Redukcia siete je nevyhnutná, ale…

K 1. januáru 2005 nadobudlo účinnosť nariadenie vlády č. 751/2004 Z. z. o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktoré s minimálnymi zmenami platí dodnes. Toto nariadenie, pripravené vtedajšou Sekciou zdravotnej starostlivosti MZ SR, je nevykonateľné a obsahuje viacero právnych i obsahových chýb (viď analýzu Henriety Maďarovej). Už len z dôvodu nevykonateľnosti nariadenia je potrebné toto nariadenie novelizovať. Health Policy Institute pripravil pre MZ SR na základe vlastnej analýzy v máji 2006 návrh nového nariadenia, ktoré prešlo pripomienkovým konaním, ale na rokovanie vlády sa z dôvodu zmeny kabinetu už nedostalo. Oproti stavu lôžok k 31. 12. 2005 by návrh znamenal možnosť redukcie o 7766 lôžok.

Nové vedenie ministerstva zdravotníctva sa rozhodlo pre iný postup a pre novú analýzu. Nasledujúci článok je oponentúrou analýzy ministerstva zdravotníctva v oboch ich zložkách – procesnej i obsahovej.

Zle zvolený proces redukcie

Analýza ministerstva zdravotníctva popisuje, koľko lôžok akého typu a v ktorých krajoch je nadbytočných (resp. koľko ich chýba). Keďže časť nemocníc už nepatrí do pôsobnosti ministerstva zdravotníctva, o redukcii majú podľa ministra rozhodnúť samosprávne kraje. Ich stanovisko si minister vyžiadal do 15. januára 2007 a oznámil, že prvé reakcie predstaviteľov VÚC boli pozitívne.

Takáto redukcia siete sa však nikdy neuskutoční. Obľúbený bonmot exministra Zajaca bol o kaproch, ktoré si rybník samy nevypustia. Očakávať od VÚC, že budú dobrovoľne súhlasiť s obmedzením rozsahu a dosahu svojich kompetencií je nereálne. Tak sa aj ukázalo. Po údajných pozitívnych prvých reakciách sa predstavitelia samosprávnych krajov nakoniec vyjadrili k navrhovanej redukcii odmietavo.

Ministerstvu zdravotníctva ešte zostáva možnosť rozhodnúť o redukcii lôžok vo vlastných zariadeniach, ktoré však zväčša slúžia ako koncové (strategické) nemocnice. Redukcia o 6193 lôžok v týchto zariadeniach by prinajmenšom paralyzovala zdravotný systém na Slovensku. Pasca redukcie lôžok na základe rozhodnutia politikov sa tak uzatvára.

Problém je v snahe centrálne rozhodovať, ktorý poskytovateľ má mať koľko lôžok a v akej štruktúre. Opakovane sa presviedčame, že tento prístup, akokoľvek teoreticky lákavý, nemôže z podstaty politiky na Slovensku fungovať. Na nevyhnutnosti redukcie siete sa väčšina odborníkov zhodne – ale vždy by sa podľa nich mali redukovať kapacity v inej špecializácii, v inej nemocnici či v inom kraji, než tam, kde sami pôsobia (verzia tzv. problému väzňovej dilemy).

Tento problém pritom nie je slovenským špecifikom. Ako uvádza český odborník na zdravotníctvo MUDr. Pavel Vepřek, „…v zemích střední a východní Evropy je nadbytek akutních lůžek, které mají navíc nevhodnou strukturu. Pro kariéru politika je rušení nemocnice tím nejméně příhodným krokem, proto v našich zemích průběžně vznikají programy jak restrukturalizovat síť nemocnic, aby v dalším kroku byly zase zapomenuty.“

Ak akceptujeme, že vyššieuvedené tvrdenie vystihuje realitu, tak jediným spôsobom ako dosiahnuť redukciu siete je – nedávať ju robiť politikom, a to ani na centrálnej, ani na regionálnej úrovni. Ich ciele sú vzhľadom na volebné cykly krátkodobé, kým záujem spoločnosti na kvalitnej, dostupnej a efektívnej zdravotnej starostlivosti je záujmom dlhodobým.

