HPI: Health Policy Paper

Zdravotný systém je miesto, kde sa stretáva túžba po nesmrteľnosti s prísnym svetom ekonómie. Biologická podstata odsudzuje naše telesné schránky k zraniteľnosti a smrteľnosti. Predpokladom slobodného rozhodovania každého z nás o svojom vlastnom živote je však plnohodnotný zdravotný stav. Zdravý človek nemusí riešiť konštrukciu a stav svojho tela a môže svoj čas venovať iným zmysluplným aktivitám. Naopak, pre chorého človeka je prvoradým cieľom vyzdravieť.

Prečítajte si krátky výňatok:

Výzvy pre zdravotníctvo – štát by mal riadiť, nie vlastniť

(Hospodárske noviny, 10. 4. 2010)

Naša biologická podstata nás tlačí k snahe o predlžovanie nášho života, pretože najvzácnejším zdrojom okrem vlastného tela je čas. Aby sme všetko stihli. Popri dĺžke života však chceme zvyšovať aj jeho kvalitu. Aby sme menej trpeli. Na druhej strane, kam nás ženie naša ekonomická podstata? Maximalizovať úžitok a minimalizovať náklady. Naším cieľom je teda držať telo „pohromade“ pri najnižších nákladoch, pričom odmietame vidieť našu telesnú schránka ako dlhodobú investíciu. Toto všetko sú motivácie, ktoré vedome či podvedome určujú naše uvažovanie aj rozhodovanie, keď príde reč na podobu systému zdravotníctva.

Ako nastaviť systém zdravotníctva

Cieľom tohto policy papera je predstaviť kľúčové výzvy a návrhy riešení pre slovenské zdravotníctvo. Na tento účel budeme používať konceptuálny rámec, ktorý sa na zdravotný systém pozerá z pohľadu cieľov a nástrojov. Za tri kľúčové ciele považujeme zlepšovanie zdravotného stavu obyvateľstva, zvyšovanie spokojnosti spotrebiteľov a finančnú ochranu pred katastrofickými nákladmi. Náš príspevok je teda rozdelený do troch kapitol, pričom každá z nich sa venuje jednému cieľu a hlavným stratégiám na ich dosiahnutie. Vzhľadom na komplexnosť cieľov a rôznorodé záujmy jednotlivých hráčov v zdravotníctve venujeme záver policy papera potrebe zodpovednej regulácie a ochrane spotrebiteľa.

 

1. Dlhodobé zlepšovanie zdravotného stavu

Hlavným cieľom zdravotnej politiky je vytvoriť podmienky na fungovanie takého zdravotného systému, ktorý v dlhodobom horizonte zlepšuje zdravotný stav populácie. Je dôležité, aby sme si uvedomili, že samotná vláda nemá priame nástroje na to, aby ľuďom prinavracala zdravie. Má však nástroje na to, aby aktívne ovplyvňovala prostredie, správanie a konanie ľudí.

Za posledných 50 rokov sa očakávaná dĺžka života obyvateľov krajín OECD predĺžila zo 68 na 78 rokov. Stredná dĺžka života obyvateľov Slovenska pri narodení však za západnou Európou zaostáva o 5 – 7 rokov a táto medzera sa nezmenšuje. V tomto parametri sa Slovensko vzďaľuje nielen od krajín EÚ15, ale dokonca aj od priemeru krajín V4. Kým v rokoch 1990 – 2006 sa na Slovensku stredná dĺžka života u mužov predĺžila o 3 roky a u žien o 2 roky, v krajinách EÚ15 to bolo 4,5 resp. 3,7 roka. Pre porovnanie, susedná Česká republika zlepšila za rovnaké obdobie oba parametre o 5 rokov a na rozdiel od Slovenska konverguje ku krajinám západnej Európy (WHO, 2010). Rast nákladov na Slovensku (per capita, v parite kúpnej sily) mal pritom v tomto období podobnú dynamiku ako v ostatných krajinách, čo naznačuje primárny problém skôr v oblasti efektívnej transformácie vstupov na výstupy než v nedostatku zdrojov (IMF, 2007).

Z dostupných dát vyplýva, že jednou z hlavných príčin zaostávania a zväčšovania sa zdravotnej medzery je nezvládanie manažmentu prevencie a liečby kardiovaskulárnych ochorení. Úmrtnosť na ischemickú chorobu srdca má v západnej Európe dlhodobo klesajúci trend, Slovensko však také výsledky zďaleka nedosahuje. Zaostáva dokonca za ostatnými krajinami V4. Varovný je aj vývoj výskytu diabetes mellitus (Eurostat, 2010).

Zlepšovanie zdravotného stavu úzko súvisí s hospodárskou produktivitou. Retrospektívne štúdie predpokladajú, že v krajinách s vyspelou ekonomikou bolo zníženie mortality a predĺženie strednej dĺžky života zodpovedné za 29 až 38% z rastu HDP (Usher 1973, Suhrcke et al. 2005).

Výzvou pre vyspelé krajiny na celom svete bude v nasledujúcich rokoch starnutie populácie, ktoré si vyžaduje zmeny v štruktúre zdravotných služieb ako aj organizácii ich vstupov, a predstavuje tiež výzvu pre budúcnosť udržateľného financovania zdravotníctva. Predlžovanie produktívneho veku a odklad odchodu do dôchodku – ktoré sa javí ako najpragmatickejšie riešenie – pritom bude možné len v spolupráci s kvalitným zdravotným systémom. Jeho úlohou je umožniť predlžovať život strávený v zdraví, bez obmedzení na vykonávanie každodennej (a teda aj ekonomickej) aktivity. Len v takejto symbióze môže viesť k udržateľnému rastu sektora. Ak je budúcnosť financovania zdravotníctva pri starnúcej populácii odkázaná na predlžovanie produktívneho veku, je zlepšovanie zdravotného stavu populácie systémovou prioritou.

 

1.1 Zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti

Aj keď samotná zdravotná starostlivosť má len obmedzený vplyv na celkový zdravotný stav obyvateľstva, funkčný zdravotný systém prináša zdravotné benefity. Hodnotenie vplyvu zdravotnej starostlivosti na zdravotný stav nie je jednoduché, ale konzistentne ukazuje, že približne polovica predĺženia života v posledných desaťročiach bola ovplyvnená zdravotníctvom. Dôkazy hovoria aj o tom, že stále existuje významná časť mortality, ktorá by mohla byť znížená, pokiaľ by bola správne ovplyvnená zdravotnou starostlivosťou (WHO, 2008).

