Nedostatky nariadenia vlády o minimálnej sieti

V tomto materiáli nie je rozporovaná základná filozofia stanovenia verejnej siete na základe fyzickej dostupnosti na regionálnej úrovni stanovenej počtom postelí alebo lekárskych/zdravotníckych miest. Neznamená to však, že HPI sa s takouto filozofiou stotožňuje. Zámerom je identifikovať hlavné technické a logické nedostatky nariadenia vlády v súčasnom znení a pri súčasnej filozofii tak, aby zdravotné poisťovne mohli na jeho základe legálne kontrahovať poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a aby nad nimi na základe tohto nariadenia, zákona č. 581/2004 Z. z. (o zdravotných poisťovniach) v znení neskorších predpisov a zákona č. 578/2004 Z. z. (o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti) bolo možné riadne, správne a spravodlivo vykonávať kontrolu.

Pre nadväznosť a jednoduchšiu orientáciu bolo zvolené postupné pripomienkovanie jednotlivých ustanovení nariadenia tak, aby ho bolo možné jednoducho a rýchlo novelizovať.

k § 2, ods. 1

Nariadenie nestanovuje minimálnu sieť pre spoločné a vyšetrovacie zložky – priestor pre nekontrahovanie a zavedenie subdodávateľského systému (t.j. NsP alebo ambulantný lekár nielen objednávajú diagnostické vyšetrenie, ale ho aj platia).

k § 2

Nariadenie stanovuje minimálnu sieť pre poskytovateľov ambulantnej starostlivosti „ako minimálny počet pracovných miest zdravotníckych pracovníkov vykonávajúcich zdravotnícke povolanie v príslušnom odbore.“ Následne definuje význam termínov lekárske a sesterské miesto, avšak neuvádza definíciu pracovného miesta iného zdravotníckeho pracovníka vykonávajúceho zdravotnícke povolanie v príslušnom odbore.

k § 4

Minimálna sieť všeobecných ambulancií sa určuje „na 10-tisíc obyvateľov vo veku nad 15 až 25 rokov.“ V prvom rade, je takáto formulácia (rozpätie rokov) nejasná a neumožňuje kontrolu dodržiavania kontrahovania minimálnej siete zdravotnými poisťovňami. V Tabuľke 1 je vidno rozdiely v počte lekárskych miest pri extrémnych hodnotách uvedeného intervalu, ako aj absolútne čísla stanovené nariadením vlády v prílohe č. 1.

Ako je vidno, v niektorých prípadoch sa absolútna hodnota pre SR stanovená prílohou č. 1 nariadenia vlády ani nenachádza v rámci vypočítaného intervalu a nie je zhodná ani s priemerom. Je pravdepodobné, že ide o výsledok lobistického tlaku.

Okrem toho, je sporné, či má nariadenie stanovovať minimálnu sieť poskytovateľov aj v tomto prípade, keďže § 7, ods. 2 zákona č. 581/ 2004 o zdravotných poisťovniach určuje, že: „(2) Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ak má uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti najmenej s jedným jej poistencom.“

Podobne problematicky je stanovený parameter minimálnej siete v špecializačnom odbore dorastové lekárstvo „na 10-tisíc obyvateľov vo veku do 15 až 25 rokov“ (Tabuľka 2).

Norma počtu lekárskych miest je týmto istým nariadením vlády regulovaná až dvakrát a dokonca v tom istom § 4. Zatiaľ čo § 4 ods. 1 písm. b) ustanovuje normu pre celé SR „5,27 lekárskeho miesta na 10-tisíc obyvateľov“, podľa § 4 ods. 4, resp. 6 a naň nadväzujúcej prílohy č. 2 je podľa našich prepočtov stanovený počet 4,33 lekárskeho miesta na 10-tisíc obyvateľov.

V § 4 odseky 4 až 6 definujú minimálnu sieť ambulancií špecializovanej zdravotnej starostlivosti, ktorá sa vyznačuje „prešpecializovanosťou“. V SR si môže lekár požiadať o licenciu až v 55 (!) špecializačných odboroch, z ktorých treba menovite uviesť ako príklad: korektívnu dermatovenerelógiu, gerontopsychiatriu a letecké lekárstvo (tabuľka 4). Vo svete je bežne stanovená sieť len pre 20 až 30 špecializačných odborov, napr. norma Medical Iowa Society stanovuje sieť v 28 špecializačných odboroch. Rozporuplná je dikcia odseku 4, ktorý stanovuje normu „v počte pracovných miest na 10-tisíc obyvateľov“ zatiaľ čo príloha č. 2 stanovuje počet lekárskych miest. Podľa priložených výpočtov, pri súčasnej dikcii nariadenia vlády by bolo potrebných v SR minimálne 3,9 mil. lekárskych miest (!) vo všetkých špecializačných odboroch (Tabuľka 3).

