Massachusetts zavádza novú formu univerzálneho poistenia v USA

Poistenie je hlavne založené na tzv. dobrovoľnom poistení. Obyvatelia majú možnosť si zakúpiť zdravotnú poistku s rôznym stupňom pokrytia, niekedy s čiastočnou podporou zamestnávateľa. Systém poskytuje starostlivosť pre starších občanov, chudobných (najmä deti), pacientov na dialýze, invalidov, ako aj pre vojnových veteránov, a to prostredníctvom federálnych a štátnych programov, ako napr. Medicare, Medicaid ci Veterans Administration, financovaných z daní.

Poistenie je v USA dobrovoľné, a preto asi 14,8 % percent obyvateľstva (9,8 % detí do 18 rokov) je z rôznych príčin nepoistených.²⁾ Časť populácie je v situácii, keď sa na jednej strane nekvalifikujú pre programy pre najchudobnejšiu populáciu, ale súčasne nie sú schopní alebo ochotní si platiť vysoké poplatky za poistenie.

Poistenie je pomerne drahé a cena sa z roka na rok zvyšuje. Aj tí, čo majú poistku, si každoročne priplácajú viac. Z týchto dôvodov sa čoraz častejšie stáva univerzálne zdravotné poistenie politickým programom amerických politikov. Blížiace sa prezidentské voľby v novembri 2008 sú toho príkladom.

Reforma v Massachusetts

Pokusov zaviesť univerzálny systém poistenia bolo v histórii USA už niekoľko. Z najnovších a najzaujímavejších uvadzame program v štáte Massachusetts.

Massachusetts, USA
rozloha	27 336 km2
počet obyvateľov	6 497 967 (2008)
hlavné mesto	Boston 590 tis. obyv. (s predmestiami 4,4 mil.)
medián príjmu domácností	56 592 USD
Zdroj: wikipedia.org

V marci 2006 tam bolo okolo 497 900 obyvateľov nepoistených, čo predstavovalo asi 10,3 % percenta obyvateľstva.³⁾ Keďže nemocnice sú povinné poskytnúť urgentnú starostlivosť každému bez ohľadu na poistenie, mnoho nepoistených riešilo situáciu tak, že namiesto návštevy lekára primárnej starostlivosti využívali centrálny prijem nemocníc. Nemocnice museli takto znášať náklady na starostlivosť nepoistených. Na tieto účely bol vytvorený špeciálny fond v sume 600 miliónov dolárov ročne.⁴⁾ Tento fond sa zvyčajne vyčerpá rýchlo v priebehu roka a nestačí pokryť vsetky náklady. Preto sa tento problém stal dôležitou politickou témou. Nakoniec exekutíva a parlament štátu Massachusetts dospeli k dohode.

V roku 2006 bol projekt univerzálneho poistenia schválený, účinnosť nadobudol od 1. júla 2007. Podstatou tohto programu je, že každý občan je povinný byť poistený na základe individuálnej zodpovednosti, t. j. každý je sám zodpovedný za zakúpenie zdravotneho poistenia. Súčasťou plánu je, že štát ponúkol ako pomoc vládne granty na zabezpečenie poistenia pre socioekonomicky najslabšiu časť populácie.

Charakteristika reformy

Od 1. júla 2007 je základné zdravotné poistenie v štáte Massachusetts povinné pre všetkých občanov štátu. V júni 2007 bol schválený minimálny štandard – základný balík. Zahrňuje preventívnu starostlivosť, primárnu a špecializovanú ambulantnú starostlivosť, akútnu medicínu, nemocničnú starostlivosť, psychiatrickú starostlivosť a lieky.

