Zabezpečenie dostupnosti zdravotnej starostlivosti a možnosti jej regulácie

Zhrnutie

Cieľom tejto práce je poukázať na dostupnosť zdravotnej starostlivosti a jej reguláciu v Slovenskej republike.

Úvod práce definuje dostupnosť, jej jednotlivé zložky a reguláciu, ktorá zohráva v sektore zdravotníctva významnú úlohu.

Jadrom tejto práca je analýza regulácie fyzickej dostupnosti v Slovenskej republike, zmapovanie nástrojov na reguláciu dostupnosti v prípade jednotlivých foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti. Pri každej forme poskytovania zdravotnej starostlivosti práca poukazuje na základné nedostatky a problémy, ktoré robia reguláciu dostupnosti nejasnou, nepresnou, komplikovaniu, duplicitnou alebo zbytočnou.

Zároveň na konkrétnom príklade analýzy regulácie dostupnosti zdravotnej starostlivosti formou pevnej siete poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti, práca poukazuje na nedostatky pri jej stanovení z pohľadu fyzickej dostupnosti.

Úvod

Právo na zdravotnú starostlivosť neznamená právo byť zdravý.
(Svetová zdravotnícka organizácia – WHO)

Podľa deklarácie Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je čo najvyššie dosiahnuteľná úroveň zdravia jedným zo základných ľudských práv. Právo na zdravie znamená, že vlády musia vytvoriť podmienky týkajúce sa existencie a dostupnosti služieb zdravotnej starostlivosti, zdravé a bezpečné pracovné podmienky a zabezpečiť zdravé jedlo a stravu.

Podľa pripravovanej Európskej charty práv pacientov je jedným zo základných práv právo na prístup k zdravotníckym službám: „Každý jednotlivec má právo na prístup k takým zdravotníckym službám, aké si vyžaduje jeho zdravie. Zdravotnícke služby musia zaručovať rovnaký prístup každému, bez diskriminácie na základe finančných možností, miesta bydliska, druhu choroby alebo doby prístupu k zdravotníckej starostlivosti.“

Deklarácie týkajúce sa zabezpečenia a dostupnosti zdravotnej starostlivosti prevzali takmer všetky štáty, vrátane Slovenska, do svojej ústavy a legislatívy.

Každý má právo na ochranu zdravia. Na základe zdravotného poistenia majú občania právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon. (Ústava Slovenskej republiky, čl. 40)

Dostupnosť zdravotnej starostlivosti

Dostupnosť zdravotnej starostlivosti je podľa WHO jednou zo základných zložiek práva na zdravie, ktorými sú:

• Existencia (disponibilita). Samotná existencia fungujúceho zdravotného systému, zdravotníckych zariadení, tovarov a služieb v primeranej kvalite.
• Dostupnosť. Dostupnosť je definovaná ako zdravotné prostriedky, tovary a služby dostupné každému občanovi. Dostupnosť má štyri základné dimenzie:
  1. fyzická dostupnosť,
  2. ekonomická dostupnosť (cenová dostupnosť z pohľadu pacienta),
  3. nediskriminácia (vrátene rovnakej časovej dostupnosti – rovnakých čakacích listín pre všetkých občanov),
  4. informačná dostupnosť.
• Prijateľnosť. Zdravotnícke zariadenia, tovary a služby musia rešpektovať medicínsku etiku, musia byť primerané kultúre spoločnosti a musia byť citlivé k veku, pohlaviu a ďalším etickým a kultúrnym faktorom.
• Kvalita. Zdravotnícke zariadenia, tovary a služby musia byť medicínsky a vedecky prijateľné a musia zabezpečovať primeranú kvalitu.

Dostupnosť je najčastejšie deklarovaným, a medzi občanmi a vládami vnímaným, parametrom zabezpečenia zdravotnej starostlivosti, častejšie ako kvalita, bezpečnosť, efektivita a udržateľnosť systému, či právo na informácie alebo rovnaký prístup k zdravotnej starostlivosti.

Vo všeobecnosti sa dostupnosť chápe len ako fyzická dostupnosť – vzdialenosť ku konkrétnemu poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Zároveň sa tento pojem často používa pri negovaní snáh o zefektívňovanie, transparentné súťaženie a zvyšovanie kvality.