V rámci reformy zdravotníctva bol preto prijatý koncept minimálnej siete, v ktorom nepopulárne rozhodnutia nerobia politici na základe osobných záujmov, ale neviditeľná ruka trhu na základe záujmov jeho účastníkov (kam nepochybne patria samotní občania) a úloha štátu sa obmedzuje na stanovenie minimálnych kritérií kvality a dostupnosti.

Pojem minimálna sieť je v zákone definovaný ako abstraktná norma, ktorá nie je v priamom vzťahu ku konkrétnemu poskytovateľovi. Norma neurčuje, s kým má zdravotná poisťovňa uzatvoriť zmluvu, ale najmenej koľko má takých zmlúv uzatvoriť, a to v závislosti od počtu, štruktúry a regionálnej distribúcie svojho poistného kmeňa. Zdravotná poisťovňa môže uzavrieť zmluvy s väčším počtom poskytovateľov ako stanovuje minimálna sieť, ak jej to umožňujú finančné zdroje. Dohľad nad dodržiavaním minimálnej siete vykonáva Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Nástroj minimálnej siete je riešením problému, pred ktorým stojí minister Valentovič (odmietavý postoj VÚC k redukcii, ktorú on a jeho tím považujú za nevyhnutnú). Zmenou nariadenia vlády o minimálnej sieti môže znížiť počet lôžok, ktoré musia zdravotné poisťovne povinne zazmluvniť – a ich výber prenechá zdravotným poisťovniam. K redukcii alebo reprofilizácii lôžok pristúpia samotní vlastníci dobrovoľne potom, čo nezískajú dostatočný objem kontraktov na ich prijateľné financovanie. Ministerstvo sa mohlo vyhnúť zbytočnému konfliktu so samosprávnymi krajmi, ak by proces redukcie ponechalo na pôsobenie regulovaného trhu a nepokúšalo sa – neúspešne – získať podporu regionálnych politikov pre centrálne rozhodovanie o redukcii.

Obsahové chyby návrhu

K zlyhaniu pokusu ministerstva zdravotníctva o redukciu siete (čím sa zasa potvrdí tvrdenie Dr. Vepřeka) dôjde pravdepodobne kvôli procesnej stránke, hoci ďaleko väčším problémom je obsahová stránka analýzy lôžkového fondu. Metodika ministerskej analýzy je totiž nesprávna, nedôsledná a povrchná, čo znehodnocuje jej konkrétne závery, vrátane konštatovania o potrebe redukcie 6193 lôžok – a to je škoda. Návrh sa totiž v celkovom súčte blíži k výsledkom analýzy HPI, ale zásadne sa rozchádza v štruktúre potrebnej redukcie (Tabuľka 1).

Regulácia zdravotného systému by mala zohľadňovať zdravotné potreby obyvateľstva. Zistiť ich však nie je jednoduché. Posudzovanie zdravotných potrieb (health needs assessment) je systematickou metódou hodnotiacou zdravotné problémy populácie, zameranou na identifikáciu priorít a alokáciu zdrojov na také postupy, o ktorých existuje dôkaz, že zlepšia zdravotný stav a/alebo znížia nerovnosť pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.¹⁾ Metodika posudzovania zdravotných potrieb je obmedzená rozsahom, štruktúrou, reprezentatívnosťou a dôveryhodnosťou dostupných údajov. Pri týchto obmedzeniach je teda dôležité, ktoré z dostupných údajov považujeme za najviac korelujúce zo zdravotnými potrebami obyvateľstva (výber správneho proxy).

1) Nesprávny výber proxy

Autori analýzy sa odvolávajú na Rakúsky štrukturálny plán zdravotníctva (ďalej len „ÖSG“, Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2006), ktorého normatív údajne aplikovali na prevažnú väčšinu špecializácií.

