—
Pozrite si piatu prednášku cyklu Inovácie pre lepšie zdravotníctvo na Univerzite pre moderné Slovensko. Peter Pažitný v nej venuje platobným mechanizmom v zdravotníctve, ktoré ovplyvňujú správanie zdravotníkov. V tomto dieli je reč o kapitácii, teda platbe „za hlavu“, ktorou sú odmeňovaní predovšetkým všeobecní lekári a ambulantní gynekológovia. Pod prednáškou sa nachádza jej prehľadný prepis.
Platobný mechanizmus je platba treťou stranou. Je to spôsob, ktorým zdravotná poisťovňa platí poskytovateľov. Zároveň je to sústava stimulov a motivácií, ktorá definuje správanie poskytovateľov. Platobný mechanizmus môže byť za:
Z časové hľadiska rozlišujeme retrospektívne a prospektívne platobné mechanizmy
Slovo kapitácia má pôvod v v latinskom slove „caput“ – hlava. Určite poznáte aj výraz „per capita“ – na hlavu. Kapitácia teda znamená platba za hlavu. V anglickej literatúre sa stretávame aj s pojmom PMPM – per member per month. Platba „za hlavu na mesiac“.
Poskytovateľ teda dostáva každý mesiac rovnaké množstvo peňazí na každého človeka, bez ohľadu na to, či tento človek bude alebo nebude čerpať zdravotné služby a koľko budú stáť.
Kapitácia vznikla ako súčasť nástrojov riadenej starostlivosti v USA. Poisťovňa tak prenáša časť alebo celé svoje riziko na PZS. Zároveň PZS má schopnosť a motiváciu toto riziko lepšie riadiť.
Kapitácia zahŕňa 3 dôležité prvky:
V princípe poznáme tri typy kapitácie
Typ kapitácie |
Čo pokrýva? |
Kto je prijímateľ? |
Poznámka |
Použitie v SR |
---|---|---|---|---|
Len služby poskytované daným lekárom (tzv. jednoduchá kapitácia) |
Len služby samotného všeobecného lekára |
Individuálny lekár |
Zriedkavé, veľké riziko presunu nákladov mimo lekára! |
Všetci všeobecní lekári |
Kapitácia na ambulantné služby (full physician capitation) |
Pokrýva všetky služby poskytované všeobecnými lekármi a špecialistami |
Skupina združujúca všeobecných lekárov a ŠAS |
V rámci skupiny sú platby potom alokované definovaným vzorcom |
Neexistuje v SR |
Kapitácia s celým rizikom (full risk capitation) |
Zahŕňa všetky zdravotné služby – všeobecných lekárov, ŠAS, nemocničnú ZS, lieky, atď. |
Skupina zložená z lekárov a nemocnice |
Potreba veľkého kmeňa (cca 40 000 poistencov) – priveľké riziko pre jedného lekára |
Plán MEDIPARTNER v Košiciach (53 všeobecných lekárov) |
Na Slovensku dominuje jednoduchá kapitácia, ktorá odmeňuje len za služby poskytované samotným všeobecným lekárom (ale podobne odmeňujeme aj detských lekárov a gynekológov):
Jednoduchá kapitácia používaná v SR nezahŕňa zodpovednosť za indukované náklady, ani za služby špecialistov, ani za lieky a ani za hospitalizácie. Tým tu vzniká veľký priestor na už spomínané riziko presunu nákladov mimo lekára. Najmä keď si uvedomíme, že samotná kapitácia tvorí menej ako 10 % všetkých nákladov, ktoré všeobecný lekár indukuje. Navyše, za takto indukované náklady všeobecný lekár neznáša žiadnu zodpovednosť.
Zdroj: vlastné spracovanie
Jednoduchá kapitácia používaná v SR neodmeňuje všeobecného lekára:
Dokonca ho neodmení ani za efektívnejšie poskytnutie zdravotných služieb, keď napr. usporí na liekoch, alebo pacienta zbytočne nepošle na ďalšie vyšetrenie. Pre všeobecného lekára preto vzniká motivácia:
Pri takto nastavenej kapitácii dosahuje slovenský všeobecný lekár najvyšší zisk, keď neošetrí ani jedného pacienta. Každý ďalší ošetrený pacient mu zisk znižuje.
Zdroj: vlastné spracovanie
Ak toto všetko vieme, existuje spôsob ako tieto negatíva tzv. „jednoduchej“ kapitácie zmeniť?
Prvou aktivitou toto zmeniť je Plán MEDIPARTNER v Košiciach (ktorý administruje ZP Dôvera v spolupráci s KlientPRO SK), kde 53 všeobecných lekárov má inovatívny platobný mechanizmus – kapitáciu s celým rizikom a starajú sa o kmeň 40 000 poistencov a spolu s 2 nemocnicami sú zodpovední za manažovanie všetkých nákladov nad týmto kmeňom.
Všeobecní lekári sú tak finančne zodpovední za lieky, ktoré predpíšu, za vyšetrenia, ktoré nechajú vykonať a taktiež za hospitalizácie, na ktoré svojich pacientov posielajú. Je to prvý platobný mechanizmus pre všeobecných lekárov, v ktorom je spojené klinické a finančné rozhodovanie.
Podrobnosti Vám predstaví v prednáške č. 7 môj kolega z HPI a zároveň aj KlientPRO SK Tomáš Szalay.
Pre dnes sa s Vami lúči Peter Pažitný, v ďalšej prednáške budeme pokračovať v platobných mechanizmoch – odmeňovanie špecialistov a nemocníc.
1. Prezentácia Angeliky Szalayovej