Dostupnosť by však mala byť vnímaná nielen ako fyzická blízkosť poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ale ako garantovaný prístup ku konkrétnemu spektru zdravotnej starostlivosti so zreteľom na kvalitu a náklady celého systému. Konkrétne spektrum zdravotnej starostlivosti závisí najmä od politických priorít, chorobnosti a ďalších faktorov, ktoré ovplyvňujú možnosť obyvateľov dosiahnuť primeranú úroveň zdravotnej starostlivosti.

Hoci sa často (intuitívne) uvádza, že zdravie a zdravotný stav obyvateľstva môže byť negatívne ovplyvnený vzdialenosťou k poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, sú len obmedzené kvantitatívne informácie, ktoré by merali dopad fyzickej dostupnosti na zdravotný stav populácie (Guagliardo, 2004).

Trojuholník dostupnosť – kvalita – náklady musí byť vyvážený. Zameranie sa len na jeden aspekt spôsobuje nerovnováhu, čo môže spôsobiť ekonomickú neudržateľnosť systému, dlhé čakacie listiny a nízku kvalitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Regulácia

Regulácia je riadený zásah, úprava, usmernenie.
(Wikipedia)

Regulácie sú pre spoločnosť nepochybne dôležité. Podnikatelia, resp. súkromný sektor a v zdravotníctve aj pacienti predstavujú tú skupinu, ktorá je najviac postihovaná rozmanitými požiadavkami a povinnosťami, ktoré z regulácií vyplývajú.

Regulácie by mali vždy predstavovať nástroj pre zabezpečovanie verejných záujmov alebo cieľov (t.j. nemali by byť schvaľované len pre ich existenciu). Opak je však pravdou a často krát sa stáva, že regulácie spôsobujú všetkým subjektom trhu úplne zbytočné výdavky, ktoré súvisia s ich plnením.

V uplynulých desaťročiach zákony v mnohých krajinách nadobudli formu komplikovaného, nekompatibilného a nezrozumiteľného systému. Veľmi dobrým príkladom je slovenská regulácia cien v oblasti zdravotníctva (23-krát novelizované opatrenie, ktorým sa ustanovuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva; nezrozumiteľná a nejasná regulácia cien v oblasti lekárskej služby prvej pomoci a pod).

Reguláciou sú poznačené všetky zložky systému zdravotníctva, od toku financií do systému až po komunikáciu medzi pacientom a lekárom.

Potreba regulácie v zdravotníctve sa odôvodňuje špecifikami tohto odvetvia, ako sú informačná asymetria, externality, morálny hazard, nerovnomerné rozdelenie nákladov na zdravotnú starostlivosť v spoločnosti, či vysoká miera povinnej solidarity. Z nich však automaticky nevyplýva potreba vysokej regulácie a štátnej produkcie v zdravotníctve. Naopak, vysoká miera regulácie so sebou prináša mnohé negatíva. Politické rozhodnutia a regulácie ovplyvňujú smerovanie výskumu, ktorý potom nereflektuje reálne potreby pacientov a neprináša najefektívnejšie liečebné postupy a lieky. Príliš rozsiahle verejné zdravotné poistenie zas neúmerne zvyšuje dopyt zo strany pacientov a zároveň umožňuje lekárom ignorovať nákladovú efektivitu poskytovanej zdravotnej starostlivosti a poskytovať nepotrebnú alebo predraženú starostlivosť. Tento faktor spolu s prevažujúcimi demografickými trendmi významne prispieva k rastu nákladov na zdravotné systémy vo svete (Karpiš, 2007).

V poslednom období vzniklo viacero iniciatív na zefektívnenie a zlepšenie regulačných mechanizmov. Podľa jednej z nich, britskej Better Regulation Task Force (2005), sú základnými princípmi dobrej regulácie:

1. Primeranosť
2. Zodpovednosť
3. Konzistentnosť
4. Transparentnosť
5. Cielenosť

Základnou úlohou regulácie v zdravotníctve má byť zabezpečenie práva na zdravie – existencie, prijateľnosti, dostupnosti a kvality zdravotnej starostlivosti – a to v súlade so základnými princípmi dobrej regulácie. Nad tým všetkým však ešte stojí jeden fakt – udržateľnosť nákladov na zdravotnú starostlivosť. Pritom je nevyhnutné, aby náklady na reguláciu prehnane neukrajovali z koláča zdrojov.

