníc je v rozpore s trhovou súťažou, tlmočil ministerstvu v pripomienkovom konaní Protimonopolný úrad (PMÚ), ktorý nedávno skúmal kauzu kartelovej dohody fakultných nemocníc. Vláda tak materiál schvaľovala s rozporom PMÚ.

Podľa ministerstva, nemocnica, ktorá je zaradená v koncovej sieti môže byť zároveň aj nemocnicou v pevnej sieti. Z 37 nemocníc v pevnej sieti tak až 12 môžu tvoriť štátne nemocnice z koncovej siete.

Znamená to, že minimálna sieť stanovuje, že Slovensku stačí 64 nemocníc (39 v koncovej sieti + 37 v pevnej sieti – 12 v oboch sieťach)? Nie. Nemocnice v koncovej a pevnej sieti nemajú dostatok lôžok v správnej regionálnej štruktúre, aby to stačilo na naplnenie normatívu. Z porovnania dát o lôžkovom fonde nemocníc s novou minimálnou sieťou vychádza, že poisťovne budú musieť kontrahovať 6 500 lôžok v nemocniciach mimo koncovej alebo pevnej siete. Keďže tie disponujú spolu cca 10 tisíc lôžkami, redukcia sa môže týkať najviac tretiny ich lôžok.

Lekárenská pohotovostná služba: chýba zákonné splnomocnenie

Zlepšenie dostupnosti lekárenskej pohotovostnej služby, ktoré si od novej miniímálnej siete ešte v lete sľubovalo ministerstvo zdravotníctva, sa neuskutoční. Lekárnici ministerstvo upozornili na platný zákon, podľa ktorého sa minimálna sieť nemôže týkať lekárenskej starostlivosti. Prvá Zajacova novela zákona o poskytovateľoch z roku 2005 (pozn.: po odchode reformného tímu) totiž vylúčila lekárne z minimálnej siete. Zajac dôvodil, že lekárne majú automatický nárok na zmluvu. Výsledkom je, že dnes nejestvuje predpis, ktorý by regulátorovi umožňoval prikázať zabezpečiť nepretržitú dostupnosť lekárenskej starostlivosti.

Rezort má v pláne túto situáciu v budúcnosti riešiť, povedal v deň schvaľovania minimálnej siete riaditeľ sekcie zdravia ministerstva zdravotníctva Adam Hochel. V návrhu novely zákona o poskytovateľoch, ktorý vláda schvaľovala v rovnaký deň ako minimálnu sieť, sa riešenie zatiaľ neobjavilo – hoci o probléme vie rezort minimálne od júla 2008. Oprava sa dá presadiť aj v druhom čítaní v parlamente, ak má regulátor skutočný záujem na garantovaní dostupnosti zdravotnej starostlivosti.

LSPP: namiesto riešenia ďalšie problémy

Lekárska služba prvej pomoci (LSPP) nemá svojho pána a je to vidieť aj na normatíve minimálnej siete. Zákonná úprava LSPP je výsledkom viacerých svojvoľných poslaneckých iniciatív, čomu zodpovedá výsledná chaotická legislatíva a z nej vyplývajúce organizačné i finančné problémy. Situácia sa nezlepší ani po zásahu ministerstva zdravotníctva. Nová minimálna sieť zhorší problémy s LSPP a bude viesť k potrebe ďalších legislatívnych zmien.

Chyby v úprave LSPP sú dve:

  1. Sieť pre LSPP nie je definovaná počtom lekárskych miest (ako v prípade ambulantnej starostlivosti), ale počtom poskytovateľov na 100 tisíc obyvateľov. Neumožňuje to napr. poskytovateľovi LSPP, aby svojimi lekármi pokrýval potreby LSPP na celom území samosprávneho kraja.

  2. Minimálna sieť LSPP vôbec nestanovuje geografickú dostupnosť. Čo konkrétne znamená pre pacienta norma, podľa ktorej na území Slovenska pripadá jeden poskytovateľ LSPP na 100 tisíc obyvateľov (u detí na 50 000 a u zubných lekárov na 400 000 obyvateľov)? Kde sa tá LSPP nachádza? Vymáhanie tejto normy bude zložité, keďže nariadenie nestanovuje spádové územia, dojazdové vzdialenosti či iné parametre dostupnosti. Poisťovňa tak vôbec nemusí zabezpečiť LSPP na väčšine územia Slovenska, pričom formálne dodrží minimálnu sieť.

Odporúčania

Odporúčame koncept minimálnej siete založiť na efektívnej dostupnosti, nie na územnosprávnom členení. Podobne postupujú aj iné krajiny (napr. Rakúsko). Spôsob stanovenia dostupnosti cez dojazdový čas, dojazdovú vzdialenosť alebo cez maximálnu výšku cestovného verejnou dopravou umožní jasne definovať vymáhateľný nárok poistenca.

Demotivujúci koncept pevnej a koncovej siete nemocníc, založený na preferovaní štátnych zariadení, odporúčame v súlade s odporúčaním PMÚ opustiť.

V prípade LSPP odporúčame prípravu LSPP ucelenej koncepcie a jej predloženie na verejnú diskusiu. Bezvládie v tejto oblasti škodí všetkým.

Lekárenskú pohotovostnú službu odporúčame riešiť v minimálnej sieti. Na to je potrebná novelizácia § 5 zákona o poskytovateľoch, ktorého novela je práve otvorená v parlamente.

Štvrťročník o liekovej politike

Pharma Outlook

Sprievodca pôrodnicami

Sprievodca pôrodnicami

rodinka.sk & HPI

Prihláste sa na odber newslettera

Ak sa chcete prihlásiť k odberu newsletteru, zadajte svoju e-mailovú adresu do poľa pod týmto textom a stlačte tlačidlo.

Slovenská aliancia pre chronické ochorenia