Program stanovuje najvyššie deductible (typ spoluúčasti – prvá čiastka, ktorú poistenec musí zaplatiť z vlastných zdrojov, kým začne jeho poisťovňa platiť). Tu bolo určené ročné maximum 2 000 dolárov pre jednotlivca a 4 000 dolárov pre rodinu; a tiež limit na celkové doplatky (out of pocket expenses) na 5 000 dolárov ročne pre jednotlivca a 10 000 dolárov pre rodinu. Tieto limity platia len ak poistenec použije služby v sieti určenej jeho poisťovňou. Z dôvodu stimulovania preventívnych prehliadok má každý poistenec umožnené ročne tri preventívne prehliadky (rodina šesť) predtým ako sa uplatní deductible.

Poistka na pokrytie výdavkov na lieky bude platná až v roku 2009. Pri nej bude deductible 250 dolárov na jednotlivca a 500 dolárov na rodinu na rok.

Základný balík je platný pre každého občana, ktorý je poistený v ktorejkoľvek poisťovni. V prípade nepoistenia sa hrozia občanom štátu Massachusetts finančné sankcie.

Participujúce zdravotné programy

1. Program Medicaid (MassHealth)

Hoci Medicaid je určený pre populáciu s veľmi nízkym príjmom, nie všetci chudobní sú automaticky pokrytí; musia totiž patriť do niektorej z uvedených kategórií:

Pokrytá populácia

• rodiny s deťmi do 19 rokov s veľmi nízkym príjmom a majetkom
• tehotné ženy a deti do 6 rokov s nízkym príjmom
• deti do 19 rokov
• ľudia s postihnutím alebo nad 64 rokov s veľmi nízkym príjmom
• určité skupiny legálnych prisťahovalcov
• dlhodobo nezamestnaní
• dospelí, pracujúci pre kvalifikujúceho zamestnávateľa
• HIV pozitívni
• dospeli nad 65, ktorí sa starajú o deti pod 19 rokov
• invalidi pracujúci do 40 hodín týždenné
• jedinci, ktorí vyžadujú dlhodobú starostlivosť.

Rozsah pokrytia zdravotnej starostlivosti:

• nemocničná starostlivosť vratane návštevy centrálneho príjmu
• ambulantné centrá – pediatria, interná medicína, gynekológia a pôrodníctvo, zdravotnícke informácie, sociálne služby, dietológ, audiologické vyšetrenie, dentálna starostlivosť, EKG, laboratórne vyšetrenia, špecializovaná starostlivosť ako kardiológia, neurológia a pod., psychiatrická starostlivosť vrátane psychologických testov, lieky, rehabilitácia, RTG, logopédia a vyšetrenie zraku, očkovanie.
• preventívna, diagnostická a terapeutická starostlivosť pre deti do 21 rokov.
• plánovanie rodičovstva – lekárske vyšetrenie, onko-ster, laboratórne testy, antikoncepcia, a konzultácie.
• zubná starostlivosť – pre deti do 21 rokov zahŕňa starostlivosť potrebnú pre prevenciu a liečbu ochorení zubov. Jedinci nad 21 rokov za špeciálnych podmienok majú pokrytie podobne ako deti do 21 rokov. Pokial vsak nesplnaju specialne podmienky tak maju pokryte len akútne prípady, exodontickú starostlivosť, stomatochirurgiu a určité RTG vyšetrenia.
• ošetrovateľská starostlivosť.
• laboratórne a RTG vyšetrenia ordinované lekárom, zahrňujúce mikrobiologické, sérologické, biochemické, hematologické, cytologické, imunologické, histologické vyšetrenie a radioimnunoessay.
• starostlivosť počas tehotenstva a do 60 dní po pôrode.

Pokryté sú tiež očné vyšetrenia, lieky, psychológia, psychiatria, logopédia, odvykanie fajčenia, rehabilitácia, zdravotné pomôcky, vyšetrenie sluchu, prevoz do zdravotníckeho zariadenia sanitkou.

2. Program Medicare

Pokrytá populácia

Federálny program pre obyvateľov starších ako 65 rokov, mladší ako 65 len s určitým zdravotným postihnutím a pacienti na dialýze. Občania su povinní sa prihlasiť do programu (nie sú prihlásení automaticky).