Administratívne zaťaženie, čiže náklady na reguláciu, ktoré znášajú ostatné subjekty trhu, dosahujú v EÚ podľa dostupných údajov 340 mld. EUR, v jednotlivých krajinách ide 2,5 – 6 % podiel na HDP. Ďalšie náklady sú spojené priamo s činnosťou regulátora (www.betterregulation.com).

V USA sa náklady na regulácie zdravotnej starostlivosti v roku 2004 odhadujú na 339,2 mld. USD. Táto suma zahŕňa reguláciu zdravotníckych zariadení, zdravotníckych pracovníkov, zdravotného poistenia, liekov a ďalších zložiek. Najväčšiu časť nákladov na reguláciu tvoria náklady na zdravotnú starostlivosť pre nepoistených, resp. nedostatočne poistených ľudí.

Celkové náklady na reguláciu americkej ekonomiky sa pritom odhadujú na 1 bilión USD ročne, pričom zdravotná starostlivosť je v USA najregulovanejšou zložkou celej ekonomiky (Kling, 2004).

Pokiaľ ide o dostupnosť, náklady na reguláciu dostupnosti sa odhadujú na 11,8 mld. USD, pričom prínos regulácie len na 3,8 mld. USD (Conover, 2004).

Regulácia má hlboký vplyv na zdravotnú starostlivosť a zdá sa, že tomu tak bude aj naďalej. V budúcnosti budú všetky subjekty v systéme zdravotnej starostlivosti čeliť rovnakému tlaku: zvýšiť produktivitu tak, aby sa podarilo udržať náklady na zdravotnú starostlivosť a zabrániť špirále ich rastu (Beyer, Flanagan, Heyneman, Poengsen, 2007).

Inovácia produktov a služieb, zvyšovanie efektivity a transparentná a rozumná regulácia môže pomôcť zabrániť rozširovaniu priepasti medzi zdrojmi a nákladmi na zdravotnú starostlivosť.

Život je príliš krátky na to, aby uviazol v bahne pravidiel a regulácie.
(Better Regulation Executive)

Regulácia dostupnosti a SR

Podľa programového vyhlásenia vlády, ktoré predznamenáva kroky pri regulácii dostupnosti zdravotnej starostlivosti v SR, považuje vláda SR dostupnosť za jedno zo základných práv každého občana. Vláda považuje zdravie, rovnosť v poskytovaní zdravotnej starostlivosti a dostupnosť zdravotnej starostlivosti za základné práva každého občana, pre plnohodnotný a zmysluplný život.

Programové vyhlásenie vlády zároveň deklaruje, že sociálne orientovaný štát sa nesmie zbaviť zodpovednosti za zabezpečenie prístupu k adekvátnej zdravotnej starostlivosti pre všetkých občanov.

Programové vyhlásenie vlády sa relatívne podrobne zaoberá dostupnosťou zdravotnej starostlivosti, ide však v zásade len o jednu z dimenzií dostupnosti – dostupnosť fyzickú (vláda zabezpečí zachovanie dostupnosti a kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti pre všetkých občanov). Okrem dostupnosti fyzickej rieši programové vyhlásenie vlády aj niektoré záležitosti, ktoré môžu mať vplyv na dostupnosť ekonomickú (zrušenie poplatkov, zníženie DPH na lieky a pod.), vzhľadom na realitu, tieto kroky reálne neriešenia ekonomickú dostupnosť. Informačnej dostupnosti a nediskriminácii sa vo všeobecnosti venuje najmenej pozornosti.

