Kompenzácia rizikovej štruktúry

Na oceňovanie rizika sa používajú rôzne nástroje, ktoré sú v konečnom dôsledku všetky založené na kombinácií demografických charakteristík a charakteristík zdravotného stavu.

Prerozdeľovanie poistného a indexy rizika nákladov predstavujú nástroje zabezpečovania solidarity a univerzality systému zdravotného poistenia. Ich úlohou je zabezpečiť, aby nedochádzalo k selekcii rizika (a poistencov) zdravotnými poisťovňami, a aby každá poisťovňa mala k dispozícii rovnaký objem zdrojov na poistenca s vybranými charakteristikami.

Cieľom kompenzácie rizika je vyrovnávať šance medzi poisťovňami a zabezpečiť pre každú poisťovňu rovnaký objem zdrojov na poistenca s rovnakým indexom rizika nákladovosti. V praxi prerozdeľovanie funguje tak, že zdroje sú presúvané do poisťovní podľa rizikovosti ich kmeňa. Na Slovensku sa pri prerozdeľovaní zohľadňovali až do roku 2009 dva faktory, vek a pohlavie. Od roku 2010 je parametrom prerozdelenia aj skutočnosť, či za poistenca platí poistné štát.

Modernými trendami v kompenzácii rizikovej štruktúry poistencov je zlepšenie predikčnej sily indikátorov. Medzi parametre prerozdelenia sa tak dopĺňajú prediktory nákladovosti, ktoré zohľadňujú zdravotný stav napr. podľa diagnózy (viď Diagnosic Cost Group, DCG) alebo podľa vzorca predpísaných liekov (viď Pharmacy-based Cost Group, PCG).

Mechanizmus kompenzácie ex-post

• viď tiež Finančne náročná liečba

Vyššiepopísaný spôsob kompenzácie je založený na princípe ex-ante, vyrovnáva nerovnováhu v rizikovej štruktúre poistného kmeňa vopred. Na konci roku môžu mať zdravotné poisťovne vyššie, alebo nižšie náklady na zdravotnú starostlivosť vzhľadom na ich ex-ante kompenzáciu. Takéto rozdiely čiastočne vyrovnáva spätná, ex-post kompenzácia do ktorej patria nasledovné mechanizmy:

1. Retrospektívne vyrovnanie – Zdravotné poisťovne odvádzajú percento rozdielu medzi jednotlivými kompenzačnými príspevkami a výdavkami do spoločného fondu. Všetky poisťovne potom retrospektívne zdieľajú financie obsiahnuté v tomto fonde.
2. Vyrovnanie vysokého rizika – Zdravotné poisťovne odvádzajú percento všetkých nákladov presahujúcich určitú výšku do jednotného poolu, ktoré následne poisťovne spoločne zdieľajú
3. Retrospektívna kompenzácia – Každá zdravotná poisťovňa platí vláde určité percento svojho zisku, alebo straty. Je to forma zdieľania rizika, ktorá ústi k dodatočným stratám, alebo prebytkom pre vládu.

Témou selekcie rizika a kompenzácie rizikovej štruktúry sa zaoberá publikácia Health Policy Institute Dobrý poistenec je nad zlato. Vieme ho vyvážiť?, ktorá bola predstavená na rovnomennej medzinárodnej konferencii HPI (zhrnutie prezentácií: 1. časť, 2. časť).

Dobrý poistenec je nad zlato. Vieme ho vyvážiť? 100 strán, vydal HPI, 2008 PDF € 15, print € 20