Zmena prerozdelenia: náklady prevyšujú prínos

Vláda schválila návrh novely zákona o zdravotných poisťovniach a o zdravotnom poistení. Pôvodný návrh doznal v pripomienkovom konaní viacerých pozitívnych zmien. Zásadné pripomienky ministerstva financií (viď IntoBalance 08/2008) boli väčšinou akceptované a znenie novely je dnes v parlamente vo výrazne kvalitnejšej podobe. Najviac medializovaná je navrhovaná kompetencia vlády schvaľovať rozpočty súkromných zdravotných poisťovní. Toto ustanovenie je ale bezzubé bez stanovenia sankcií za nedodržanie schváleného rozpočtu a bez úpravy režimu fungovania poisťovne v prípade neschválenia rozpočtu.

Väčší problém vidím v spôsobe zapracovania pripomienky o zlepšení prerozdeľovania. Ministerstvo financií v lete uviedlo: „Negatívne dôsledky rozdielnej nákladovej štruktúry poistného kmeňa jednotlivých poisťovní nie je možné odstrániť výhradne zvýšením miery prerozdelenia, ale je potrebné do prerozdeľovacieho mechanizmu pridať ďalšie kritériá, ktoré budú dôkladnejšie korigovať rozdiely medzi očakávanými nákladmi na rôzne typy poistencov, napríklad na základe ich zdravotného stavu.“

Ministerstvo zdravotníctva pripomienku zapracovalo a vládny návrh pridáva k prerozdeleniu okrem veku a pohlavia tretí faktor: či je platiteľom poistného za poistenca štát. Hoci táto zmena má ambíciu viesť k spravodlivejšiemu prerozdeleniu zdrojov, riziká, náklady a metodické problémy s ňou spojené prevyšujú jej zamýšľaný prínos.

Ekonomická aktivita môže slúžiť ako jeden z prediktorov výšky nákladov. Definícia poistenca štátu však nie je totožná s ekonomickou aktivitou. Podľa zákona je „poistenec štátu“ vymedzený nehomogénnym zoznamom rôznych sociálnych situácií, s rôznymi motiváciami k čerpaniu zdravotnej starostlivosti.

Zmena prerozdelenia sa bude efektívne týkať vekových skupín poistencov od 18 do 65 rokov, v ostatných sú prakticky výlučne len poistenci štátu. Pestrú skupinu poistencov štátu v týchto vekových skupinách okrem nezamestnaných, dôchodcov, občanov v hmotnej núdzi, invalidov či žien na materskej dopĺňajú osoby poberajúce nemocenské, teda dočasne práceneschopní ekonomicky aktívni občania.

Dočasná práceneschopnosť z definície na seba viaže prakticky všetky náklady na zdravotnú starostlivosť u nemocensky poisteného občana. Ak zamestnaný človek ochorie a čerpá náklady na zdravotnú starostlivosť, je totiž spravidla dočasnej práceneschopný. Index rizika poistencov štátu preto výrazne stúpne v porovnaní s indexom rizika ne-poistencov štátu. Nebude to však zásluhou vyššieho rizika nákladov u ekonomicky neaktívnej populácie, ale uvedeným skreslením ex definitio.

Nie každý ekonomicky aktívny jedinec je pritom nemocensky poistený, a tiež nie každý nemocensky poistený využíva na liečbu dočasnú práceneschopnosť (dovolenka býva finančne výhodnejším riešením).

Tam, kde by tento faktor mohol ukázať rozdiely v predikcii nákladov (napr. pracujúci vs. nepracujúci dôchodca) ho nebude možné vždy využiť (dôchodcovia s vedľajším príjmom sú poistencami štátu, až kým ich zdaniteľný príjem nepresiahne zákonný limit). Podobne, táto definícia hádže do jedného vreca napr. vysokoškolských študentov a mladých nezmestnaných.