Ministerstvo vo svojej analýze navrhlo sieť lôžkových zariadení podľa rakúskeho vzoru s týmito implicitnými predpokladmi:

• rakúska sieť zohľadňuje rakúske zdravotné potreby,
• rakúske zdravotné potreby sú identické so slovenskými zdravotnými potrebami a
• slovenské zdravotné potreby sú regionálne rovnomerne rozložené (z tejto premisy vychádza i zohľadnenie migrácie za zdravotnou starostlivosťou).

Prvý predpoklad môže byť pravdivý, ale Slovensko nie je epidemiologickou analógiou Rakúska (ako príklad je možné uviesť rozdielnu strednú dĺžku života pri narodení) a nie je ani epidemiologicky homogénne. Samotná analýza obsahuje údaje o zásadných regionálnych rozdieloch v dopyte po jednotlivých typoch zdravotnej starostlivosti.

2) Nesprávna aplikácia proxy

Je samozrejme podnetné hľadať príklady a porovnania so zahraničím, ale je zradné, ak sa zahraničné regulácie pokúšame prenášať na Slovensko bez potrebného kontextu. Z rakúskeho ÖSG boli prebraté len niektoré čísla, ale nie celá koncepcia, čiže výsledku chýbajú súvislosti v rámci zdravotníctva i celej spoločnosti. Návrh slovenského ministerstva na zrušenie 40 percent chronických lôžok pritom ignoruje fakt, že v Rakúsku je – na rozdiel od Slovenska –dobre rozvinutá sociálna a komunálna starostlivosť, a zdravotníctvo nemusí suplovať jej úlohy.

Vytrhnutie časti rakúskeho modelu zo širšieho kontextu organizácie zdravotníctva pritom nemá logické opodstatnenie a skôr svedčí o pohodlnosti autorov slovenskej analýzy, keďže ÖSG je komplexný a moderný materiál. Rakúska norma pri regulácii siete zohľadňuje nielen región a kapacitnú priepustnosť, ale aj geografickú dostupnosť, ktorá sa uvádza v minútach (podobne bol sformulovaný i návrh minimálnej siete od HPI). Rakúsky dokument zohľadňuje potrebu nadregionálnej koordinácie zdravotnej starostlivosti a v zmysluplných prípadoch umožňuje pri plánovaní kapacít prekračovať hranice spolkových krajín. Dokument ďalej vychádza z koncepcií jednotlivých odborov, z hierarchického usporiadania jednotlivých typov poskytovateľov vrátane ich kompetencií a náplne činnosti a určuje, aké kvalitatívne predpoklady treba spĺňať na poskytovanie jednotlivých typov výkonov. Upravuje spoluprácu intra- a extramurálnych subjektov. Nič z tejto časti ÖSG slovenská analýza nereflektuje. Naviac obsahuje zbytočné chyby, ktoré vyplývajú napr. z rozdielneho obsahu pojmov v Rakúsku a u nás (viď terminológia špecializácií). Nedôslednosť pri preberaní rakúskeho modelu je dokumentovaná na konkrétnych príkladoch (Príklady 1 až 5).

Migrácia: zamieňanie príčiny a následku

Celá analýza pri odhadovaní potrieb lôžok vychádza výlučne zo zahraničných dát aplikovaných na náš počet obyvateľov. Inovatívnym prvkom analýzy je prispôsobenie rakúskej siete slovenským podmienkam zohľadnením údajov o migrácii pacientov za zdravotnou starostlivosťou. Tá bola tak jedinou premennou založenou na slovenských údajoch o hospitalizáciách, ktorá bola pri analýze zohľadnená. Spádová oblasť každého oddelenia každej slovenskej nemocnice bola vypočítaná podľa počtu pacientov z jednotlivých okresov za rok 2005. Príklad: v roku 2005 bolo na Slovensku hospitalizovaných na všetkých urologických oddeleniach spolu 144 pacientov z okresu Bánovce nad Bebravou. Z toho bolo 26 (18,1 %) hospitalizovaných na urologickom oddelení v Nitre. Model analýzy preto priradil do spádu nitrianskej urológie 18,1 percenta všetkých obyvateľov okresu Bánovce nad Bebravou.