V niektorých konkrétnych prípadoch (napr. očkovanie proti kiahňam alebo podávanie inzulínu pri diabetes mellitus typu I) je prínos zdravotnej starostlivosti zjavný. V mnohých iných prípadoch je však situácia menej jasná, najmä ak sú priaznivé výsledky ovplyvnené aj inými faktormi ako vzdelanie, životné podmienky a genetika.

Štúdie o účinnosti kľúčových intervencií v zdravotníctve ukázali, že asi polovica celkového zisku v strednej dĺžke života v USA v rokoch 1950 až 1990 (asi 7,5 roka) by mohla byť pripísaná klinickej, preventívnej a liečebnej starostlivosti (Bunker, Frazier, Mosteller 1994). Na Novom Zélande došlo v rokoch 1974 až 1981 k 42% poklesu úmrtí na ischemickú chorobu srdca, ktorý je možné pripísať pokroku v lekárskej starostlivosti (Beaglehole, 1986). V štúdii v Holandsku za rovnaké obdobie bolo 46% z pozorovaného poklesu úmrtnosti na túto chorobu pripísané špeciálnym lekárskym zásahom a ďalších 44% primárnej prevencii, napríklad kampaniam pre odvykanie od fajčenia (Bots, Grobee, 1996).

Takéto štúdie dokazujú potenciál zdravotného systému pozitívne ovplyvňovať zdravotný stav populácie. Plný efekt tohto potenciálu je však možné dosiahnuť len pri použití najlepších postupov a pri ich najlepšom prevedení. Mierou toho, či zdravotný systém alebo konkrétna zdravotná starostlivosť napĺňa tento potenciál, je kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Dostupnosť, kvalita a efektívnosť zdravotnej starostlivosti sa významne líšia medzi jednotlivými oblasťami aj poskytovateľmi, a to nielen na Slovensku, ale aj v iných krajinách. Z výsledkov štúdií v USA (United Health Foundation 2007, Martin et al. 2007) sa zistili dvoj- až trojnásobné rozdiely medzi výkonnosťou pri rôznych kľúčových indikátoroch. Tieto rozdiely medzi regiónmi mali pritom pomerne stabilný charakter v čase, čo naznačuje, že lokálne podmienky (regulácia, zvyky) sa podieľajú na vzniku rozdielností. Boli pozorované významné rezervy pre znižovanie nákladov, ako aj zlepšenie dostupnosti a kvality zdravotnej starostlivosti. Vyššia kvalita pri tom nebola spojená s vyššími výdavkami (Davis a Schoen 2007). Všetky regióny vykazovali značný priestor pre zlepšovanie a tiež priestor pre možnosť poučiť sa z osvedčených postupov a politík, ktoré prispievajú k referenčnej úrovni výkonnosti systému zdravotnej starostlivosti. Zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti a vyrovnávanie nerovností medzi poskytovanou zdravotnou starostlivosťou preto patrí medzi prioritné stratégie pre zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva Slovenska.

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Implementácia klinických odporúčaní a protokolov.

  • Meranie a porovnávanie kvality poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

  • Spotrebiteľské rebríčky.

  • Odmeňovanie poskytovateľov podľa kvality.

  • Zabezpečenie nezávislého prešetrenia postupu poskytovateľa.

 

1.2 Zvyšovanie alokatívnej efektívnosti

 Aj keď panuje zhoda na tom, že zdravotná starostlivosť prináša zlepšenie zdravotného stavu a investícia do zdravotníctva je pre štát efektívna (vplyv dĺžky života na rast HDP), existujú debaty o tom, aké zdravotné intervencie prinášajú najlepšiu hodnotu za peniaze a ktoré intervencie najefektívnejšie naplnia zdravotné potreby a očakávania populácie (WHO, 2008).

Viaceré analýzy potvrdili, že inovácie, nové technológie a pokrok v medicíne sú hlavné faktory rastu výdavkov na zdravotnú starostlivosť (OECD, 2006, Chernew et al.1998, Goetghebeur et al. 2003, Docteur et al. 2003, Pammolli et al. 2005) a v predchádzajúcom období boli zodpovedné približne za 50% z rastu výdavkov na zdravotníctvo (Pammolli et al. 2005, Dormont et al. 2005). Aj keď vo viacerých oblastiach sa už v budúcnosti neočakáva toľko zásadných inovácií ako doteraz (napr. farmaceutický trh), technológie pravdepodobne budú aj naďalej prispievať k rastu zdravotníckych výdavkov. Práve nové a nákladné technológie zvyšujú potrebu hodnotenia efektívnosti medicínskych postupov.

Takéto hodnotenia a rozhodnutia sa robia na základe analýz nákladovej efektívnosti a tento proces už bol v niektorých krajinách inštitucionalizovaný. Tieto postupy sa používajú najmä na prijímanie rozhodnutí o financovaní liekov (Hoffmann et al., 2000), ale v niekoľkých prípadoch tieto inštitúcie skúmajú aj iné typy intervencií (britský NICE, francúzsky HAS, alebo nemecký IQWiG). Hodnotia sa náklady a účinky nových alebo existujúcich postupov, pričom za nákladovo-efektívne sa považuje, ak náklady na jednotku zdravotného výsledku sú nižšie ako stanovený prah. Napríklad NICE používa hranicu medzi 26 000 a 39 000 EUR za jeden získaný kvalitný rok života (QALY) (Appleby, Devlin, Parkin 2007).

Okrem zohľadnenia nákladovej efektívnosti môže každá krajina pri alokácii zdrojov zobrať do úvahy aj ďalšie faktory, ako sú zdravotné potreby obyvateľstva a spoločenské priority. Dôležitou otázkou je bezpečnosť postupov a ich potenciálny vplyv na úrovni celej populácie. Významným faktorom rozhodovania je aj celkový objem disponibilných zdrojov. Napriek rozdielnym zdrojom v zdravotníctve však všetky zdravotnícke systémy čelia tlaku na znižovanie nákladov a tlaku na zabezpečenie hodnoty za peniaze. Hodnotenie nákladovej efektívnosti v kontexte ďalších faktorov predstavuje transparentný mechanizmus alokácie dostupných zdrojov.

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Vytvorenie nezávislej inštitúcie na hodnotenie medicínskych intervencií.

  • Stanovenie priorít v alokácii zdrojov, určenie a dodržiavanie hranice nákladovej efektívnosti.