Fyzická dostupnosť a jej regulácia v podmienkach SR

Základným nástrojom regulácie fyzickej dostupnosti sú:

• ustanovenia zákona č. 581/2004 o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov, na základe ktorých je zdravotná poisťovňa povinná:
• uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov
• uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ak má uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti najmenej s jedným jej poistencom.
• uzatvárať zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom lekárenskej starostlivosti a s každým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý má povolenie na prevádzkovanie ambulancie záchrannej zdravotnej služby
• ustanovenia zákona č. 578/2004 o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré definujú:
• verejnú minimálnu sieť poskytovateľov (vrátene pevnej a koncovej siete poskytovateľov)
• verejnú sieť poskytovateľov
• nariadenie vlády č. 751/2004 o verejnej minimálnej sieti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti
• ďalšie opatrenia a právne normy, napríklad koncepcie jednotlivých medicínskych odborov, ktoré stanovujú (odporúčajú) počty pracovísk na určitý počet obyvateľov, prípadne stanovujú sieť špecializovaných pracovísk.

Regulácia jednotlivých foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti  

Všeobecná ambulantná starostlivosť

Na základe platnej legislatívy je každá zdravotná poisťovňa povinná uzatvoriť zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ak má uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti najmenej s jedným jej poistencom. Zároveň je nariadením vlády definovaný minimálny počet lekárskych miest na 10 tisíc obyvateľov a taktiež sú stanovené obvody (v rámci obvodu musí poskytovateľ ošetrovať pacienta – uzatvoriť s ním dohodu – aj v prípade ak tým prekročí svoje únosné pracovné zaťaženie).

Uvedená regulácia je duplicitná a v zásade nerieši eventuálny problém dostupnosti všeobecnej ambulantnej starostlivosti:

• Zdravotná poisťovňa musí uzatvárať zmluvy s každým poskytovateľom, z uvedeného dôvodu je zbytočné definovať normatív – počet lekárskych miest, ktorý musí zdravotná poisťovňa zazmluvniť. Teoreticky môže dôjsť k absurdnej situácii, ak sa upraví ustanovenie, na základe ktorého sa minimálna sieť prepočítava k pomeru počtu poistencov príslušnej zdravotnej poisťovne, že poisťovňa by musela uzatvárať zmluvy s poskytovateľmi, aj keď sa tí nestarajú ani o jediného jej poistenca (v situácii, keď zdravotná poisťovňa nemá žiadnych poistencov v danom regióne).
• Neexistuje regulácia na strane zabezpečenia existencie všeobecnej ambulantnej starostlivosti – t.j. neexistujú mechanizmy ako zabezpečiť aby vôbec existovalo 6,23 lekára na 10 tisíc obyvateľov.
• Pri všeobecnej ambulantnej starostlivosti má zohrávať dostupnosť dôležitú úlohu, definovanie minimálnej siete na samosprávne kraje je v tomto prípade v rozpore s princípom blízkosti (dostupnosti) všeobecného lekára.
• Zavedenie obvodov sa tiež reálne netýka riešenia problému s dostupnosťou – kedže zároveň existuje ustanovenie, na základe ktorého samosprávny kraj určuje poskytovateľa v prípade, ak poskytovateľ odmietol uzatvoriť s osobou dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. V roku 2007 samosprávne kraje nevedeli povedať, koľko takýchto prípadov museli riešiť, išlo však pravdepodobne len o minimálne počty.
• Pri definovaní minimálnej siete sú aj ďalšie nezrozumiteľnosti a nejasnosti – napríklad prepočet na počet poistencov vo veku od 15 až 25 rokov (je nezistiteľné, o aký počet poistencov vlastne ide, počet poistencov do 15 rokov? Alebo do 25 rokov?).

V prípade všeobecnej ambulantnej starostlivosti sa z pohľadu zabezpečenia dostupnosti javí ako zbytočné definovanie minimálneho počtu lekárskych miest, taktiež z pohľadu dostupnosti nie je potrebná ani úprava, ktorá definuje zdravotné obvody.

Špecializovaná ambulantná starostlivosť

Na základe platnej legislatívy je zdravotná poisťovňa povinná uzatvárať zmluvy najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete, na základe čoho majú mať poistenci zabezpečenú dostupnú starostlivosť. Problematické sa pri tejto úprave javí najmä:

• Definovanie minimálnej siete na samosprávne kraje. Jednotlivé špecializačné odbory majú svoje špecifiká, a tým pádom vyplýva iná potrebná fyzická dostupnosť pre rôzne špecializačné odbory. Z uvedeného dôvodu by bolo vhodnejšie stanovenie minimálnej siete pre určité špecializačné odbory na menšie prirodzené celky, okresy alebo skupiny okresov, pre ďalšie špecializačné odbory na kraje, resp. celé územie SR. V súčasnosti teoreticky môže zazmluvniť zdravotná poisťovňa napríklad 10 chirurgov v okrese Poprad a Kežmarok, plní minimálnu sieť, no dostupnosť pre okresy Snina, Medzilaborce, Stropkov, Svidník a Humenné, kde by nemala žiadneho, je otázna.
• Otázka lekárskych miest – ako lekárske miesto (ktoré je základnou „jednotkou“ tvorby siete), sa rozumie výkon činnosti lekára s príslušnou odbornou spôsobilosťou v rozsahu 40 hodín fondu pracovného času, v prípade rizikových činností v rozsahu 38 hodín fondu pracovného času. Táto definícia nie je jednoznačná, nie je jasné, koľko z uvedeného času má byť čas určený na ordináciu, koľko čas určený na administratívu, resp. návštevy. Samotné samosprávne kraje, ktoré vydávajú povolenie a schvaľujú ordinačné hodiny nemajú presný prehľad o počte lekárskych miest. Navyše, podľa § 5 ods. 1 zákona č. 581/2004 Z.z. v znení neskorších predpisov má byť verejná sieť určením najmenšieho možného počtu verejne dostupných poskytovateľov. Nariadenie vlády, ktoré nedefinuje počty poskytovateľov, ale lekárske miesta (resp. lôžka), ide v tomto prípade nad rámec zákona.
• Problematické je aj ustanovenie, na základe ktorého sa ambulancia na poskytovanie špecializovanej zdravotnej starostlivosti zaraďuje do minimálnej siete ambulancií v príslušnom špecializačnom odbore v rozsahu najviac 1,00 lekárskeho miesta v príslušnom odbore. Rovnaký postup sa vzťahuje aj na situáciu, keď ambulancia môže podľa povolenia poskytovať zdravotnú starostlivosť v dvoch alebo vo viacerých špecializačných odboroch. Ambulancia sa do siete zaraďuje najviac v rozsahu 1,00 lekárskeho miesta súhrnne pre všetky odbory.
• Problém je v tom, že takéto zaradenie ambulancie reálne nezohľadňuje rozsah ňou poskytovanej starostlivosti. Úväzok 1 (1 lekárske miesto) má potom aj ambulancia, ktoré ordinuje od 7:00 do 19:00, aj tá, ktorá ordinuje od 7:00 do 12:00. Taktiež je problém definovať, čo je ambulancia, keďže pri definícii sa vychádza z povolení a jednotlivé samosprávne kraje nevydávajú povolenia rovnako – napríklad v tej istej situácii jeden kraj vydá povolenie na „ambulanciu vnútorného lekárstva a kardiológie“, iný na „ambulanciu vnútorného lekárstva a ambulanciu kardiológie“, pričom prvé povolenie sa môže chápať ako povolenie na jednu ambulanciu a druhé ako povolenie na dve ambulancie.
• Problematická je aj vykonateľnosť ustanovenia, na základe ktorého, ak je verejná sieť na príslušnom území menšia ako minimálna sieť, „príslušný samosprávny kraj a ministerstvo zdravotníctva oznámia do 90 dní od zistenia tejto skutočnosti zdravotnej poisťovni poskytovateľov na príslušnom území najmenej v rozsahu potrebnom na doplnenie minimálnej siete.“
• Problém je už v samotnom zmapovaní počtu poskytovateľov a lekárskych miest.

Pre reálne zabezpečenie fyzickej dostupnosti zdravotnej starostlivosti je potrebné stanoviť normatívy na reálnu potrebu (buď zmenou stanovenia normatívov na viac druhov základných územných jednotiek, nielen kraje, prípadne definovať časovú, resp. fyzickú dostupnosť, aj keď to by bolo relatívne zložité pri definovaní aj vykonávaní), jednoznačne definovať disponibilného poskytovateľa a reálne evidovať a mať zmapovaných disponibilných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Ústavná zdravotná starostlivosť

V prípade ústavnej zdravotnej starostlivosti je dostupnosť regulovaná:

1. definovaním počtu lôžok poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti v príslušných špecializačných odboroch na územie SR a na jednotlivé samosprávne kraje,
2. definovaním pevnej siete poskytovateľov v rámci minimálnej siete, ktorí poskytujú ústavnú zdravotnú starostlivosť na príslušnom území v takom počte a zložení, aby sa zabezpečila neodkladná zdravotná starostlivosť,
3. definovaním koncovej siete poskytovateľov v rámci minimálnej siete, ktorí poskytujú ústavnú zdravotnú starostlivosť na určených špecializovaných pracoviskách na príslušnom území.