Spôsob výpočtu indexu rizika poistencov štátu vyvolá v praxi metodické problémy. Náklady na každého poistenca sa budú musieť priraďovať ku kalendárnym dňom, aby sa dali odlíšiť náklady za poskytnutú starostlivosť počas práceneschopnosti, ktoré vstupujú do indexu rizika poistencov štátu. Ale podľa akého kľúča? Napr. budú sa náklady na lieky predpísané a vybrané počas trvania PN, ale užívané aj po skončení PN, zarátavať do indexu rizika poistencov štátu v plnej výške, alebo len ich alikvótna časť?

Skutočnosť, že do definície poistenca štátu patria i dočasne práceneschopné osoby, zvýši motiváciu k selekcii rizika.

Zvýhodnené budú napr. poisťovne s vyšším podielom nezamestnaných, pretože získajú na každého nezamestnaného viac zdrojov, než sú jeho predpokladané priemerné náklady (index rizika je ťahaný nahor práceneschopnými poistencami štátu, nie nezamestnanenými poistencami štátu). Znevýhodnené budú poisťovne s chronicky chorými poistencami, ktorí sú ekonomicky aktívni, nečerpajú vo zvýšenej miere PN, ale zato užívajú lieky proti chronickým ochoreniam. Paradoxne, práve tomuto by mal dobrý systém prerozdelenia zabraňovať.

Vytvorí sa tiež motivácia k predlžovaniu práceneschopnosti pri nezmenenej preskripcii. Náklady rozhodnutia o tom, či a ako dlho je niekto práceneschopný totiž znášajú v prvom rade platitelia nemocenských dávok (Sociálna poisťovňa a zamestnávatelia).

Práceneschopnosť znamená pre zdravotnú poisťovňu znížený odvod za poistenca (platba štátu za poistenca štátu je nižšia než najnižší odvod zamestnanca). Lenže, pri vysokej miere prerozdelenia (podľa návrhu novely bude prerozdelenie vo výške 95 % povinného poistného) je výška vybratého poistného z pohľadu poisťovne nepodstatná. Podstatný je jej príjem z prerozdelenia.

Ak sa na dočasne práceneschopných poistencov štátu bude vzťahovať index rizika vypočítaný z takmer všetkých zdravotných nákladov v danej vekovo-pohlavnej kohorte (teda mimoriadne vysoký, v rádoch desiatok), pre zdravotnú poisťovňu bude znamenať každý dodatočný deň práceneschopnosti ekonomický prínos. Zdravotné poisťovne budú motivované akýmkoľvek nepriamym nástrojom predlžovať práceneschopnosť poistencov, aby tým dodatočne zvýšili index rizika svojho kmeňa a získali viac zdrojov z prerozdelenia. Hoci to bude znamenať nižší celkový výber poistného, pri vysokom indexe rizika tejto skupiny poistencov to bude znamenať vyšší príjem z prerozdelenia pre poisťovňu („free-rider“ problém).

Aj tento príklad poukazuje na potrebu zmeny filozofie poistného zákona. Opierať o jeho zle skonštruované inštitúty ďalšiu reguláciu je nebezpečné. Vládnemu návrhu, žiaľ, chýba dopadová analýza navrhovanej zmeny. Ide o citlivý zásah do regulácie systému, ktorý by mal byť podrobený podrobnejšej odbornej diskusii. Prínosy nie sú vyčíslené a dôsledky môžu byť nepriaznivé pre celú ekonomiku.

Snaha o zlepšenie prerozdelenia je chvályhodná, je však dôležité túto zmenu urobiť profesionálne, s minimalizáciou rizík a negatívnych externalít. HPI navrhuje, aby sa z návrhu zákona, ktorý je dnes v druhom čítaní v parlamente, nateraz vypustilo zavedenie nového parametra prerozdelenia. Odporúčame ho nahradiť niektorým z prediktorov zdravotného stavu (napr. DCG alebo PCG), a určite návrh ešte pred jeho zavedením podrobiť modelovaniu dopadov.