  • Explicitná definícia základného balíka hradenej zdravotnej starostlivosti.

 

1.3 Nastavenie správnych motivácií

Podľa štúdie autorov McGinnis, Williams-Russo, Knickman (2002) má správanie sa ľudí až 40% vplyv na zlepšovanie ich zdravotného stavu. Okrem budovania lepšieho zdravotného systému je preto nevyhnutné vytvárať také motivačné schémy, ktoré nasmerujú správanie jednotlivcov k zdravším životným stratégiám.

Zdravotná politika tu môže zasahovať prohibitívne s cieľom zakazovať niektoré aktivity, ekonomicky trestať spotrebu škodlivých statkov, či vynucovať určitý druh správania. Posledným trendom je európska vlna zákazov fajčenia vo verejných priestranstvách, zvyšovanie spotrebnej dane z tabaku či povinnosť používania detských sedačiek v aute. Tieto koncepty však narážajú na protesty liberálnych občanov, ktorí takéto zasahovanie štátu do vlastných práv považujú za nežiaduce.

Na druhej strane sa v niektorých krajinách (USA, Juhoafrická republika) začína presadzovať koncept reward based healthcare, ktorý pracuje s motiváciami na úrovni pacienta. V takýchto motivačných schémach sú spotrebiteľom pripisované body za taký typ správania, ktorý podporuje ich zdravie. Tieto body si potom spotrebitelia môžu premeniť na odmeny, resp. služby. Odmeny sú väčšinou spojené priamo so zdravotníctvom (rehabilitácia, masáže, wellness...), ale výnimočné nie sú ani prípady, keď odmenou za schudnutie o 10 kg a zlepšenie body mass indexu je vstupenka na rockový koncert. Na druhej strane, spotrebiteľovi sa body odpočítavajú, ak jeho správanie nie je v línii podporujúcej jeho zdravie (zabudne na preventívnu prehliadku...). Príkladom úspešného konceptu reward based healthcare je juhoafrický podnikateľ Adrian Gore a jeho spoločnosť Discovery.

Podľa prieskumu „Slovenský spotrebiteľ“ spoločnosti Publicis Knut (2007) ľudia postupne smerujú k zdravším životným stratégiám. Spotrebitelia sa viac starajú o svoje zdravie, cvičia a zdravšie sa stravujú. Zároveň vznikajú nové skupiny spotrebiteľov, ktoré prebrali najnovší celosvetový trend mať v rovnováhe čas pre prácu a čas pre seba. Čas pre seba v ich ponímaní znamená aktívny oddych, sebarozvoj, priateľov a šport. Takýto životný štýl je záležitosťou predovšetkým mestských ľudí. Slováci uprednostňujú skôr pasívne formy oddychu a trávenia voľného času. Športovým aktivitám sa pravidelne alebo nepravidelne vo svojom voľnom čase venuje 42% Slovákov. Z toho len polovica (22%) športuje s určitou pravidelnosťou. Títo ľudia športujú rekreačne, alebo majú svoj obľúbený sezónny šport.

Kľúčovú úlohu pri nastavení správnych motivácií má lekár. Jeho motivácia je vo veľkej miere závislá od toho, za čo lekárov platíme. Zdravotné poisťovne dnes neplatia lekárov za to, či pacienta vyliečili, ale za to, že samotní lekári existujú (kapitácia), prípadne, že k nim pacient prišiel (platba za výkon). To môže viesť k frustrovanému pocitu pacientov, že veľa chodia po lekároch a bez relevantného efektu. Moderným trendom je platiť lekárov za koordináciu liečby, prípadne za jej výsledok. Takýmto spôsobom je lekár oveľa viac zaangažovaný na strážení indukovaných nákladov a na dosiahnutí zdravotného zisku pacienta. Ak takéto priame finančné motivácie v systéme nie sú, závisí výsledok liečby od individuálneho prístupu lekára a systémová bezpečnosť a efektívnosť zdravotníctva sa znižuje.

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Aktívna politika verejného zdravotníctva pre podporu zdravšieho životného štýlu.

  • Implementácia motivačných schém pre pacientov.

  • Aktívne ovplyvňovanie spotrebiteľského správania.

  • Spoluúčasť podporujúca zodpovednosť pacienta za svoj zdravotný stav vrátane compliance.

  • Moderné platobné mechanizmy odmeňujúce kvalitu, výsledky a koordináciu liečby

  • Zaviesť DRG v odmeňovaní nemocníc.

  • Podpora atmosféry a kultúry zisku v zdravotníctve, ktorý je odmenou jednotlivých subjektov za prispenie k zlepšeniu zdravotného stavu obyvateľov.

 

2. Zvyšovanie spokojnosti spotrebiteľov

Spokojnosť spotrebiteľov so zdravotným systémom nie je daná len jeho schopnosťou vytvoriť zdravotný zisk, resp. zvýšiť hladinu zdravia obyvateľov. Popri schopnosti systému zlepšovať zdravotný stav populácie je veľmi dôležité, ako sú ľudia spokojní s nemedicínskymi parametrami systému a s tým, ako systém reaguje na ich očakávania. Patrí sem rešpekt voči klientom (dôstojnosť pacienta, dôvernosť, samostatnosť a komunikácia) a orientácia na klienta (venovanie pozornosti, kvalita základného vybavenia, sociálna pomoc a voľba poskytovateľa zdravotnej starostlivosti) (Üstün et al. 2001).

Rozdielne kultúrne vplyvy a očakávania v jednotlivých krajinách, priraďovanie váh jednotlivým indikátorom a ich kombinácia do kompozitného indexu komplikujú medzinárodné porovnania (WHO, 2008). Rôzne metodiky hodnotenia spokojnosti klientov sa však zhodujú v nelichotivom postavení slovenského zdravotníctva. Podľa WHO (2000) je Slovensko až na 60. mieste na svete v parametri vnímavosti voči potrebám pacientov. V porovnaní zdravotných systémov z pohľadu spotrebiteľov Euro Health Consumer Index 2009 sa slovenské zdravotníctvo umiestnilo na 28. mieste z 33 hodnotených európskych krajín.

Regulátori musia často zvažovať protichodné vplyvy opatrení (Figueras et al. 2006). Investície do jednej oblasti majú vplyv na iné ciele a reakcia na nemedicínske potreby klientov môže mať negatívny vplyv na efektívnosť, zdravotný zisk a rovnosť. Viaceré opatrenia na dosahovanie spokojnosti však zároveň dosahujú aj ciele v oblasti zlepšovania zdravotného stavu – napríklad zlepšovaním compliance pacientov (WHO 2000).

