Nový systém prerozdelenia 
spravodlivejšie oceňuje riziko poistencov

Graf 1: Podiel nákladov ekonomicky aktívnych a ekonomicky neaktívnych poistencov podľa vekových kohort

Zdroj: Kalkulácie HPI na základe výnosu MZ SR z 30. 9. 2009

Výpočet nového prediktora sa však nerodil ľahko. MZ SR pri prvom nástrele indexov rizika určilo dve vekové kohorty, ktoré mali hodnotu 1,00. Bola to kategória dvadsaťročný muž ekonomicky aktívny a dvadsaťročný muž poistenec štátu (Graf 2). Tento postup však nebol korektný, lebo nevyjadroval relatívnu nákladovosť ekonomicky aktívnych a poistencov štátu navzájom, ale len relatívnu nákladovosť pre poistencov štátu zvlášť a pre ekonomicky aktívnych zvlášť. V rámci MPK sa táto metodologická chyba odstránila a schválený index rizika už veľmi správne definuje len jedinú kategóriu s váhou 1,00 (Graf 3). Táto zdanlivo technická chyba bola však podľa nás dosť závažná a nevrhá priaznivé referencie na analytickú činnosť ministerstva.

Grafy 2 a 3: Index rizika nákladov pre rok 2010 – prvá verzia (vľavo) a konečná verzia (vpravo)

Vysvetlivky: IRŽ = index rizika žien, IRM = index rizika mužov Zdroj: MZ SR, návrh indexov rizika zaslaných do MPK (Graf 2) a schválená verzia indexov rizika (Graf 3), 2009

Prínosy: lepšie oceňovanie rizika

Ekonomická aktivita je súčasťou systému kompenzácie rizika aj v Holandsku (ako PN), v Belgicku a v Nemecku (cez PN). Vzhľadom na to, že nákladové rozdiely medzi ekonomicky aktívnymi a ekonomicky neaktívnymi poistencami sú výrazné, považujeme zaradenie tohto parametra do prerozdelenia za pozitívny krok.

Rozdiely v jednotlivých vekových kohortách sú od 0,7 až po 2,8-násobok. Za povšimnutie stojí najmä rozdiel vo vekových skupinách 45 do 59 rokov. Tento rozdiel si vieme relatívne dobre interpretovať. Sú to ľudia v aktívnom veku, ktorí by za normálnych okolností pracovali. Zrejme však majú chronické ochorenie, trvalé následky úrazov, alebo psychickú chorobu, ktorá ich diskvalifikuje z pracovného trhu. Kauzalita však môže byť aj opačná, t.j. nezamestnanosť vedie k stresu, reaktívnej depresii, psychickej nepohode a z toho vyplývajúcim ochoreniam. Prípadne ako nezamestnaní majú viac času čerpať zdravotnú starostlivosť.

Menej však rozumieme tomu, prečo sú ekonomicky aktívni starí ľudia (80+) drahší ako tí, za ktorých poistné platí štát. Môže to súvisieť s veľmi malou vzorkou týchto ľudí – rádovo stovky a tisícky (Tabuľka 5). Z tohto hľadiska by možno stálo za zváženie, že ekonomická aktivita by sa po 65 roku už nezohľadňovala, aby sme sa práve vyhli chybe malých čísiel.

Riziká: manipulácia s dátami

Kým vek a pohlavie sú vysoko nemanipulovateľné údaje, tak ekonomická aktivita voči manipulácii až taká odolná nie je. Veľký rozdiel v nároku z prerozdelenia medzi poistencom a nepoistencom štátu môže poisťovne zvádzať k úpravám poistného kmeňa smerom k poistencom štátu. Navyše celá siutácia bude komplikovaná nahlasovaním PN a nezamestnanosti cez Sociálnu poisťovňu.

Druhou motiváciou môže byť istota získania celej výšky predpísaného poistného. Na rozdiel od ekonomicky aktívnych, kde existuje reálne riziko neplatenia (zamestnávateľ poistenca nahlási, ale neplatí), a to je ešte krízou zvýšené – je pri poistencoch štátu toto riziko nulové. Pre zdravotnú poisťovňe je preto lákavé „preklasifikovať“ poistencov, za ktorých nedostáva reálne zaplatené na poistencov štátu.

Modelovanie dopadov: komplikované s viacerými obmedzeniami

Dopady nového systému prerozdelenia sme vypočítali na základe nasledovných predpokladov:

1. Index rizika nákladov pre jednotlivé skupiny poistencov podľa veku, pohlavia a ekonomickej aktivity pre rok 2010 je z výnosu MZ SR, o ktorom vyšlo oznámenie v Zbierke zákonov dňa 11. 11. 2009 (Tabuľka 3). Model nadväzujúci na tieto dáta, ako aj jeho prepočty a výstupy budeme nazývať model pre rok 2010 (M2010).