Aj v tomto prípade sa javí takáto úprava duplicitná a nejasná:

• Zákon síce definuje pevnú sieť poskytovateľov a koncovú sieť špecializovaných pracovísk poskytovateľov, nariadenie vlády o minimálnej sieti však určuje len zoznam poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti, ktorí poskytujú zdravotnú starostlivosť v rámci minimálnej siete ústavnej zdravotnej starostlivosti a zoznam špecializovaných ústavných pracovísk týchto poskytovateľov, pričom nie je jasné či ide o pevnú, resp. koncovú sieť.
• Počet lôžok – nie je jasné a nikde definované, čo je jedno lôžko. Jedna posteľ? Posteľ a príslušné vybavenie? Podobne ako pri ambulantnej starostlivosti, zákon definuje minimálnu sieť ako počet poskytovateľov, nie ako počet lôžok.
• Zbytočná duplicita. Ten istý druh lôžkovej starostlivosti je regulovaný zároveň niekoľkokrát – normatívom počtu lôžok na počet obyvateľov, definovaním v pevnej sieti, či definovaním v koncovej sieti.
• Neexistencia niektorých pracovísk (lôžkových oddelení), ktoré sú priamo definované v nariadení v pevnej, resp. koncovej sieti (napríklad paliatívne oddelenie v Národnom onkologickom ústave, prípadne oddelenie nukleárnej medicíny v Inštitúte molekulárnej a nukleárnej medicíny Košice, ktorý vôbec neposkytuje ústavnú starostlivosť). V pripravovanej novele nariadenia o minimálnej sieti sa síce navrhuje povinnosť zriadiť takéto pracoviská, nariadenie však nemôže ísť nad rámec zákona a zakladať povinnosť zriadiť takéto pracoviská.
• Problematika špecializačných odborov (týka sa aj ambulantnej starostlivosti) – nariadenie vlády o minimálnej sieti nie je kompatibilné s nariadením vlády o spôsobe ďalšieho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov, sústave špecializačných odborov a sústave certifikovaných pracovných činností. Nie je jasné, či sa napríklad ambulancia v špecializačnom odbore gynekologická urológia zahŕňa pod gynekológiu, urológiu resp. nikde. Uvedený problém je aj pri pediatrických špecializáciách a mnohých ďalších špecializačných odboroch. Riešením je buď zaradenie jednotlivých špecializačných odborov do skupín, prípadne definovanie minimálnej siete len pre vybrané, prioritné špecializačné odbory.
• Problematické, najmä z dôvodu transparentnosti a efektívnosti, je vymenovanie konkrétnych poskytovateľov v pevnej a koncovej sieti.
• Diskutabilné je tiež stanovenie pevnej siete, ktorá vrámci minimálnej siete určuje (vymenováva) poskytovateľov na zabezpečenie neodkladnej starostlivosti, vo vzťahu k povinnosti zdravotných poisťovní uzatvárať zmluvu najmenej v rozsahu minimálnej siete. Neodkladnú starostlivosť má poistenec zabezpečenú bez ohľadu na zmluvu so zdravotnou poisťovňou.

Podobne ako pri všeobecnej a špecializovanej ambulantnej starostlivosti, aj pri ústavnej starostlivosti je regulácia zbytočne komplikovaná, duplicitná a nejasná. Pre zabezpečenie minimálnej dostupnosti by mohol byť alternatívou systém, ktorý by definoval minimálnu sieť poskytovateľov ústavnej starostlivosti na základe stanovenia prioritizácie a významu jednotlivým špecializačným odborom podľa ich nevyhnutnosti zabezpečovať poskytovanie ústavnej starostlivosti. Bez definovania minimálneho počtu lôžok (prípadne s určením počtu lôžok vo vybraných špecializačných odboroch) a bez definovania konkrétnych zariadení do pevnej, resp. koncovej siete.