 

2.1 Orientácia na klienta

Zlepšenie orientácie na klienta je zvyčajne závislé od dodatočných finančných zdrojov. Stratégie zahŕňajú zabezpečenie dostupnosti, zlepšenie kultúry prostredia, prístup k sociálnej sieti (rodina, priatelia), ako aj slobodný výber poskytovateľa.

Vytvoriť motivačné prostredie pre zdravotnícky personál, aby sa staral dobre o pacienta, je náročné. Svetová zdravotnícka organizácia upozorňuje, že systém platby treťou stranou, informačná asymetria a nízke platy v zdravotníctve môžu motivovať zdravotníckych pracovníkov k získavaniu zdrojov nelegálne cez neformálne platby a vytváraním prekážok prístupu k zdravotnej starostlivosti (WHO 2000). Zavedenie platobných mechanizmov podporujúcich klientskú orientáciu poskytovateľov môže zmeniť tieto motivácie.

 

2.1.1 Rýchla pozornosť

Fyzická dostupnosť zdravotnej starostlivosti na Slovensku je veľmi dobrá. Viac ako 77% občanov má ambulanciu všeobecného lekára priamo v mieste bydliska. Základné ambulantné špecializácie sú dostupné v mieste bydliska pre 50% populácie, do 30 minút jazdy autom je dostupnosť 99%. Podobne (98%) sú do 30 minút dostupné i nemocnice (Szalay 2006). Dizajn rozmiestnenia staníc záchrannej zdravotnej služby zabezpečuje 15-minútový dojazd rýchlej pomoci pre 95% obyvateľov.

Samotná fyzická dostupnosť však nedefinuje rýchlu pozornosť. Až 73% respondentov v prieskume agentúry Polis (2008) uviedlo, že pri výbere zdravotníckeho zariadenia preferujú kvalitu pred dostupnosťou.

Podľa prieskumu Populus (2005) iba 15% Slovákov si myslí, že čas medzi stanovením diagnózy a samotným liečením je „dobrý“, pričom až pre 96% ľudí je tento indikátor „dôležitý“. Podobne, iba 24% Slovákov zastáva názor, že dostupnosť k moderným liekom a technológiám je „dobrá“. Na druhej strane, až 49% si myslí, že výber poskytovateľov je „dobrý“. Celkový deficit podľa piatich kritérií meraný tým, čo ľudia od systému chcú (94%) a čo od neho dostávajú (27%) je až 67%.

Až 70% Slovákov si myslí, že poskytovanie väčšieho množstva informácií pacientom o ich chorobách zvýši štandard starostlivosti najviac spomedzi iných opatrení, akými sú: viac inovácií (67%), viac kontroly nad verejnými výdavkami (58%), lepšia možnosť voľby (49%), či viac súkromných výdavkov (47%). Zároveň jasná majorita (58% : 35%) si myslí, že väčšia kontrola ľudí nad verejnými výdavkami by výraznejšie zlepšila kvalitu zdravotnej starostlivosti.

Zmluvné limity objemov výkonov znižujú kapacitnú priepustnosť poskytovateľov a vedú k odďaľovaniu poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Prieskum HPI (2009) ukázal, že v dĺžke čakania na rovnaké typy výkonov sú nielen medzi poisťovňami, ale i medzi poskytovateľmi výrazné rozdiely, od troch mesiacov do troch rokov. Celková časová dostupnosť sa oproti roku 2008 medziročne zhoršila.

Garancia časovej dostupnosti je súčasťou nároku poistenca na zdravotnú starostlivosť hradenú zo solidárneho poistenia. Je potrebné zaviesť reguláciu podmienok a maximálnej dĺžky čakacích zoznamov v ambulantnej sfére, ako aj pre väčšinu odkladnej starostlivosti v ústavnej sfére. Spätná väzba umožní lepšie identifikovať prioritné oblasti a prehodnotiť alokáciu zdrojov.

 

2.1.2 Kultúra prostredia

Na zlepšenie podmienok, v ktorých funguje ústavná starostlivosť na Slovensku, sú nevyhnutné zásadné investície do nemocníc. Podľa analýzy Sanigest International (2004) je zdravotnícka infraštruktúra nemocníc z technického, ekonomického a tiež z prevádzkového hľadiska zastaraná a nevyhovujúca. Spôsobuje to neefektívnosť ich hospodárenia. Len 4% nemocníc sú v dobrom technicko-prevádzkovom stave, viac ako tretina (35%) potrebuje opravy a jedna pätina (21%) je v slabom alebo neakceptovateľnom stave. K zdrojom zo štrukturálnych fondov EÚ majú prístup len niektorí poskytovatelia a len v niektorých regiónoch.

Štát ako vlastník rozhodujúceho podielu na trhu poskytovateľov ústavnej starostlivosti musí prijať rozhodnutie, či investície zaplatí sám, alebo to umožní súkromnému sektoru vytvorením vhodných podmienok a predvídateľného prostredia. Efektivita prípadnej štátnej investície je na základe opakovaných skúseností z viacerých sektorov spochybniteľná, aj preto odporúčanie Medzinárodného menového fondu (Verhoeven, Gunnarsson & Lugaresi, 2007) znie v prospech privatizácie nemocníc.

 

2.1.3 Zachovanie sociálnych väzieb

Chýbajúca koordinácia dlhodobej starostlivosti medzi rezortmi zdravotníctva a sociálnych vecí, ako aj nedostatok agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti, vedú k pretrvávajúcej inštitucionalizácii chronicky chorých pacientov (Tatár 2004), ktorá vedie k sociálnej izolácii. Zlepšenie si vyžaduje definovanie dlhodobej starostlivosti a jej organizačného, regulačného a finančného rámca. Cieľom je hľadanie takých prienikov zdravotnej a sociálnej starostlivosti, ktoré zachová prirodzené sociálne väzby v rodine, medzi príbuznými a priateľmi.