Zohľadnenie migrácie má svoju logiku – je faktom, že v regiónoch s tzv. koncovými nemocnicami a národnými centrami sa liečia aj pacienti z iných kútov Slovenska, takže spádová oblasť týchto zariadení presahuje počet obyvateľov regiónu.

Problémom tohto postupu je, že predpokladá rigiditu súčasnej štruktúry siete. Vychádza z existujúcej štruktúry zdravotníckych zariadení: pripúšťa zvýšenia či zníženia počtu lôžok na oddeleniach, ale implicitne neumožňuje vznik (resp. zánik) oddelení. Migráciu za zdravotnou starostlivosťou potom považuje za dobrovoľnú preferenciu pacientov, ktorou následne odôvodňuje asymetrické rozloženie poskytovateľov a tým petrifikuje nižšiu mieru dostupnosti zdravotnej starostlivosti. Zamieňa tak príčinu s následkom. Dokazuje, že pacienti chodia do nemocníc tam, kde tie nemocnice sú, a nie tam, kde nie sú. Tento pohľad je uprednostnením pohľadu súčasných poskytovateľov na sieť pred pohľadom samotných pacientov (viď Príklad 2).

Ak pripustíme, že prejavený dopyt po zdravotnej starostlivosti je do istej miery aj prejavom zdravotných potrieb (a dá sa s istou rezervou použiť ako proxy), tak dáta o migrácii pacientov obsahujú zároveň aj informáciu o zásadných regionálnych rozdieloch v dopyte. Tieto údaje však zostali nevyužité (napr. obyvatelia košického kraja majú v priemere dvaapolnásobne vyššiu mieru hospitalizovanosti na kardiochirurgii či klinickej onkológii než obyvatelia nitrianskeho kraja). Rovnako analýza nezohľadňovala údaje, odrážajúce efektívnosť oddelení (viď Príklad 4).

Mechanický výpočet spádovej oblasti bez zohľadnenia rozdielov v chorobnosti priniesol matematicky správne, ale na prvý pohľad absurdné výsledky. Kým z celoslovenského pohľadu máme nadbytok 6193 postelí, v Bratislave má k existujúcim 5572 lôžkam pribudnúť ešte 81 nových. Pritom podľa analýzy, ktorú pred štyrmi rokmi spracoval vtedajší riaditeľ nemocnice v bratislavskej Petržalke J. Paškan, je v Bratislave denne prázdnych 1500 – 2000 postelí.

Príležitosť ešte nie je premárnená

Absurdnosť výsledkov analýzy prispieva k (nesprávnemu) spochybňovaniu potreby razantnej redukcie lôžok. Pritom jedine razantná redukcia nadbytočných nemocničných kapacít je za daných podmienok (schválený objem zdrojov v zdravotníctve, politické rozhodnutia o zrušení poplatkov a zastavení transformácie) cestou k ekonomickej stabilizácii rezortu. Redukcia však musí byť aj racionálna, teda taká, ktorá sa nedeje na úkor kvality a dostupnosti zdravotnej starostlivosti. Metodické problémy analýzy ministerstva zdravotníctva však spôsobili, že jej výsledky sú v praxi nepoužiteľné. Minister zdravotníctva, ktorý má do apríla predložiť presvedčivé racionalizačné opatrenia, je preto v nezávideniahodnej situácii.

Ešte stále má však možnosť oprášiť návrh minimálnej siete, ktorý mu zanechal jeho predchodca. Návrh prešiel medzirezortným pripomienkovým konaním, stačí ho teda schváliť vo vláde a umožniť zdravotným poisťovniam zahrnúť túto normu do aktuálneho rokovania s poskytovateľmi o nových zmluvách. Je ale najvyšší čas, apríl sa blíži.

Literatúra

1. Podľa Cavanagh, S., Chadwick, K: Health needs assessment: A practical guide, 2005