Uvedený systém by stanovoval skupiny špecializačných odborov (oddelení v ústavnej starostlivosti) a ním prislúchajúcu veľkosť regiónu, v rámci ktorého by mala zdravotná poisťovňa povinnosť mať uzatvorenú zmluvu s aspoň jedným poskytovateľom (v niektorých prípadoch by bola regiónom skupina okresov, v niektorých prípadoch kraj alebo skupina krajov a v niektorých celé územie SR).

Ďalšie formy poskytovania zdravotnej starostlivosti

V prípade ďalších foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti je verejná minimálna sieť definovaná a regulovaná:

• obdobne ako pri vyššie uvedených formách, ako počet lekárskych miest na 10 tisíc obyvateľov (agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti),
• vágne a nepresne: ako počet miest v týchto zariadeniach, ktoré majú uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti so zdravotnými poisťovňami ku dňu účinnosti nariadenia (zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti, stacionáre),
• vôbec, prípadne nejasne (zariadenia spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek).

Analýza pevnej siete poskytovateľov ústavnej starostlivosti vo vzťahu k dostupnosti zdravotnej starostlivosti

Pevná sieť by mala určovať taký počet poskytovateľov ústavnej zdravotnej starostlivosti v rámci minimálnej siete, ktorí poskytujú ústavnú zdravotnú starostlivosť na príslušnom území v takom počte a zložení, aby sa zabezpečila neodkladná zdravotná starostlivosť. Pevná sieť definuje konkrétnych poskytovateľov na zabezpečenie neodkladnej starostlivosti v jednotlivých krajoch.

Základným predpokladom takejto regulácie je:

1. rovnomerné rozloženie poskytovateľov, čiže jednotliví poskytovatelia by mali obsluhovať približne rovnako veľké územie, prípadne s prihliadnutím na počet obyvateľov na danom území,
2. počet poskytovateľov v pevnej sieti stačí v minimalistickom variante na zabezpečenie dostupnej neodkladnej starostlivosti.

Keďže v súčasne platnom znení nariadenia nie sú poskytovatelia rozdelení na pevnú a koncovú sieť, na tento účel zabezpečenia neodkladnej starostlivosti analýza počíta s poskytovateľmi, ktorí zabezpečujú ústavnú zdravotnú starostlivosť minimálne v týchto špecializačných odboroch:

• urgentný príjem
• vnútorné lekárstvo
• neurológia
• gynekológia a pôrodníctvo
• neonatológia
• chirurgia
• anesteziológia a intenzívna medicína

Prehľad počtu poskytovateľov podľa jednotlivých krajov je uvedený v Tabuľke 1.

#TABULKA

Na základe prepočtu počtu poskytovateľov na veľkosť územia (alternatíva 1) a na veľkosť územia kombinovanú s počtom obyvateľom (alternatíva 2), kde váha veľkosti územia je 70 % a počtu obyvateľov 30 %, vychádzajú pre jednotlivé kraje indexy uvedené v Tabuľke 2 (čím vyšší index, tým väčší región jedno zariadenie obhospodaruje).

#TABULKA

Štandardná odchýlka vyjadruje variabilitu súboru (hodnoty v prípade alternatívy 1 a alternatívy 2) v pôvodných merných jednotkách. Variačný koeficient vyjadruje variabilitu v %. Čím je variačný koeficient vyšší, tým je súbor heterogénnejší a variabilnejší. V tomto prípade, čím je variačný koeficient vyšší, tým je nižšia miera rovnomernosti – t.j. pevná sieť poskytovateľov nie je stanovená rovnomerne. Porovnanie štandardnej odchýlky a variačného koeficientu je uvedené v Tabuľke 3.

#TABULKA

Okrem predpokladu rovnomerného rozloženia poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, pevná sieť neplní ani ďalší predpoklad, a to dostatočný počet poskytovateľov na minimálne zabezpečenie dostupnosti ústavnej starostlivosti. Príkladom môže byť Banskobystrický kraj, kde by dostupnú neodkladnú starostlivosť mala zabezpečovať nemocnica v Banskej Bystrici, čo je však vzhľadom na veľkosť územia (9 455 km2), excentrickú poloha a vzdialenosť Banskej Bystrice od ostatných obcí v kraji (až 150 km) nereálne.