 

2.1.4 Slobodná voľba poskytovateľa

Právo slobodnej voľby poskytovateľa má na spokojnosť pacientov významný vplyv, hoci jeho zavedenie býva primárne motivované snahou o elimináciu monopolného správania poskytovateľov a zvýšenie efektivity prostredníctvom súťaže (WHO, 2000). Slobodná voľba poskytovateľa však môže viesť aj k nekoordinovanej starostlivosti a duplicite vyšetrovaní (Thomson et al. 2006, Coulter et al. 2005, Strandberg-Larsen et al.2007). Hoci reaguje na očakávania spotrebiteľov, dôsledkom môže byť klinicky nežiaduci efekt alebo horšie zdravotné výsledky a môže viesť k nadmernému (indukovanému) používaniu služieb, ktoré narúša efektívnosť.

Dôležitú úlohu preto zohráva schopnosť zdravotnej poisťovne zabezpečiť koordináciu zdravotnej starostlivosti v sieti jej zmluvných poskytovateľov prostredníctvom zmlúv a platobných mechanizmov, alebo i motivačných programov pre poistencov.

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Regulácia čakacích zoznamov.

  • Privatizácia a následné investície do nemocníc.

  • Koncepcia dlhodobej starostlivosti.

  • Slobodný výber poskytovateľa a poisťovne.

  • Zavedenie inovatívnych platobných mechanizmov, ktoré podporujú klientskú orientáciu poskytovateľov.

  • Posilnenie statusu pacienta ako spotrebiteľa zavedením povinnosti autorizácie účtu poskytovanej zdravotnej starostlivosti a zavedením legálnej spoluúčasti.

 

2.2 Dostupné informácie o PZS (a ich kvalite)

Meranie výkonu významne prispieva k zlepšovaniu kvality rozhodovania všetkých aktérov zdravotného systému. Tvorcovia zdravotnej politiky majú preto osobitnú pozornosť venovať metodike, zberu a analýze dát (Smith, Mossialos & Papanicolas, 2008). Rovnako aj emancipovaný pacient môže vykonávať svoje práva a niesť zodpovednosť za vlastné rozhodnutia len ak má dostupné zrozumiteľné a relevantné informácie.

Základným odporučením pre zdravotnú politiku je zavedenie systému získavania a zverejňovania relevantných informácií o slovenských poskytovateľoch. V prvom kroku teda merajme to, čo merať vieme. Následne v druhom kroku je nutné začať zbierať informácie, ktoré budú napomáhať zlepšovať ciele zdravotnej politiky, predovšetkým v oblasti prispievania zdravotného systému k zlepšovanou zdravotného stavu. Začnime merať to, čo je dôležité.

Publikácia dát umožní širšiu výskumnú základňu pre analýzu dát a identifikáciu oblastí na zlepšenia. Vytvorí priestor pre súťaž produktov založených na analýze týchto dát, čím prispeje k tlaku na ich ďalšie skvalitňovanie. Podporí budovanie povedomia o verejnom zdravotníctve. Poskytne nástroje na lepšiu verejnú kontrolu sektora, ako aj použitia verejných zdrojov. Verejne dostupná by preto mala byť aj informácia o výške úhrad jednotlivých zdravotných poisťovní jednotlivým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti zo zdrojov verejného zdravotného poistenia.

Posilnením postavenia spotrebiteľov a zároveň ovplyvňovaním ich správania je publikácia rebríčkov poskytovateľov (WHO 2000), ako i zdravotných poisťovní, na základe indikátorov kvality, efektivity a spokojnosti. Prebudovanie zdravotníckej štatistiky nie je podmienené zavedením eHealthu. Ten však umožní flexibilnejšie informovať o fungovaní zdravotníctva a dopadoch zavedených opatrení.

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Podpora zberu, spracovania a publikácie indikátorov výkonnosti a kvality ako poskytovateľov, tak aj zdravotných poisťovní.

  • Zverejňovanie výšky úhrad zdravotných poisťovní jednotlivým poskytovateľom.

  • Publikácia rebríčkov kvality poskytovateľov.

  • Postupné zavedenie eHealth.

 

2.3 Dôstojnosť a rešpekt voči pacientom

Rešpekt voči pacientom zahŕňa rešpektovanie ich dôstojnosti pri poskytovaní zdravotných služieb, rešpektovanie utajenosti osobných údajov pri administrácii ich zdravotných záznamov, umožnenie samostatnosti v rozhodovaní a komunikáciu medzi pacientom a personálom. Ide o oblasť, v ktorej možno dosiahnuť zlepšenie bez značných dodatočných investícií (WHO 2000).

Informačná asymetria je jednou z hlavných prekážok pre väčšiu autonómiu pacienta a jeho účasti na procese klinického rozhodovania. K jej odstráneniu môže prispieť vzdelávanie a odborná príprava zdravotníckeho personálu, ako aj verejná osveta. Kľúčovú úlohu však zohrávajú motivácie – miera klientskej orientácie a miera zodpovednosti za vlastné zdravie.

Práva pacientov sú formálne zakotvené v slovenskej zdravotníckej legislatíve (Novotná, 2004), ich vymožiteľnosť však naráža na viacero prekážok: (1) chýba príslušná osveta a budovanie povedomia, (2) nie je známe explicitné znenie nároku z verejného zdravotného poistenia a (3) chýba efektívny advokát práv pacientov (ombudsman).

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Osveta verejnosti i zdravotníkov v oblasti práv (a povinností) pacientov.

  • Explicitná definícia základného balíka hradenej zdravotnej starostlivosti a jeho vymáhateľnosť.

  • Vytvorenie inštitútu zdravotníckeho ombudsmana.

 

3. Finančná udržateľnosť a finančná ochrana

 

3.1 Finančná udržateľnosť

Zdravotné služby majú charakter luxusného statku a bohatšie krajiny dávajú s rastúcim bohatstvom na zdravotníctvo čoraz viac zdrojov. Podiel výdavkov na zdravotníctvo narástol v krajinách OECD za posledných 50 rokov zo 4,3 na 8,6% HDP a každou dekádou sa zrýchľuje. Kým v 70. rokoch každých dodatočných 100 dolárov rastu HDP vygenerovalo dodatočných 7 dolárov pre zdravotníctvo, v 80. rokoch to bolo 8 dolárov, v 90. rokoch 9 dolárov a dnes je to už 11 dolárov (OECD, 2010). Príčiny je potrebné hľadať ako na strane ponuky (nové technológie a postupy), tak aj na strane dopytu (očakávania, starnutie populácie).