Rozsah pokrytia zdravotnej starostlivosti

Zložitý systém má 4 časti:

• Medicare A – Nemocničná starostlivosť

• Medicare B – Ambulantná starostlivosť

• Medicare C – Medicare Advantage plány – poskytnutie Medicare A a B, príp. D cez súkromné poisťovne

• Medicare D – pokrytie liekov

Doplatky: Časť A ani B nepokrývajú všetky výdavky, Existuje premium, deductible, coinsurance a co-pay. Premium je suma, ktorú pacient platí mesačne za to, že je poistený. Deductible je určitá suma, zvyčajne na rok, ktorú musí najprv pacient zaplatiť, aby začala poisťovňa uhrádzať náklady. Coinsurance je určité percento z poistnej udalosti, ktorú pacient musí zaplatiť. Pri poistnej udalosti sa teda najskôr uplatní deductible a nad túto sumu pacient platí určité percento (coinsurance) a poisťovňa zaplatí zvyšok. Co-pay je presne určená suma, ktorú pacient zaplatí pri každej zdravotnej udalosti a zvyšok platí poisťovňa.

Za časť C a D môžu, ale nemusia byť doplatky.

3. Program Detská zdravotná istota

Children’s Medical Security Plan

Pokrytá populácia

Deti do 19 rokov, ktoré nie sú poistené a nekvalifikujú sa na poistenie cez MassHealth. Vyžaduje poplatky, ktoré závisia od rodinného príjmu – mesačné poplatky a co-pay (fixná suma, ktorú pacient zaplatí pri každej návšteve lekára). Problém – aj keď pacient sa môže kvalifikovať, nemusia byť dostatočné fondy na platby.

Rozsah pokrytia zdravotnej starostlivosti

Preventívne prehliadky, ambulantná starostlivosť, laboratórne vyšetrenia, RTG vyšetrenia, vyšetrenia sluchu, očné vyšetrenia, plánované rodičovstvo, špeciálne konzultácie, zavedenie ušných trubičiek, zdravotnícke pomôcky, ambulantná psychiatrická starostlivosť, liečba drogovej závislosti, lieky do 200 dolárov rok, zubná starostlivosť do 750 dolárov na rok.

Program nepokrýva: nemocničnú starostlivosť, prevoz sanitkami, akútnu starostlivosť, niektoré zubné zákroky.

4. Špeciálne federálne programy pre špeciálne skupiny

Napr. pre vojnových veteránov (Veterans Administration), Indiánov a pod.

5. Program Tricare

Vojenská poisťovňa pokrýva vojakov aj na penzii a v zálohe, rovnako ich manželky a slobodné deti, ako aj vdovy a vdovcov vojakov.

6. Verejnoprospešný program zdravotného poistenia

Commonwealth Care Health Insurance Program je novým programom. Jeho financovanie je cez súbor vládou platených grantov.

Pokrytá populácia

Občania štátu Massachusetts nad 19 rokov s nízkym ročným príjmom (do výšky 300 % oficiálnej hranice chudoby) dostanú umožnené, aby si mohli zakúpiť zdravotné poistenie. Obcania s rocnym príjmom do 150 % oficiálnej hranice chudoby nemusia platiť žiadny mesačný poplatok, ten však musia platiť tí s príjmom v rozpäti 151-300 % oficiálnej hranice chudoby.

Rozsah pokrytia zdravotnej starostlivosti

Zakladný balík, t. j. zahrňuje preventívnu starostlivosť, primárnu a špecializovanú ambulantnú starostlivosť, akútnu medicínu, nemocničnú starostlivosť, psychiatrickú starostlivosť a lieky.

Pokrytie je realizované prostredníctvom 4 poisťovní typu HMO (Health Maintenance Organization), s ktorými štat Massachusetts podpísal zmluvné dohody.