Aj na základe tejto jednoduchej analýzy, ktorej chýbajú niektoré znaky komplexnosti a zohľadnenie niektorých faktorov ako je migrácia, členitosť územia a pod., je jednoznačné, že určenie poskytovateľov v rámci pevnej siete neplní účel, ktorý by malo, a to zabezpečenie dostupnosť neodkladnej ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Záver

Dostupnosť patrí medzi základné dimenzie práva na zdravie, a preto sa regulátori v jednotlivých krajinách snažia regulovať dostupnosť a tiež samotnú existenciu služieb poskytovania zdravotnej starostlivosti tak, aby zabezpečili aspoň minimálnu dostupnosť zdravotnej starostlivosti, či už ide o dostupnosť fyzickú, ekonomickú, informačnú alebo nediskrimináciu. Je predpoklad, že regulácia bude naďalej rásť. Preto je nutné, aby táto nebola komplikovaná, nejasná, nekompatibilná a len „reguláciou samou pre seba“, ale aby regulovala poskytovanie zdravotnej starostlivosti v potrebnej miere, a to v súlade s princípmi transparentnosti, konzistentnosti či cielenosti.

Regulácia fyzickej dostupnosti v Slovenskej republike je pomerne rozsiahla a dotýka sa takmer všetkých foriem poskytovania zdravotnej starostlivosti. Často však ide o zbytočnú, nekonzistentnú a netransparentnú reguláciu. Vzhľadom na závery plynúce zo zmapovania regulácie jednotlivých foriem zdravotnej starostlivosti možno konštatovať, že súčasná regulácia dostupnosti nie vždy plní svoj účel a benefity, ktoré z nej plynú sú často otázne.

Je možné predpokladať, že úlohu niektorých regulačných mechanizmov, ako napríklad nariadenia o verejnej minimálnej sieti, by plnil samotný trh. Dostupnosť, ktorú ma nariadenie ambíciu garantovať, by zabezpečilo minimálne v takej istej miere aj pôsobenie trhových mechanizmov a konkurenčných síl v zdravotníctve.

Zoznam použitej literatúry

• Beyer D., Flanagan A., Heinemann A., Poengsen A.: Health Care Regulation Across Europe, The Boston Conssulting Group, 9/2007
• Joint Fact Sheet WHO/OHCHR: The Right to Health, August 2007
• Conover Ch.J.: Health Care Regulation, Policy Analysis, October 2004
• Black M., Ebener S., Aguilar P.N., Vidaure M & El Morjani Z: Using GIS to Measure Physical Accessibility to Health Care, WHO, 2004
• Kling A.: Cost of Helth Care Regulation, EconLog, Issues and insights into economics, October 2004
• www.who.int
• www.betterregulation.com
• www.betterregulation.gov.uk
• www.iness.sk
• www.vlada.gov.sk
• www.econlog.econlib.org

Tabuľka 1: Prehľad počtu poskytovateľov podľa jednotlivých krajov

Tabuľka 2: Index obhospodarovania regiónu podľa jednotlivých krajov

Pozn.: pri alternatíve 1 je indexom rozloha územia na jedno zariadenie, pri alternatíve 2 je indexom „bezrozmerný“ koeficient zohľadňujúci váhou 70 % rozlohu územia a váhou 30 % počet obyvateľov v danom území

Tabuľka 3: Porovnanie štandardnej odchýlky a relatívnej miery variability (variačného koeficientu)

Alternatíva 1 – hodnota variačného koeficientu 53 % znamená extrémne vysokú nerovnomernosť pri porovnaní rozlohy územia, ktoré obsluhuje jeden poskytovateľ zdravotnej starostlivosti určený v pevnej sieti

Alternatíva 2 – aj keď je hodnota nižšia ako v prvom prípade, aj pri zohľadnení veľkosti územia a počtu obyvateľov je stanovenie poskytovateľov v pevnej sieti vzhľadom na vysoký variačný koeficient 44 % výrazne nerovnomerné.