Ide zrejme o problém vo výpočtoch, keď sa norma pre celú SR stanovila ako súčet noriem na 10-tisíc obyvateľov pre jednotlivé kraje (logicky by to mal byť priemer). Z opravených výpočtov minimálnej siete pre celú SR vychádza potreba 495 tis. lekárov vo všetkých špecializačných odboroch, čo sa javí ako výrazne predimenzovaná sieť vzhľadom na odhadovaný počet 12-15 tisíc lekárskych miest v ambulanciách špecializovanej zdravotnej starostlivosti:

Príloha č. 2 nariadenia stanovuje minimálnu sieť ambulancií vo vybraných špecializačných odboroch len v niektorých krajoch. Je veľmi pravdepodobné, že len v tých, v ktorých sa takýto typ špecialistu už nachádza. Zákon o poskytovateľoch č. 578/ 2004 o poskytovateľoch v § 5 ods. 1 síce umožňuje stanoviť parametre minimálnej siete odlišne pre jednotlivé kraje, avšak so zohľadnením

1. počtu obyvateľov príslušného územia vrátane možnej odchýlky vo vzťahu ku geografickým a demografickým podmienkam príslušného územia,
2. chorobnosti a úmrtnosti obyvateľov príslušného územia,
3. migrácie cudzincov a osôb bez štátnej príslušnosti na príslušnom území,
4. bezpečnosti štátu.

Pri stanovovaní siete bolo potrebné rozlišovať medzi vysokošpecializovanou a špecializovanou zdravotnou starostlivosťou, kde prvú zabezpečuje celoslovensky pár vybraných špecialistov, kým druhá musí byť dostupná lokálne. Súčasné znenie nariadenia vlády je v tomto smere diskriminačné a proti princípu univerzality v zabezpečovaní zdravotnej starostlivosti, keďže pre obyvateľov niektorých krajov nemá zdravotná poisťovňa povinnosť kontrahovať minimálnu sieť ambulancií špecializovanej zdravotnej starostlivosti. Naopak, v iných krajoch je pravdepodobne kontrahovaná príliš robustná sieť. To by sa mohlo zdať ako riešenie problému, nemožno však zabúdať na rozdielne podiely zdravotných poisťovní v jednotlivých krajoch.

k § 5, 6 a § 9 odsek 2

Tieto ustanovenia pôsobia absolútne zmätočne. Neuvedenie absolútneho počtu miest, na ktoré bola v čase vydania tohto nariadenia vlády uzatvorená zmluva, znemožňuje kontrolovateľnosť zo strany ÚDZS a nedáva jasnú informáciu o požiadavkách na minimálnu sieť pre zdravotné poisťovne – v čase nariadenia mohla mať napr. uzavretú zmluvu iba 1 zdravotná poisťovňa. Znamená to, že na ostatné sa to nevťahuje?

k § 9 a 10

Pripomienky k minimálnej sieti pre lôžka poskytovateľov sú podobné ako pripomienky k prílohe č. 2. Príloha č. 4 nariadenia diskriminuje obyvateľov tých regiónov, kde sa niektorý typ vysokošpecializovanej zdravotnej starostlivosti nenadchádza. Za zváženie opäť stojí aj množstvo špecializačných odborov, pre ktoré je definovaný minimálny počet lôžok. Vo vybraných prípadoch, napr. ORL, očné apod. je potrebné zvážiť možnosti a využitie jednodňovej chirurgie. V ďalšom kroku je potrebné prehodnotiť celkový počet lôžok minimálnej siete potrebných pre všetkých obyvateľov SR (32 334) vzhľadom na stav vykazovaný ÚZIŠ-om k 31.12.2003 – 33 038 lôžok.

Nezanedbateľným technickým nedostatkom sú chyby v súčtoch lôžok pre jednotlivé kraje.

k § 11

Rozpor s § 7 ods. 3 zákona NR SR č. 581/ 2004 o zdravotných poisťovniach je zrejmý:

„(3) Zdravotná poisťovňa je povinná uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom lekárenskej starostlivosti.“

k § 12

Odsek 5 v rozpore so znením zákona splnomocňuje MO SR v spolupráci s MZ SR k vydaniu všeobecne záväzného predpisu o minimálnej sieti v pôsobnosti MO SR. Vzhľadom na neexistenciu rezortnej zdravotnej poisťovne a možnosť zmeny zdravotnej poisťovne len jedenkrát za rok, je prípadné vydanie takéhoto nariadenia neprijateľné pre zdravotné poisťovne a zrejme aj právne nezáväzné. Znamenalo by to neodôvodnenú povinnosť kontrahovať (predpokladajme) väčší počet lôžok a lekárov pre poistencov pracujúcich v tzv. silových rezortoch (predpokladajme) v rezortných zdravotníckych zariadeniach MO SR. Otázna je aj kompetentnosť MO SR vo vydávaní opatrení v rezorte zdravotníctva.

Záver

Zdravotné poisťovne nariadenie o minimálnej sieti objektívne nemôžu dodržať – bez jeho opravy však nemá Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou najdôležitejší nástroj na kontrolu dodržiavanie povinnosti zdravotných poisťovní uzatvárať kontrakty s poskytovateľmi aspoň v rozsahu minimálnej siete.