Medzi bohatstvom a zdravím je vzťah pozitívnej spätnej väzby. Ľudia v bohatších krajinách vďaka rastúcemu socioekonomickému zázemiu, lepšej informovanosti, kvalitnejšej liečbe, menej závadným potravinám a celkovo vyššej kvalite života žijú dlhšie a tieto dodatočné roky prežívajú v lepšom zdraví. Zároveň zdravšie žijúci ľudia, ktorí naplno využívajú svoj potenciál, dlhšie prispevajú k bohatšej spoločnosti. Bohatstvo tak generuje zdravšiu spoločnosť, ktorá spätne generuje vyššiu úroveň bohatstva.

Toto dlhodobé pozorovanie však nemôžeme zúžiť na tvrdenie, že vyšší rast výdavkov na zdravotníctvo v krátkodobom horizonte automaticky zlepší zdravotné parametre krajiny. Skôr by sme mali rozmýšľať v dlhodobých stratégiách finančnej udržateľnosti, aby Slovensko z dlhodobého hľadiska budovalo udržateľný systém financovania, ktorý spravodlivo rozdeľuje finančné bremeno na obyvateľstvo, je pre jednotlivých aktérov dostatočne predvídateľný a pritom jednoduchý na administráciu.

Zároveň rast výdavkov na zdravotníctvo v žiadnom prípade nesmie ohroziť zdravie verejných financií, poškodiť medzinárodnú konkurencieschopnosť Slovenska a rásť príliš „luxusne“. Vzhľadom na našu ekonomickú výkonnosť sa ako udržateľná pre Slovensko javí dynamika, ktorá by z každých dodatočných 100 eur HDP dokázala pre zdravotníctvo generovať 8 eur pre zdravotníctvo. Pri takomto tempe by výdavky na zdravotníctvo za 10 rokov narástli o 1 percenutálny bod HDP. Zo súčasných 6,5% HDP by v roku 2020 mohli dosiahnuť 7,5% HDP.

Okrem štandardných kanálov financovania zdravotníctva je možné uvažovať aj o tzv. nominálnom poistnom, ktoré môže pre svojich poistencov zaviesť zdravotná poisťovňa. Môže tak urobiť dobrovoľne pri zavádzaní nových produktov, alebo povinne, ak sa ocitá vo finančných ťažkostiach. Ak by takáto možnosť platila v roku 2009, záchranu VšZP by nemuseli platiť všetci daňoví poplatníci zo štátneho rozpočtu, ale len samotní poistenci VšZP. Pri pomoci 65 mil. eur, ktorú VšZP obdržala v minulom roku, by to na každého jej poistenca vyšlo niečo viac ako 20 eur. Takýmto spôsobom sa otvára nový kanál financovania zdravotníctva a vzniká nový prvok diferenciácie zdravotných poisťovní.

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Rýchle oživenie hospodárskeho rastu vhodnou hospodárskou a fiškálnou politikou.

  • Prioritizácia zdravotníctva v okruhu verejných financií – zvýšenie platby štátu na 5% a jej postupné zvyšovanie o 0,25% percentuálneho bodu. Pri nezvyšovaní deficitu verejných financií si to vyžiada preskupenie verejných zdrojov na úkor iných kapitol štátneho rozpočtu.

  • Zavedenie odvodovej neutrality, ktorá odstráni väzbu zdrojov výlučne na dôchodky z práce, ale presunie váhu financovania viac na živnostníkov a ostatné typy dôchodkov (dividendy, podiely na zisku, príjmy z prenájmu...). Pri zachovaní rozpočtovej neutrality je možné pri plnej odvodovej neutralite znížiť sadzbu poistného zo súčasných 14% na 10%.

  • Spustenie individuálneho zdravotného poistenia. Predpokladom jeho úspešného zavedenia je presná definícia nároku z verejného zdravotného poistenia.

  • Znovuzavedenie regulačných poplatkov.

  • Umožniť zdravotnej poisťovni určiť všetkým poistencom tzv. nominálne poistné.

 

3.2 Rovnosť vo financovaní

Dôležitým východiskom pre posudzovanie finančného bremena je skutočnosť, že osoba, resp. inštitúcia platiaca určitý odvod priamo do systému, nemusí byť v konečnom dôsledku zároveň osobou, ktorá znáša bremeno financovania systému. Takýmto príkladom je vzťah štátu ako platiteľa a daňovníka ako nositeľa finančného bremena pri platbe štátu za „svojich“ poistencov. Odhliadnuc od týchto analytických ťažkostí sa otvára otázka posúdenia rozličných aspektov tohto bremena. V princípe posudzujeme, či je financovanie progresívne – bohatší sa na financovaní zdravotníctva podieľajú proporcionálne väčšou časťou svojich príjmov ako chudobní -- alebo je to naopak a hovoríme o financovaní regresívnom.

Distribúcia finančného bremena v populácii sa meria Kakwaniho indexom. Ak je Kakwaniho index pozitívny, systém je progresívny. Ak je negatívny, systém je naopak regresívny. Kakwaniho index sa vplyvom reformy zdravotníctva v roku 2004 mierne znížil z úrovne 0,074 (pred reformou) na 0,045 (po reforme), pričom sa zvýšila regresivita nepriamych daní (z -0,123 na -0,155) a priamych platieb (z -0,170 na -0,230) a zvýšila sa progresivita priamych daní (z 0,229 na 0,396) a verejného zdravotného poistenia (z 0,150 na 0,170). Napriek miernemu zníženiu Kakwaniho indexu môžeme konštatovať, že Slovensko má progresívne financovanie zdravotného systému (0,045) a je na špici krajín z hľadiska finančnej ochrany obyvateľstva. Podľa meraní Wagstaff, van Dorslaer (1999) sa Kakwaniho index pohyboval na vzorke vyspelých krajín v intervale -0,14 až +0,05.

Progresivita ako taká ešte nemusí zachytiť všetky distribučné efekty, a preto je potrebné analyzovať aj dopady na najchudobnejšie obyvateľstvo. Druhým kritériom rovnosti sú tzv. katastrofické dopady na domácnosti. Podľa inej štúdie (Kišš-Koolman-Filko, 2007) reforma zdravotníctva v roku 2004 spôsobila, že počet domácností, ktoré platili za zdravotníctvo viac ako prahovú hranicu podielu z príjmov počas sledovaného obdobia, vzrástol. Podľa autorov sa silné a štatisticky signifikantné zmeny udiali v roku 2004 (doplatky za lieky).