2. Pre porovnanie dopadu systému prerozdelenia na jednotlivé poisťovne sme museli zostrojiť model indexu rizika pre rok 2010 podľa doteraz platných pravidiel – čiže len pre prediktory vek a pohlavie (Tabuľka 1). Tento model ako aj jeho prepočty a výstupy budeme nazývať nulový model (M0).

3. Údaje o poistencoch jednotlivých zdravotných poisťovní máme k 31. 7. 2009 z centrálneho registra poistencov z UDZS (Tabuľka 1, 4 a 5 a Graf 4). Od nového roka zmení poisťovňu 125 723 poistencov (Tabuľka 7) a rast nezamestnaných medzi júlom a koncom roka sa odhadom zvýši o 30 000 ľudí. Keďže nemáme podrobné dáta o štruktúre prestupujúcich poistencov, v modeli predpokladáme zmenu na úrovni priemerných počtov poistencov v jednotlivých kohortách. Zmeny v zamestnanosti modelujeme presunom poistencov v jednotlivých poisťovniach z ekonomicky aktívnych kategórií medzi poistencov štátu na základe existujúcich podielov ekonomicky aktívnych poistencov v jednotlivých poisťovniach. Tento vstup je pre oba modely rovnaký.

4. Objem zdrojov na rok 2010 je z predikcie HPI na rok 2010, ktorú sme publikovali v októbrovom newsletteri IntoBalance. Pri predpoklade, že ZP v budúcom roku vyberú 3,439 mld. EUR a miera prerozdelenia je zákonom daná na 95 %, sa bude v roku 2010 prerozdeľovať 3,267 mld. EUR. Počet prepočítaných poistencov (PPP) v modeli 0 je 16,388 milióna a suma pripadajúca na 1 prepočítaného poistenca bude 199,41 EUR (vypočítava sa ako objem prerozdeľovaných zdrojov/počet prepočítaných poistencov). V modeli M2010 je 16,450 milióna prepočítaných poistencov a suma pripadajúca na 1 prepočítaného poistenca je 198,65 EUR.

5. V oboch modeloch uvažujeme s tzv. mesačným prerozdelením na báze disponibilných zdrojov a nie s ročným prerozdelením na báze predpisu.

Graf 4: Podiely kohort podľa veku, pohlavia a ekonomickej aktivity (EA = nie sú poistenci štátu, EN = sú poistenci štátu) na celkovom kmeni jednotlivých zdravotných poisťovní v porovnaní s priemerom SR, dáta k júlu 2009

a) Všeobecná zdravotná poisťovňa (vľavo ekonomicky aktívni, vpravo poistenci štátu)
b) Spoločná zdravotná poisťovňa (vľavo ekonomicky aktívni, vpravo poistenci štátu)
c) Apollo zdravotná poisťovňa (vľavo ekonomicky aktívni, vpravo poistenci štátu)
d) Dôvera zdravotná poisťovňa (vľavo ekonomicky aktívni, vpravo poistenci štátu)
f) Union zdravotná poisťovňa (vľavo ekonomicky aktívni, vpravo poistenci štátu)
Zdroj: Health Policy Institute podľa ÚDZS, 2009

Interpretácia výsledkov: Dôvera a Union majú rizikovejší kmeň ako sa doteraz zdalo

Index rizika VšZP sa po zohľadnení nového systému prerozdelenie platného od januára budúceho roka takmer nezmení – stúpne len minimálne z 3,38 na 3,39. VšZP má veľký podiel ekonomicky neaktívnych poistencov vo veku nad 65 rokov. Ide však o kohorty, pri ktorých sa ekonomicky aktívni poistenci v populácii už takmer nenachádzajú a rozdiely medzi indexmi rizika ekonomicky aktívnych a neaktívnych sú nízke (v kategórii nad 75 rokov u mužov a nad 80 rokov u žien sa dokonca obrátia v prospech vyššieho rizika pre ekonomicky aktívnych). Naopak, v kohortách, kde sú rozdiely medzi indexmi ekonomicky aktívnymi a neaktívnymi najvyššie (30 až 59 rokov), má VšZP o čosi menší podiel ekonomicky aktívnych než neaktívnych poistencov, než aký je podiel v celej SR. Čistá pozícia voči prerozdeleniu sa však takmer nezmení.

Index rizika však poklesne u SZP a to z 2,95 na 2,85. Vyplýva to z vyššieho pomeru ekonomicky aktívnych poistencov v produktívnom veku. IR pre Apollo tiež mierne poklesne, ale výškou už predbehne SZP. Rizikovosť kmeňa poisťovní Apollo, SZP a Dôvera sa postupne zbližuje a podľa nového systému prerozdelenia budú mať rizikovosť kmeňa dokonca veľmi blízko (2,88 – 2,85 – 2,84).

Index rizika ZP Dôvera sa mierne zvýši z 2,77 na už spomínaných 2,84. Dôvodom je väčší podiel poistencov štátu voči ekonomicky aktívnym poistencom v produktívnom veku než je ich podiel v celkovej populácii.