Ďalšie zmeny v rámci reformy systému

1. Reforma systému poisťovní. Ide o umožnenie spoločného postupu jednotlivcov a firiem s malým počtom zamestancov pri vyjednávaní so zdravotnými poisťovňami, čím by sa mala znížiť cena poistenia pre účastníkov.

2. Bol zriadený nový úrad – Verejnoprospešné centrum zdravotných poisťovní (Commonwealth Health Insurance Connector), ktorého úlohou je sprostredkovanie prepojenia občanov s poisťovňami. Tu si môžu zakúpiť poistky jednotlivci a malí zamestnávatelia z malých firiem pre svojich zamestnancov. Centrum poskytuje rôzne poistné plány, vrátane menej finančne náročných pre 19- až 26-ročných.

3. Zamestnávatelia s 11 a viac zamestnancami sú povinní ponúknuť možnosť zakupit si zdravotnú poistku cez zamestnávateľa alebo zaplatiť až do vysky 295 dolarov ročne statu za kazdeho zamestnanca. Rovnako sa im ukladá povinnosť poskytnúť zamestnancom tzv. Cafeteria Plan. Ide o možnosť strhnutia časti hrubej mzdy do osobného účtu pre zdravotné výdavky na platby co-pay a pod. (ročný limit je 5 000 dolárov, pričom nevyužité prostriedky v danom kalendárnom roku prepadnú štátu).

Problémy

Zavedenie univerzálneho zdravotného poistenia je novým prvkom umiestneným do zložitého systému amerického zdravotného poistenia, a preto je jeho realizácia veľmi komplikovaná. Za posledných 14 rokov sa pokúsili zaviesť univerzálne poistenie aspoň tri štáty USA, ale ani jeden z nich zatiaľ neuspel.

Dodržiavanie povinného poistenia má byť kontrolovaný cez systém finančných sankcií pre nepoistených. Každý, kto bude na konci roku 2007 nepoistený a nebude mať výnimku, nedostane osobný odpočet z daňového základu a v ďalších daňových rokoch musí zaplatiť pokutu vo výške polovičnej ceny najnižšieho poistenia. Existuje však obava, že mnohí ľudia si vyberú túto možnosť, pretože je lacnejšia ako platiť poistku.

Z ekonomického hľadiska je dôležité zahrnúť do poistenia skupinu mladých dospelých, pretože hoci sú ich poistky lacnejšie, zvyčajne nebývajú chorí, a preto vlastne finančne prispievajú na starších/viac chorých obyvateľov. Pre mladých ľudí – študentov však aj suma okolo 200 dolárov mesačne môže byť finančným problémom, a preto mnohí z nich ostávajú nepoistení.

Už teraz sa vie o skupine obyvateľov tesne nad štátom určenú hranicu pomoci, ktorý budú mať výnimku, pretože nespadajú do pomocného programu, ale súčasne nie sú schopní si uhradiť poistku.

Ďalším faktorom je každoročne sa zvyšujúca cena zdravotných nákladov a zdravotného poistenia, čo sa môže stať problémom aj pre iné skupiny obyvateľstva.

Posledné výsledky z výskumu Úradu pre sčítanie ľudu Census Bureau hovoria v neprospech reformy. Menej ako jedna štvrtina nepoistených obyvateľov sa poistila.⁵⁾ Predpokladá sa totiž, že aj tento podiel novopoistených je zmenšený o pokles počtu zamestnaneckých poistencov, ktorý každoročne klesá.

Poznámky

1. Docteur, Elizabeth (2003-06-23). Reforming Health Systems in OECD Countries (PDF). Presentation, OECD Breakfast Series in Partnership with NABE, page 20. OECD. Retrieved on 2007-07-11.
2. Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates from the National Health Interview Survey, 2006 (PDF, 16 pages, 352 KB)
3. http://www.businessweek.com/investor/content/apr2006/pi20060404_152510.htm
4. http://www.opinionjournal.com/editorial/feature.html?id=110008213
5. Steffie Woolhandler and David U. Himmelstein, Health reform failure, the Boston Globe, September 17, 2007