Percento ľudí, ktorí platia za zdravotníctvo viac ako 5% svojich príjmov, vzrástol zo 7,3% v roku 2003 na 16,1% v roku 2004. V prípade ľudí, ktorí platia viac ako 10% svojich príjmov, vzrástol ich počet z 1% na 4,5% domácností. Do roku 2004 neexistovala domácnosť, ktorá by spotrebovávala viac ako 20% príjmu na zdravotníctvo, pričom v roku 2004 sme boli svedkami štatisticky signifikantného nárastu na 1,1% domácností. Podľa Filka (2007) však príčinou tohto rastu nebolo zavedenie regulačných poplatkov, ale zavedenie tzv. fixného doplatku v liekovej politike, čím výrazne narástli doplatky obyvateľov vo forme spoluúčasti pri čiastočne hradených liekoch.

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Odvodová neutralita. Vzhľadom na relatívne vysokú progresivitu súčasného zdravotného poistenia by odvodová neutralita progresivitu ešte posinilnila. Vzťahovala by sa totiž na príjmy prevažne bohatších ľudí (úroky, príjmy z prenájmu nehnuteľností, podiely na zisku, dividendy, živnostníci) a nezasiahla by chudobnejšiu časť obyvateľstva. Okrem pozitívnych distribučných efektov má efekt aj v nižšej odvodovej sadzbe – bolo by to 10% oproti súčasným 14%.

  • Podpora individuálneho zdravotného poistenia. Predstavuje vyšší stupeň akumulácie a riadenia rizika ako priame platby, a tým poskytuje vyššiu mieru finančnej ochrany ako samotné priame platby.

  • Pre zníženie katastrofických nákladov z priamych platieb navrhujeme horný limit pre spoluúčasť vo výške 240 eur ročne. Je ochranným prvkom pred katastrofickými nákladmi na zdravotnú starostlivosť a umožňuje opätovné zavedenie regulačných poplatkov, spoluúčasti, ako aj nominálneho poistného.

 

3.3 Kompenzácia štruktúry rizika

Kým Kakwaniho index a katastrofické náklady merajú mieru finančného bremena v populácii, funkciou kompenzácie rizikovej štruktúry je presun disponibilných zdrojov medzi zdravotnými poisťovňami tak, aby výnosy na určitú kategóriu poistencov v čo najväčšej miere pokrývali náklady na túto skupinu poistencov. Kompenzácia rizikovej štruktúry je tým lepšia, čím je vyššia jej predikčná schopnosť. V súčasnosti používané modely v Nemecku (morbi-RSA) alebo Holandsku (PCG, DCG) majú predikčnú silu okolo 12 až 16%. Niektoré modely používané v USA majú dokonca predikčnú silu blízku 30% (VEP 100). Súčasný slovenský model postavený na demografických prediktoroch (vek, pohlavie, ekonomická aktivita) má predikčnú silu do 5%. Takýto systém kompenzácie rizika síce pokrýva demografické prediktory, nedokáže však pokryť dva dôležité prejavy neurčitosti, ktoré sú dnes skôr zabezpečené masou poistencov a nie predikčnou schopnosťou modelu: (1) individuálne katastrofické náklady a (2) špecifické skupiny chorôb.

Na kompenzáciu vysokých (a väčšinou) jednorázových nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré vyplývajú buď z liečby následkov vážnej nehody alebo zriedkavej choroby, slúži high-risk pool. Pri vytvorení tohto poolu ide o určenie hranice, nad ktorou dochádza k čiastočnej kompenzácii poisťovne za vynaložené náklady. V Česku je táto hranica určená ako 30-násobok priemerných nákladov a miera kompenzácie je 80%. Takýto spôsob prerozdelenia môže byť pre Slovensko inšpiratívny hneď z troch dôvodov. Po prvé, chráni zdravotné poisťovne pred rizikom vysokých nákladov, pričom táto ochrana je dôležitá pre malé zdravotné poisťovne, ktoré nemajú dostatočne veľký kmeň na absorbovanie veľkých finančných rizík. Po druhé, chráni spotrebiteľa, lebo finančné riziko sa rozkladá na všetky ZP a nielen na jeho konkrétnu ZP, čo spotrebiteľovi dáva väčší pocit bezpečia v systéme, že ZP nebude mať motiváciu náklady na jeho starostlivosť krátiť, prípadne nepokračovať v nákladnej liečbe. Po tretie, znižuje motiváciu zdravotnej poisťovne k agresívnym metódam selekcie rizika (napr. golden handshake).

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Zabudovanie konceptu high-risk pool.

  • Doplnenie súčasných demografických prediktorov o prediktory zdravotného stavu (PCG, DCG). Tieto prediktory znamenajú zvýšenie predikčnej schopnosti modelu, čo sa premietne do spravodlivejšej súťaže medzi zdravotnými poisťovňami. Zníži sa tlak na selekciu riziku a zdravotná poisťovňa bude odmeňovaná za efektívny nákup zdravotnej starostlivosti.

 

3.4 Zvýšenie efektívnosti zdrojov v zdravotníctve

Stratégia extenzívnejšieho navyšovania zdrojov je udržateľná iba vtedy, ak je sprevádzaná stratégiou ich efektívnejšieho využívania. Podľa MMF (2007) je Slovensko prípadom krajiny s relatívne nízkymi výdavkami, kombinovanými s relatívne zlými výsledkami zdravotného stavu. Podľa prieskumu Populus (2005) si 76% Slovákov myslí, že náš zdravotný systém je podfinancovaný. V realite sú však naše výdavky porovnateľné s ostatnými krajinami V4. Vnímanie chýbajúcich zdrojov je podľa výsledkov prieskumu Populus dané nízkou efektívnosťou nášho zdravotníctva.

Podľa štúdie MMF z roku 2007, ktorá hodnotí zdravotný systém na Slovensku z pohľadu efektívnosti a reforiem, tu stále existuje priestor pre zvyšovanie finálnych cieľov bez zvyšovania objemu zdrojov. Nízka efektívnosť sa objavuje pri transformácii disponibilných vstupov na finálne ciele. Znamená to, že disponibilné vstupy (ľudská práca, odpisy, počet postelí, počet lekárov a pod.) síce produkujeme nákladovo efektívne, lenže systémová efektívnosť, ktorá vyjadruje transformáciu týchto vstupov na zdravotné výsledky, je nízka. Hlavným dôvodom je zotrvačnosť, ktorá sa prejavuje v zastaralých štandardoch a štruktúre nemocníc, a tiež vo vzdelaní zdravotníckych pracovníkov, z ktorých signifikantná časť bola vzdelávaná v predtranzitívnom, alebo na začiatku tranzitívneho obdobia v 90. rokoch minulého storočia.