Ukazuje sa, že index rizika ZP Union sa zvýši, čo svedčí o tom, že rizikovosť kmeňa Union bola doteraz mierne podcenená. Dôvodom je fakt, že Union má takmer v každej vekovej kohorte (s výnimkou 15 až 24 rokov) výrazne vyšší podiel poistencov, ktorých platiteľom poistného je štát, než je v celej populácii.

Aj napriek zavedeniu ďalšieho faktora oceňovania rizika do prerozdelenia má nový prerozdeľovací mechanizmus len relatívne malú vypovedaciu schopnosť o skutočnej nákladovosti kmeňa. Dôvodom je fakt, že v systéme prerozdelenia stále nepoužívame prediktory, ktoré by zohľadňovali zdravotný stav poistencov ako PCG, či DCG.

Finančné dopady nového prerozdelenia

Prognózovať finančné dopady nového prerozdelenia je skomplikované

1. neurčitosťou ekonomického vývoja,

2. neznámou štruktúrou dát o prestupoch poistencov a 

3. neistotou na trhu práce.

Odhad dopadov sa preto môže odlišovať od skutočných príjmov jednotlivých zdravotných poisťovní v roku 2010, vyjadruje však vplyv zmeny systému prerozdelenia na jednotlivé zdravotné poisťovne s ohľadom na ich kmene. Aj keď dnes nepoznáme presnú štruktúru prestupujúcich poistencov, môžeme predpokladať, že prípadná nerovnomerná zmena kmeňa niektorej z poisťovní bude znamenať len miernu zmenu v pozícii poisťovne (vzhľadom na nízke percentá prestupujúcich poistencov) a táto zmena v objeme zdrojov by len zodpovedala presunu viac alebo menej rizikového kmeňa medzi poisťovňami.

Odhad dopadov vyjadrujeme ako tzv. čisté dopady nového prerozdelenia, pod ktorými rozumieme pozíciu jednotlivých poisťovní pri zmene systému prerozdelenia z modelu 0 na model 2010. Čisté finančné dopady teda nezohľadňujú výslednú pozíciu voči prerozdelenia, ale zmenu tejto pozície. Ak sa teda ukazuje, že Dôvera a Union majú rizikovejší kmeň ako sa predpokladalo, tak budú mať nárok aj na väčší podiel z prerozdelenia. Naopak, ak SZP a Apollo majú menej rizikový kmeň ako sa predpokladalo, tak budú mať nárok na menší podiel z prerozdelenia.

Podľa našich prepočtov bol z hľadiska rizika najviac podcenený kmeň ZP Union, ktorej výnosy sa zvýšia o približne 8,6 mil. EUR. Podobne na tom bude aj poisťovňa Dôvera, ktorá k dobru získa cca 10,9 mil. EUR. Spoločná ZP a Apollo, mali svoj kmeň z hľadiska dnešného prerozdelenia mierne nadhodnotený, takže z hľadiska čistého finančného dopadu sa ich pozícia mierne zhorší. VšZP dostane menej asi o 3,9 mil. EUR, čo však nič nemení na fakte, že VšZP je stále najväčším prijímateľom zdrojov z prerozdelenia. Nové prerozdelenie sa najviac dotkne SZP (-12,7 mil. EUR), ktorej kmeň má najvyššie zastúpenie ekonomicky aktívnych a tak logicky pri zavedení prerozdelenia, ktoré preferuje poistencov štátu, takýto kmeň aj najviac stráca. Táto skutočnosť len podčiarkuje fakt, že SZP je najväčším prispievateľom do systému prerozdelenia.

Závery

V HPI zdieľame názor, že jedine korektný systém prerozdelenia je dobrým predpokladom konkurenčného prostredia v zdravotnom poistení. Preto vítame iniciatívu MZ SR na jeho zlepšovanie. Myslíme si, že nový systém má svoje príležitosti, ale aj riziká vyplývajúce z nižšej odolnosti nového prediktora voči manipulácií. Tieto bude potrebné podrobne sledovať a postupne odstraňovať.

Nový systém taktiež odhalil, že súkromné poisťovne Union a Dôvera majú v skutočnosti rizikovejší kmeň, ako sa doteraz zdalo. Ich čistá finančná pozícia voči prerozeleniu sa mierne zlepší. Na druhej strane sa ukázalo aj preceňovanie rizika u SZP a Apollo. Zaujímavé je, že nový systém prerozdelenia prakticky v ničom nezmenil pozíciu voči prerozdeleniu u VšZP.

Zdroj: Spätná kalkulácia HPI

Zdroj: Spätná kalkulácia HPI, 2009

Zdroj: Spätná kalkulácia HPI, 2009

Zdroj: Health Policy Institute, 2009

Zdroj: výnos MZ SR

Zdroj: ÚDZS, 2009

Zdroj: ÚDZS, 2009

Zdroj: Health Policy Institute, 2009

Zdroj: Health Policy Institute, 2009