Z hľadiska alokatívnej efektívnosti v porovnaní s inými krajinami veľa zdrojov míňame na lieky (vyše 30%), pretrváva neefektívne využívanie postelí (menej ako 70%), nevyužíva sa potenciál jednodňovej chirurgie (iba 7%) a príliš často navštevujeme lekárov (až 13-krát za rok).

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Kontrola a zdržanlivosť vo výdavkoch na lieky.

  • Reštrukturalizácia lôžkového fondu spojená s redukciou počtu akútnych postelí.

  • Presun zdravotnej starostlivosti z lôžkovej starostlivosti na ambulantnú starostlivosť a jednodňovú chirurgiu.

  • Naštartovanie transformácie nemocníc na akciové spoločnosti a ich následná privatizácia.

  • Podpora zavedenia štandardnej corporate governance a vyžadovanie profesionálnych manažérov v nemocniciach.

  • Podporovanie konkurencie a nákladovej efektívnosti.

  • Zavedenie DRG v odmeňovaní nemocníc.

  • Zrušenie pevnej minimálnej siete a jej liberalizácia.

  • Striktnejšia a transparentejšia definícia zákonného nároku, hradeného z verejného zdravotného poistenia, vrátane časovej dostupnosti.

  • Odstránenie zákazu zisku zdravotných poisťovní.

  • Vytvorenie koncepcie základných odborov zdravotnej starostlivosti, v ktorej sa zadefinuje úloha a hierarchia jednotlivých poskytovateľov v manažmente pacienta.

  • Posilnenie kompetencií všeobecných lekárov pri rozhodovaní o indukovaných nákladoch a manažmente pacienta.

  • Podpora používania moderných, nákladovo efektívnych protokolov a guidelines pri manažmente pacienta.

 

4. Zodpovedná regulácia je kľúčovou úlohou vlády

Okrem dilemy, vznikajúcej medzi koncentrovanými nákladmi pre dobre organizované skupiny a roztrúsenými benefitmi pre neorganizované skupiny, je podstatnou črtou zdravotníctva informačná asymetria. Zdravotníctvo je komplikovaný trh, na ktorom sa vplyvom privatizácie a fungovania trhových mechanizmov podstatne mení úloha štátu. Dnes už nie je kľúčovým očakávaním to, aby štát vlastnil alebo prevádzkoval ambulancie, nemocnice či zdravotné poisťovne. Jeho dominantnou rolou má byť ochrana spotrebiteľa a zodpovedné riadenie (stewardship).

Stewardship je podľa WHO (2000) funkcia, ktorá definuje spoločenskú zodpovednosť vlády za fungovanie zdravotného systému. Realizuje sa cez víziu, vplyv a inteligenciu. Vízia definuje želaný stav, priority a úlohy jednotlivých hráčov. Musí byť stabilná a konzistentná. Vplyv definuje regulačný rámec pre fungovanie trhu. Jednotlivé regulačné nástroje musia byť pravidelne vyhodnocované a konzistentné, pričom je dôležité udržať rovnováhu medzi regulačnou pascou privátnych záujmov a produktívnym dialógom s jednotlivými hráčmi. Inteligencia znamená, že vláda sa pri vedení zdravotníctva spolieha na kvalitných ľudí a presné informácie.

Zároveň by štát nemal byť v konflikte záujmov a nemal by teda vystupovať v jednej osobe ako tvorca legislatívy (MZ SR), dominantný hráč na trhu zdravotného poistenia (VšZP), poskytovateľ (štátne nemocnice) a regulátor (politicky ovládnutý UDZS). Práve nekonzistentnosť rolí vedie k nízkej ochrane spotrebiteľa v systéme, pretože štátne poisťovne a nemocnice znášajú len veľmi nízke reputačné riziko. V prípade pochybenia sa nemusia obávať vytlačenia z trhu (štátne nemocnice chráni pevná minimálna sieť), nemusia sa obávať straty investície (kapitál do nich vložil štát), ani dôsledkov zlého hospodárenia (oddlžovanie zo štátneho rozpočtu), a nemusia sa obávať ani tvrdých postihov zo strany Úradu pre dohľad (ÚDZS nie je nezávislý).

Poslednou, avšak veľmi závažnou oblasťou zodpovednej regulácie je rozhodovanie na základe relevantných a dôveryhodných dát. Tie slúžia na správnu identifikáciu problémov, meranie účinnosti intervencií na úrovni zdravotnej politiky a jej flexibilnú korekciu. Nepovažujeme za normálne a udržateľné, ak sú dáta o zdravotnom systéme utajované, zámerne nesprístupňované, a čo je zrejme najhoršie, často nie sú ani zbierané a vyhodnocované. Rozhodnutia sú prijímané bez všeobecnej diskusie o zavádzaných opatreniach a bez dopadových štúdií. V takomto prostredí nie je možné prijímať účinné opatrenia a riadiť zdravotnú politiku.

Základné stratégie pre Slovensko:

  • Privatizácia štátnych nemocníc a VšZP. Cieľom privatizácie je ponúknuť poskytovanie zdravotných služieb a výkon verejného zdravotného poistenia súkromným subjektom. V záujme zlepšenia možnosti voľby pre spotrebiteľa a podpory konkurenčného prostredia je dôležité, aby privatizácii VšZP predchádzalo jej rozdelenie na minimálne 4 časti. Zníži sa tak vysoká miera koncentrácie na trhu zdravotného poistenia.

  • Štát by mal zotrvať vo funkcii zodpovedného regulátora prostredia, pričom regulácia má byť nástroj zodpovedného vedenia, stability, predvídateľnosti a dodržiavania pravidiel hry a nie zneužívaná ako prostriedok na získavanie konkurenčných výhod pre privilegované trhové subjekty.

  • Ochrana spotrebiteľa si vyžaduje aktívnu rolu štátu prostredníctvom aktívneho spolufinancovania spotrebiteľských skupín, tvorby a vymáhania štandardov kvality a zákonného nároku.

  • Nezávislosť regulačných inštitúcií, predovšetkým posilnenie nezávislosti Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a zvýšenie sily Protimonopolného úradu v zdravotníctve.

  • Kompletná rekonštrukcia Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) a systému zberu, vyhodnocovania a sprístupňovania údajov o zdravotnom systéme.